国家基本公共卫生服务项目-慢性病服务规范

1、国家根本公共卫生效劳工程-慢性病患者健康管理效劳标准衡阳市疾病预防控制中心 伍又平2022年7月31日第一页，共二十七页。目 录一、慢性病的定义二、国家根本公共卫生效劳工程简介三、慢性病患者健康管理效劳标准解读四、常见问题五、工作建议第二页，共二十七页。一、慢性病的定义?慢性非传染性疾病预防医学诊疗标准?对慢性病的广义定义是：长期的、不能自愈的、也几乎不能被治愈的疾病。以下将“慢性非传染性疾病简称为“慢性病 慢性病的定义：目前，没有统一的说法。归纳起来讲，慢性病是指以生活方式、环境危险因素为主引起的心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病和糖尿病等为代表的一组疾病。第三页，共二十七页。疾控部门

2、关注的慢性病：是指在慢性病广义定义的根底上，可以预防控制的、并造成显著的发病、死亡和费用负担的疾病。?国家根本公共卫生效劳工程2022版?里包含的慢性病有高血压、糖尿病。第四页，共二十七页。二、国家根本公共卫生效劳工程简介第五页，共二十七页。国家根本公共卫生效劳工程一-概念 由政府根据特定时期危害国家和公民的主要健康问题的优先次序以及当时国家可供给能力筹资和效劳能力综合选择确定，并组织提供的非营利的卫生效劳工程。6第六页，共二十七页。国家根本公共卫生效劳工程二 -确定依据1、我国居民的主要健康问题公共卫生问题1新老传染病问题仍然严峻2慢性病已成为中国重要的公共卫生问题3妇女儿童的疾病发病率仍较

3、高4人口老龄化进程加快5公共卫生公平性问题成为社会稳定的重要影响因素2、财政能力25元/人2022年3、效劳能力4、干预效果第七页，共二十七页。国家根本公共卫生效劳工程三 -提供体系 国家根本公共卫生效劳工程主要通过乡镇卫生院、村卫生室和城市社区卫生效劳中心、站等城乡基层医疗卫生机构免费为全体居民提供，其他基层医疗卫生机构作为补充。第八页，共二十七页。关于做好2022年国家根本公共卫生效劳工程工作的通知 卫计生发202226号提高慢性病管理率和控制率。通过日常门诊、健康体检、建立健康档案等途径，加大高血压、糖尿病患者筛查和发现力度，准确掌握患病情况，提高知晓率。要及时将发现的患者纳入健康管理，

4、并标准提供效劳，2022年，以县区、市为单位，高血压和糖尿病患者健康管理率要分别到达35%和20%以上，全国管理人数分别到达7000万人和2000万人以上。要将慢性病随访工作与基层医疗卫生机构门诊效劳相结合，根据患者病情，加强生活方式和用药指导，提高患者依从性和血压、血糖控制率。第九页，共二十七页。健全绩效考核机制，完善考核方案，细化考核内容，合理设定考核指标，开展根本公共卫生效劳工程考核，并将考核结果与人员管理和资金分配挂钩。鼓励探索实行第三方考核。要加强效劳工作量数据上报和管理，建立数据月报或季报制度，并以适当形式公布。要坚决制止虚报浮夸行为，一经发现，要通过通报批评、取消效劳资格、扣减经

5、费补助等方式予以严肃处理。第十页，共二十七页。国家基本公共卫生服务项目一览表(2013年）序 号类 别一建立居民健康档案#二健康教育三预防接种*四儿童健康管理五孕产妇健康管理六老年人健康管理#七慢性病患者健康管理（高血压）#慢性病患者健康管理（2型糖尿病）#八重性精神疾病患者管理*九传染病和突发公共卫生事件报告和处理*十中医药健康管理&十一卫生监督协管*注：2013年起，人均基本公共卫生服务经费由25元增加到30元。#表示新增经费用于提高服务覆盖面的项目；*表示新增经费用于提高服务保障水平的项目；&表示新增加的服务类别。第十一页，共二十七页。国家基本公共卫生服务项目一览表(2013年）序 号类

6、 别服务对象项目及内容七慢性病患者健康管理（高血压）#辖区内35岁及以上原发性高血压患者1.筛查2.随访评估和分类干预3.健康体检慢性病患者健康管理（2型糖尿病）#辖区内35岁及以上2型糖尿病患者1.筛查2.随访评估和分类干预3.健康体检注：2013年起，人均基本公共卫生服务经费由25元增加到30元。#表示新增经费用于提高服务覆盖面的项目；*表示新增经费用于提高服务保障水平的项目；&表示新增加的服务类别。第十二页，共二十七页。三、慢性病患者健康管理效劳标准解读第十三页，共二十七页。国家根本公共卫生效劳标准结构一、效劳对象二、效劳内容三、效劳流程方便基层医疗卫生机构进行操作四、效劳要求保证效劳得

7、到开展的辅助条件及要求五、考核指标直接和考核挂钩，除健康档案外国家层面不设任务指标六、附件与相关效劳记录做为健康档案内容，防止重复填写第十四页，共二十七页。患者健康管理技术体系-高血压患者健康管理效劳标准1一、效劳对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者二、效劳内容筛查辖区内35岁及以上常住居民初诊每年至少1次测量血压。发现异常，复查或转诊。建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。原发性高血压患者健康管理每年至少次面对面随访，可与患者就诊结合。每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。空腹血糖、常规体格检查和口腔、视力、听力和运动功能等粗测第十五页，共二十七页。患者

8、健康管理技术体系-高血压患者健康管理效劳标准2三、效劳流程-高血压筛查流程图09年标准为3天后复查第十六页，共二十七页。患者健康管理技术体系-高血压患者健康管理效劳标准3三、效劳流程高血压患者随访流程图第十七页，共二十七页。患者健康管理技术体系-高血压患者健康管理效劳标准4四、效劳要求一高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊效劳相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中心站医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。二随访包括预约患者到门诊就诊、联系电话 追踪和家庭访视等方式。三乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中心站可通过本地区社区卫生诊断和门诊效劳等途

9、径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行标准培训后，可参考?中国高血压防治指南?对高血压患者进行健康管理。四发挥中医药在改善临床病症、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理效劳。五加强宣传，告知效劳内容，使更多的患者和居民愿意接受效劳。六每次提供效劳后及时将相关信息记入患者的健康档案。第十八页，共二十七页。患者健康管理技术体系-高血压患者健康管理效劳标准5五、考核指标一高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数100。二高血压患者标准管理率=按照标准要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100。 三管理

10、人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100。六、附件 高血压患者健康管理档案1. 居民健康档案封面2. 个人根本信息表3. 健康体检表4. 高血压患者随访效劳记录表第十九页，共二十七页。患者健康管理技术体系-2型糖尿病患者健康管理效劳标准1 一、效劳对象：辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。二、效劳内容筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育型糖尿病患者健康管理每年应至少进行1次健康检查，与随访相结合。血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。每年提供4次免费空腹血糖检测。每年至少次面对面随访，可与患者就诊结合。第二十页，共二十

11、七页。患者健康管理技术体系-2型糖尿病患者健康管理效劳标准2三、效劳流程-2型糖尿病患者随访流程图第二十一页，共二十七页。患者健康管理技术体系-2型糖尿病患者健康管理效劳标准3四、效劳要求一2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊效劳相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中心站应主动与患者联系，保证管理的连续性。二随访包括预约患者到门诊就诊、联系电话 追踪和家庭访视等方式。三乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中心站要通过本地区社区卫生诊断和门诊效劳等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。有条件的地区，对人员进行标准培训后，

12、可参考?中国糖尿病防治指南?对患者进行健康管理。四发挥中医药在改善临床病症、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理效劳。五加强宣传，告知效劳内容，使更多的患者愿意接受效劳。第二十二页，共二十七页。患者健康管理技术体系-2型糖尿病患者健康管理效劳标准4五、考核指标一糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数100。 二糖尿病患者标准健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100。三管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数100。六、附件糖尿病患者健康管理档案1

13、. 居民健康档案封面2. 个人根本信息表3. 健康体检表4. 2型糖尿病患者随访效劳记录表第二十三页，共二十七页。四、常见问题公共卫生效劳人员太少，不能满足巨大的效劳需求；人员结构不合理，专业人员比例较少；公共卫生效劳人员待遇低于临床医生待遇，不能调动积极性。业务培训不到位：局部公共卫生效劳人员对相关工作标准不熟悉。档案质量不高：存在缺项、漏项、联系电话 核实真实性不高；大约30%-50%无联系联系电话 ，给管理和随访增加难度；信息录入不及时。慢病发现数较少：主要原因是慢病发现途径单一。患者发现主要来源于居民健康档案摸底，来源体检和门诊等途径的病人较少，居民健康档案追求数量，忽略了质量。体检不

14、到位，高血压、糖尿病等慢病发现数远低于理论数量，慢性病患者人数与前几年的管理数比较没有明显的增加。慢病管理不到位：没有体检、面对面随访次数缺乏或者随访内容不全、没有及时转诊等。标准管理率较低，血糖、血压控制率较低。开展不均衡：各卫生院社区之间的开展不均衡，参差不及。第二十四页，共二十七页。工作建议提高认识，履行职能。必须要把根本公共卫生效劳工程工作做为社区卫生工作的重点，人财物要给予保障。完善相关工作制度建设和工作标准。开展督导评估和绩效考核。加强学习和交流。加强业务培训和自学，与同行请教和交流，学习先进地区的工作经验。提高体检、随访的数量和质量。提高居民健康档案体检质量；做好协调，有效利用医院健康体检资料；充分利用门诊、体检、宣传等时机进行随访。第二十五页，共二十七页