心脏术后循环功能的维护课件

1、心脏术后循环功能的维护 连云港市第一人民医院心外科 许丽 概述影响循环系统功能的主要因素：心肌收缩力与心排血量、外周血管阻力、血容量、动脉壁的弹性心脏直视手术患者由于受全麻低温体外循环和手术创伤等因素的影响，术后早期可出现有效循环血量不足，心肌收缩不同程度的损害和外周血管张力变化等，均可使循环系统功能受到影响心脏术后需要持续监测循环功能的各种指标，及时掌握病情的动态变化，控制和预防并发症，尽快顺利渡过术后早期危险状态监测指标血压 心率 心律 中心静脉压 左房压脉搏氧饱和度 肺动脉压肺动脉楔压心排血量外周血管阻力 肺循环阻力心率的维护正常成人术后心率60100次/分婴幼儿100 160次/分儿童

2、80 140次/分术后心率增快的原因手术创伤、切口疼痛儿茶酚胺类药物的作用（ 正肾、付肾、异丙肾等）麻醉剂的作用血容量不足体温增高腹胀躁动、焦虑缺氧 肺不张脓毒血症药物作用交感神经兴奋胃肠胀气和尿潴留低心排畸形手术纠正不满意手术后代偿反应：心排血量=心率每搏量 术后每搏量减少，通过增加心率来维持心排血量术后心率增快的处理补充血容量降低体温改善缺氧镇静及时纠正低心排等并发症减轻胃肠胀气药物治疗（西地兰、美托洛尔、可达龙等）术后心率减慢的原因缺氧酸中毒术后房室传导阻滞大量镇静剂等药物因素洋地黄作用迷走神经兴奋输液过多或速度过快，导致心脏胀满应用抑制心脏的药物心脏术后常见的心律失常窦性心动过速窦性心

3、动过缓房早阵发性房性心动过速房颤室早室性心动过速室扑室颤心室停搏房室传导阻滞心肌梗死几种心律失常的诊断房颤窦性P波消失，代之以大小不同、形态不一、间隔不均的f波，其频率为350-700次/分R-R间歇完全不规则QRS波群一般为室上性当房颤合并洋地黄中毒时心电图可发生多种改变几种心律失常的诊断室上性心动过速是房性心动过速和交界性心动过速的统称QRS波窄频率快：150-250次/分阵发性，可持续数秒、数分钟、数小时几种心律失常的诊断房室传导阻滞（A-VB）度房室传导阻滞:每个心房激动都能下传至心室，但P-R间期延长0.12秒 度房室传导阻滞 度型房室传导阻滞（文氏型）： P-R间期逐渐延长，最终脱

4、落QRS波群，如此周而复始 度型房室传导阻滞（莫氏型）：QRS波有规律或不定时地漏搏，下传的P-R间期正常度房室传导阻滞 P波频率明显高于QRS波频率 P-P间期和R-R间期各自匀齐或大致匀齐，其间无固定关系QRS波形不定，心室节律点越低QRS波越宽几种心律失常的诊断室颤QRS-T波群完全消失，代之以波形不同、大小各异、频率极不匀齐的波群，频率250-500次/分心脏术后心律失常的原因与处理房早 原因 ：低温麻醉 手术影响 电解质紊乱（如低钾） 败血症 药物反应 处理 偶发且对血流动力学影响不大，一般可不处理 频发对血流动力学有影响，应立即处理 由异丙肾引起的应减量 非洋地黄中毒引起的可用洋地

5、黄类药 可用普罗帕酮、维拉帕米、可达龙 心脏术后心律失常的原因与处理房颤原因 风湿性二尖瓣病变、冠心病、缩窄性心包炎、心肌病、甲亢等处理 急性发作期:心室率较快者用西地兰静推 预激综合征合并房颤者禁用洋地黄，或可用普罗帕酮 或可达龙 出现低血压或药物难以控制心室率时尽早用同步电复律 慢性房颤：控制心室率，根据病情应用抗凝药，预防心房内血栓形成心脏术后心律失常的原因与处理室上速 处理： 刺激迷走神经：压迫眼球或按摩颈动脉窦；深呼吸或深吸气后憋住再用力做呼气动作；用压舌板或棉签刺激咽喉引起恶心 药物：维拉帕米、普罗帕酮、西地兰、可达龙 电复律 心脏术后心律失常的原因与处理房室传导阻滞原因：洋地黄中

6、毒、冠心病尤其是急性心肌梗死、急性心肌炎、迷走 神经张力增高、电解质紊乱、低温、缺血、缺氧、水肿、术中损失传导束处理 洋地黄中毒者减量或停药 迷走神经张力高 用阿托品 手术引起可用肾上腺皮质激素、抗炎治疗 急性心肌梗死者及时溶栓、扩血管 增快心率：异丙肾、阿托品 使用起搏器动脉血压的维护要求 一般成人：106/75mmHg，平均压68 75mmHg 术前高血压者：比术前低2030mmHg 儿童：收缩压70 90mmHg 舒张压4060mmHg 术后出血、渗血较多，心功能较差或术前血压较低者：正常偏低水平 ，90/60mmHg 平均压66mmHg即可 动脉血压增高的原因与处理早期麻醉初醒，患者肌

7、张力高；体温低，末梢血管收缩 处理：保暖；镇静；扩血管（硝甘、硝普钠、尼卡地平）PDA、AVR、动脉瘤切除术：术后血压高应给扩血管药物术后早期低氧血症、高碳酸血症：提高供氧、增加通气容量负荷过重：控制液体入量、利尿单位时间内正性肌力药物输入过多：减量术后切口疼痛：镇痛体、肺循环阻力增加 有创血压的维护要点股动脉血压比桡动脉血压高20mmHg手术刚返回者需首先校零测动脉压的换能器应保持换能器无菌，用治疗巾包裹，防止污染缩血管与扩血管的药物分开输入，禁止与输血、输液、测CVP及其它给药管道混用正确更换血管活性药动脉测压管定期用肝素稀释液冲洗，遇有凝血应抽出血凝块疏通，不得用力推皮肤穿刺进针处用透明

8、敷贴覆盖，有血渍及时更换留取血标本、测压及冲洗管道等操作严格遵守无菌原则循环稳定尽早拔除测压管严密观察动脉穿刺部位远端皮肤的颜色和温度有无异常中心静脉压意义 反映右心房充盈压和血容量的客观指标，有助于调节补液速度和估计血容量 正常值 512cmH2O监护仪 mmHg中心静脉压升高的原因右心泵功能低下 心力衰竭、心源性休克肺循环阻力增高 肺水肿、肺梗死、支气管痉挛、肺动脉高压、右室流出道或肺动脉狭窄补液补血过量，速度过快药物影响 强烈缩血管药物胸内压升高 张力性气胸、血胸，呼吸机加PEEP，吸痰、剧烈咳嗽、躁动导致腹内压升高的各种因素心包填塞、缩窄性心包炎中心静脉压异常的处理原则 观察动态变化，

9、结合血压、心率、颈静脉充盈度、尿量、肝脏大小、是否脱水等情况综合进行分析，对不同情况做出相应的处理。中心静脉压异常的处理CVP低、血压低、心率快血容量不足 补充血容量CVP高、血压正常容量负荷过重或心衰 强心、利尿CVP进行性增高、血压降低心包填塞或严重心功能不全 强心、 利尿、心包引流CVP正常、血压低血容量不足或心排血量降低 强心、升压药、试行小量快速输血或输液CVP、血压高周围血管阻力增大，循环血量多 扩血管、利尿、停止输血输液CVP测压管的管理每30分钟测一次，必要时随时监测不同疾病维持不同CVPASD、VSD 68mmHg法四 10 12mmHg换瓣 810mmHgGleen 101

10、2mmHgFantan 12 17mmHg呼吸机加用PEEP，CVP增高， PEEP越大CVP越高每次测压前需校零，零点为腋中线与腋前线之间与第4肋间的交叉点（换能器）患者躁动、咳嗽、呕吐、抽搐、用力、体位改变均影响CVP测压通路禁止输入血管活性药严格执行无菌操作防止并发症：穿刺局部皮肤感染和血行感染；静脉内导管穿通静脉；穿刺导管折断；血栓形成；穿刺导管脱出静脉，液体输入皮下左房压的监测与维护左房压能较灵敏地反映左室前负荷，是最直接的血容量指标正常值：512mmHg用PEEP者，实际左房压=测得压-PEEP值一般术后测左房压24小时左右，在拔除引流管之前拔除左房测压管，以免拔除后有漏血，造成大出血或心包填塞拔管后密切监测血压、CVP、心率等末梢循环监测与维护监测内容 皮肤与末梢表面的温度、潮湿度、颜色、弹性、毛细血管和静脉床的充盈程度 动脉搏动 末梢循环监测与维护 肢端皮肤温暖、干燥、红润、弹性好、按压指甲后当手离开时甲床迅速恢复红润末梢循环良好肢端皮肤湿冷、甲床发绀或皮肤