新型隐球菌性脑膜炎诊疗指南

1、新型隐球菌性脑膜炎诊疗指南【概述】新型隐球菌性脑膜炎是由新型隐球菌(cryptococcus neofornaans)感染所致，是中枢神经系统最常见的真菌感染。本病发病率虽很低，但病情重，病死率高，且临床表现与结核性脑膜炎颇为相似，常易误诊。隐球菌是条件致病菌，接触鸽子排泄物是发生新型隐球菌病的主要原因，但只有当宿主免疫力低下时才会致病，该病常见于全身性免疫缺陷性疾病、慢性衰竭性疾病，如获得性免疫缺陷综合征(AIDS)、淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤、白血病、霍奇金病、多发性骨髓瘤、结节病、结核病、糖尿病、肾病及红斑狼疮等。【临床表现】本病通常起病隐袭，多呈亚急性或慢性起病，急性起病仅占10，进展缓慢

2、。3060岁多见，男性较多，鸽子饲养者的患病率较一般人群高数倍，免疫功能低下或缺陷患者多见，510的AIDS患者可发生隐球菌性脑膜炎。几乎所有的患者均有肺部感染，但由于症状短暂、轻微，临床易被忽略。本病典型表现为间歇性头痛、呕吐及不规则低热，常见脑膜刺激征如颈强直及Kernig征，可见意识障碍、痫性发作及精神障碍等。发热仅见于半数病例，头痛可为持续性或进行性加重，大多数患者可出现颅内压增高、视乳头水肿和小脑受累症状、体征。由于脑底部蛛网膜下腔渗出明显，蛛网膜粘连常引起多数颅神经受损，如听神经、面神经及动眼神经等，可因脑室系统梗阻出现脑积水。少数患者以精神症状如烦躁不安、人格改变、记忆减退及意识

3、模糊为主，偶可因大脑、小脑或脑干的较大肉芽肿引起偏瘫、失语和共济失调等局灶性神经体征，少见症状如视力模糊、眼球后疼痛、复视和畏光等。约15的患者无脑膜炎症状、体征。新型隐球菌感染也可引起遍及全脑的隐球菌结节，可大至肉眼见到，小至显微镜下方可查见，炎性反应较轻。隐球菌结节聚积于视神经可引起视神经萎缩，较大的隐球菌结节可出现颅内占位病变症状，隐球菌结节偶见于脑室内、脊髓、脊髓硬膜外或硬膜下等。本病通常呈进行性加重，平均病程为6个月，偶见几年内病情反复缓解和加重者。本病预后不良，无合并症的新型隐球菌性脑膜炎病死率为40，未经抗真菌治疗的患者病死率高达87，但极个别患者也可自愈。【诊断要点】 (一)诊

4、断 根据患者隐袭起病，慢性病程，具有真菌感染的条件，如鸽子饲养者、免疫缺陷患者等。以间歇性头痛、呕吐及不规则低热等起病，出现脑膜刺激征、颅内压增高、精神障碍、意识障碍、痫性发作、颅神经损害和局灶性神经体征等；CSF压力增高，淋巴细胞数增高，蛋白增高和糖含量降低等，脑脊液墨汁染色检出隐球菌可确诊。(二)辅助检查1脑脊液检查脑脊液压力增高(200mrnH2O)，淋巴细胞增高(10106500106L)，蛋白增高和糖含量降低。2脑脊液隐球菌检查脑脊液中检出隐球菌是确诊的关键，脑脊液经离心沉淀后沉渣涂片作印度墨汁染色，隐球菌检出率可达3050。Sabouraud琼脂培养基培养或动物接种发现隐球菌也具有

5、确诊价值。3影像学检查头颅CT或MRI检查可发现脑膜炎和脑膜脑炎的各种原发和继发的影像学表现，较特征的是见到扩张的Virchow一Robin腔、凝胶状假性囊肿和脉络丛肉芽肿；以及非特异性表现如弥漫性脑水肿、弥漫性脑膜强化、脑实质低密度灶、交通性或梗阻性脑积水、脑实质或室管膜钙化等多种。偶可见到脑实质内低密度病灶，有增强现象，是隐球菌性肉芽肿的表现。2550 96的隐球菌性脑膜炎患者头颅CT可无任何变化。【治疗方案及原则】 (一)抗真菌治疗1单独两性霉素B(amphotericin B，AmB)治疗 两性霉素B目前仍是治疗中枢神经系统隐球菌感染最有效的药物。两性霉素无口服制剂，只能静脉给药。也可

6、经小脑延髓池、侧脑室或椎管内给药、或经Onlmaya储液鼓作侧脑室或鞘内注射。单独应用时多从小剂量开始，突然给予大剂量或有效剂量可使病情恶化，成人开始用药，一般每天静脉给03075mgkg，逐渐增加至每日1015mgkg，按患者寒战、发热和恶心的反应大小决定增长的量和速度。当支持剂量达到时，因其半衰期较长该药可改为隔日1次。其间应按临床反应和有无毒副作用，特别是肾的毒性反应来调节剂量。血清肌酐升高至221molL(25mgd1)时应减量或停药，直至肝功能改善。治疗一疗程的用药总剂量远比每次用药的单剂量大小重要，前者是治疗成败的决定因素。治疗中枢神经系统感染，成人用药总剂量至少23g。两性霉素的

7、毒副作用较多。该药不良反应多且严重，最常见的是肾脏毒性、低血钾和血栓形成性静脉炎，此外还可引起高热、寒战、头痛、呕吐、血压下降、氮质血症等，偶可出现心律失常、惊厥、血尿素氮水平增高、白细胞或血小板减少等。阿司匹林、抗组胺药物，输血和暂减低给药剂量，是控制副作用的有效手段。2合并用药两性霉素B03mg(kg?d)开始，逐渐增量，总剂量23g与口服5氟胞嘧啶100mg?g(kg?d)合并使用是较理想的治疗方案。比单纯使用一种药物的治疗有效率和改善率皆高，复发病例亦较少，减少不良反应。疗效观察要依赖CSF的改变，合并治疗24周，当CSF、转变为正常后，可改为氟康唑(fluconazole治疗，剂量为400800mgd10mg(kg?d)，口服或静滴，疗程为13个月。若同时服用苯妥英钠，应检测肝功。 (二)手术治疗脑和脊髓肉芽肿压迫脑室系统导致梗阻性脑积水和颅内压增高，药物治疗常难奏效，可行骨片减压术，脑积水者可行侧脑室穿刺引流术或侧脑室分流减压术。