风湿科-类风湿关节炎手术临床路径护理部分已再修改

1、类风湿关节炎（手术类）临床路径 标准住 院流程一、适用对象：第一诊断为类风湿关节炎（ICD10 : M05 M06）二、诊断依据：根据内科学第六版（叶任高主编，人民卫生出版社，2007年4月）1、病史：有关节症状表现：晨僵，膝关节痛，月中，关节畸形，关节功能障碍等表现；2、体格检查：以腕、掌指、近端指关节及膝关节月中和压痛为主要表现的全身多关节炎；3、自身抗体：RF（+ ）AKA及抗CCFB体（+）;4、双手X线检查（关节周围组织的月中胀阴影，关节端的骨质蔬松）或膝MRI检查（滑膜水 月中或增生，骨破坏病变）o三、选择治疗方案的依据：根据内科学第六版（叶任高主编，人民卫生出版社，2007年4月

2、）1、仅全身多关节月中痛；2、全身多关节月中痛且常规抗风湿药治疗无效；3、全身多关节肿痛有关节功能障碍；4、全身多关节肿痛伴有血管炎表现；5、关节炎伴关节外器官受累：心脏，胸腔，肺，肾，神经系统等。四、临床路径标准住院日12-14天五、进入路径标准：1、第一诊断必须符合 类风湿关节炎（ICD10 : M05 M06）疾病编码；2、主要以膝、腕、掌指、近端指关节月中和压痛为主要表现的全身多关节炎、或已有关 节功能障碍；3、膝关节炎经过3个月系统的药物治疗无效，或已有明显的关节肿胀疼痛及功能障碍；4、间歇性或持续性关节内渗出，临床上浮牌试验 （+）,出现了轻度膝关节畸形；5、X线片显示关节骨质有早

3、期侵蚀征象。以上1 + 2+ （3-5项中只要具备一项就可进入类风湿关节炎手术路径 ）。六、必须的检查项目：1、血细胞分析、凝血4项，尿液分析+尿沉渣分析、大便常规+OB2、急诊生化五项；第1页共8页3、免疫功能，ESR+CRP+ ANARR ENA DS-DNA AKA CCR4、TB-AK5、PPCgt试；6、免疫常规，住院生化常规；7、血型鉴定；8、心电图；胸部正侧片和双手 X线片，受损膝关节MRI检查；9、脏器病变可做腹部B超检查。七、选择用药：1、用消炎止痛药物（NSAIDs）;2、晨服小剂量强的松（同时补充钙剂及维生素D 3）;3、口服慢作用抗风湿药物（DMARDs）轻中型病例二联

4、：MTX+HCQ/SASIPB药/抗TNF-a拮制齐IJ/LEF;中重型病例二一四联：MTX+HCQ+SASP+药/抗TNF-a拮制齐1J;4、对伴有血管炎表现予甲强龙冲击+ CTX台疗；5、加用胃粘膜保护剂；6、关节镜下增生滑膜切除术治疗；7、心理和康复治疗：注意心理治疗十月中痛关节超激光治疗及关节功能康复治疗；8、围手术期预防性用药时间为术前 30分钟，抗菌药物选择为第一代头抱类，术后不再 用。八、出院标准：1、关节痛和关节月中明显缓解；2、血管炎消失；3、手术切口已愈合；4、关节功能明显好转；5、无药物副作用：如肝，血液系统受累及手术并发症。九、有无变异及原因分析：1、因检验科风湿病自身

5、抗体检查每周只作二次，部分患者不能及时进行检查，可能导 致延长住院时间及增加医疗费用；2、节假日。由于患者住院后赶上节假日，而使检查时间拖延，从而也使住院时间和费 用增加；3、出现药物副反应：消化道，血液，肝功能受累等；4、合并切口感染或其他内科系统合并症。第2页共8页类风湿关节炎(手术类)住 院临床路 径表单适用对象：第一诊断为 类风湿关节炎(ICD10 : M05 M06)患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期：年 月 日出院日期：年 月 日标准住院日14天日期住院第1天住院第2天住院第3天诊 疗 工 作将“治疗意向书” “知情同意书” “授权书”交给患者签字询问病史、体

6、格检查、完成住院病历和首次病程记录病人门诊入院，急抽血细胞分析， 电解质，开具常规化验、检查单确定初步的治疗方案下午确认化验检查结果，并作相 应处理做好交接班上级医师查房完成上级医师查房记录根据服药反应及检查结果确 定临床诊断，补充必要化验 或检查完成必要的相关科室会诊、修正诊断向病人教导疾病相关知识及康复功能锻炼知识向家属交代目前诊断及病 情，解释所需进一步检查或 化验做好交接班科主任(或副主任医师以 上)查房评估疗效，修正诊断，指导 治疗根据检验结果，给予相应的 临床处理住院医生完成病情记录、上 级医生查房记录的书写明确诊断并制定治疗方案 向家属交代关节镜手术治 疗方法及适应症，并发症 签

7、关节镜手术同意书及做 好术前准备医嘱长期医嘱：风湿内科n级护理普食服消炎止痛药(NSAIDs)等对症处 理临时医嘱：血细胞分析+凝血四项+血型尿液分析+尿沉渣分析大便常规+OBTB-AB住院生化常规急诊生化五项免疫常规FF+AKA+CCP 血沉ANA+ENA+ds-DNA 免疫功能 PPD皮试心电图、胸部正侧位片 +双手相 对疼痛明显部位行超激光治疗根据病情做腹部B超受损美节MRI检查长期医嘱：风湿内科n级护理普食服消炎止痛药物(NSAIDs)加用慢作用抗风湿药物 (DMARDs)(根据病情用二一 四联治疗)临时医嘱：疼痛部位超激光治疗口服一次MTX需要补充的检查或化验长期医嘱：风湿科n级护理

8、普食服消炎止痛药物(NSAIDs)加用慢作用抗风湿药物(DMARDs)临时医嘱：超激光治疗疼痛部位根据病情变化及检验检查 结果，随时进行相应处理做好术前准备(晚上十点后 禁食，患肢备皮，带抗菌素入手术室术前用)第3页共8页1、入院接待1、落实入院常规检查1、护理护士自我介绍，认识病人，致以尿液留置、送检执行相关医嘱问候大便留置、送检口服或静脉用药和相关治核对姓名、诊断新增化验和指导留取并送检疗确认入院手续是否完备新增检查预约或通知带检查2、健康教育安排床位并评估落实检查运送方式心理辅导：鼓励说出心里感填写一览表、床头卡（步行、轮椅等）受，有针对性疏导，解除其介绍主管医生、护士、护长2、健康教育

9、与心理辅导顾虑，安抚患者情绪。增强测量生命体征、体重指导服药，并交代相关药物治病信心完成护理病历作用与副作用。并注意药物饮食：增加优质蛋白和高维2、签署知情同意书不良反应（观察口腔有否溃生素食物，补充维生素D廉洁行医协议书疡等）并指导注意口腔清洁与钙剂的事物（动物肝脏、护病情委托书（餐前后漱口等）鱼油、海产品等）理耗材使用意向书详细评估病人心理状况及对完善术前准备内容并检查与诊疗及药物使用意向书疾病认知落实执行，如病人（皮肤清健3、健康教育再次讲解有美疾病知识，提洁、床上大小便训练、禁食康介绍划、境设施供治疗信息，纠正错误认识禁水指导，麻醉体位摆放训教介绍常规诊疗程序在护患沟通室为病人提供表练

10、，防受凉、感冒等。特别育住院相关制度告知：生活、卫生、达内心情感和期望场所机会关注女病人有否月经来潮外出告知相关检查后可能出现的并报告医生提醒禅城区社保病人入院3天内不适或情况及应对加强夜间巡视，动作轻巧，办理登记手续执行医嘱避免影响病人休息简单介绍“类风湿关节炎”的疾3、医护沟通病特点、常用治疗方法及效果、常规检查未执行或延迟的原检查内容及程序等因及建议关节保暖（穿长衣裤或佩带护膝）患者异常行为及心理活动注意服药不良反应，留意大便颜患者特殊社会关系及特殊需色求评估关节功能，防外伤防受凉、防感冒/咳嗽激光治疗并交代相关注意事项与第4页共8页配合工作5、通知主管医师6、执行部分医嘱病情 变异 记

11、录口无 口有，具体原因：口无 口有，具体原因：口无 口有，具体原因：护士 签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医生 签名日期住院第4天住院第5天住院第6天主管医师查房主治医师查房主任医师（或副主任医师以书写手术记录住院医生完成病情记录、上上）查房完成病情记录、上级医生诊必要时向患者及家属交代病情及级医生查房记录等病历书写查房记录等病历书写相关检查结果和术中情况向患若及豕属交代病怕观察治疗效果，注意防治消炎 止痛药物、慢作用抗风湿约物疗根据病情变化，逐渐调整和注目于木后患肢外敷料）绷市及的副作用工作引流管情况（是否通畅，引流液量），伤口和患肢血运情况减、停药物注意手术后患肢外敷料

12、，绷复查入院异常的项目手术切口换药（拆绷带，拨除 引流管）带及引流管情况（是否通畅， 引流液量），伤口和患肢血运 情况术后关节功能恢复（使用CPM 治疗仪帮助关节功能恢复） 嘱患者使用助行器下床活动 彳江长期医嘱：风湿科一级护理术后6小时起普食长期医嘱：根据病情变化，调整治疗约长期医嘱：改为n级护理根据病情变化，调整治疗药物口服消炎止痛药物（NSAIDs）物使用助行器加用止血药临时医嘱：临时医嘱：医加用慢作用抗风湿药物（DMARDs）超激光治疗疼痛部位临时医嘱：超激光治疗疼痛部位根据病情变化及检验检查结嘱根据术后病情变化及检验检查结果，随时进行相应处理药关节液（常规+生化+RF）,必要时作培养

13、+药敏检查送关节增生滑膜标本做病理检查果，随时进行相应处理药复查入院异常的项目术后关节功能恢复（使用CPM 治疗仪帮助关节功能恢复手术切口换药（拆绷带，拨除 引流管）护执行相关医嘱执行相关医嘱执行相关医嘱理口服或静脉用药和相关治疗口服或静脉用药和相关治疗口服或静脉用药和相关治疗第5页共8页与健康教育健康教育：平卧6小时可取自动体位，不允许下床活动至术后第 2天饮食：术后6小时可进食普食 观察切口敷料和麻醉穿刺口有否 渗血情况、足趾血运，足背动脉 能否触及；引流管是否通畅，量、 性质等情况并记录与总结生命体征监测，血压q1hq6h1次，根据病人情况上心电监护指导功能锻炼：麻醉药物过后进 行足背与

14、足趾伸屈运动练习，次 数不限，以不疲劳为宜健康教育：观察病情，进行足背部功能锻炼协助擦浴，更换衣服健康教育：拔引流管后指导病人膝关节 伸屈活动离床活动，指导正确使用助行 器至出院。防跌伤CPM台疗仪锻炼膝美节，从90 度开始锻炼至130度或根据 病人耐受程度调节度数。 每天 1次，至调整锻炼至130度可 结束。病情 变异 记录口无 口有，具体原因：口无 口有，具体原因：口无 口有，具体原因：护士 签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医生 签名日期住院第7天住院第8-12天住院第13-14天主管医师查房主治医师查房上级医师查房：作出院前评 估，确定病人能否出院书写病程记录住院医生

15、完成病情记录、上完成上级医师查房记录、诊必要时向患者及家属交代病情及级医生查房记录等病历书写“出院小结”、门诊病历的疗相关检查结果向患若及豕属交代病宿填写，开具出院证明和出院工作根据病情变化，逐渐调整和减、停药物用药指导书写病程记录通知出院处向患者及家属交代出院后注思长期医嘱：长期医嘱：临时医嘱：医根据病情变化，调整治疗药物根据病情变化，调整治疗药 物出院带药临时医嘱：临时医嘱：切口拆线嘱必要时可加用超激光治疗疼痛部位根据病情变化及检验检查结果，口服第二次MTX必要时可加用超激光治疗疼痛部位根据病情变化及检验检查结今结明出第6页共8页随时进行相应处理药术后关节功能恢复（使用CPM治疗仪帮助关节

16、功能恢复果，随时进行相应处理药术后关节功能恢复（使用CPM 治疗仪帮助关节功能恢于木切口换药护理与健康教育护理：执行相关医嘱口服或静脉用约和相关治疗健康教育：饮食：增加优质蛋白和高维生素食物，补充维生素 D与钙剂的事物（动物肝脏、鱼油、海产品等 ）指导受累关节功能锻炼（伸屈等）护理：执行相关医嘱口服或静脉用约和相关治疗健康教育：观察病情，指导关节功能锻炼办理出院手续，告知出院程序：持押金单和Z算单到 1 楼出入院处办理结帐手续并打印住院费用清单；到护 士站取回门诊病历、出院证 明、假单；如有需要到五楼 病案室复印检查结果；张贴 专家、专科开诊时间表在门 诊病历背送出院病人至电梯口出院服药指导完成出院记录健康教育：出院后注意功能锻炼：防止 肌肉萎缩、关节强直，保持 关节功能。作息规律，避免诱发因素 （受