原创首发：梳理《伤寒杂病论》痰饮病

1、原创首发：梳理伤寒杂病论痰饮病刘观涛按：昨天，中国中医药报（2014年2月26 日）头版刊发了对本微信号的报道手掌上的中医药大学一一中医志 愿者创办“订阅号学堂”。感谢各位亲爱的读者的热情参与和无私奉 献，也感恩冯学功教授以及其他“专家志愿者”的知识奉献！现转发 如下：手掌上的中医药大学中医志愿者创办“订阅号学堂”本报记者海霞近日，北京中医药大学博士生导师冯学功教授、中国中医药出版 社师承编辑部刘观涛主任，联合北京多位中医专家 发起“中医志愿 者”行动。通过微信订阅号“中医师承学堂”，“京 城专家志愿者” 为全国各地“中医志愿者”开展公益教学。著名经方学家、中日友好医院冯世纶教授多年前利用网络

2、教室， 开办了面向边远基层医师的“经方师承课堂”，每周 抽出半天时间， 讲授经方临床应用，课程以“公开课”形式，向所有有兴趣的中西医 师免费开放。通过3年近200学时的授课，近千名医师掌握了经 方临床的“金钥匙”，并成为中医师承推广的首批志愿者。此事在2012年1月6日本报二版报道后，受到许多中医专 家称赞并纷纷加盟，北京中医药大学东直门医院张立山教授、北京中 医医院张广中主任医师等先后加入“专家志愿者”行列。中国中医药 出版社师承编辑部则承担起整合专家志愿 者与学员志愿者职责。今年 初，在京专家志愿者确定了以多位专家系列化课程的“学堂”模式。为了快速、高效传播，主讲专家团队将“现场讲课”实录

3、，并 转化为“文字格式”，通过“中医师承学堂”微信订阅号，每天 发送 到“中医志愿者”手机上，大家可随时随地收看。和常规 讲课不同， 这种授课方式主要根据学员即时反馈进行动态调 整。微信订阅号使学 员和专家组互动，学员随时可通过手机 发送信息向专家团队提出问 题，专家对有代表性的问题进行 回复。记者了解到，从今年开始，微信公众订阅号“中医师承学 堂” 已有近1000名中医志愿者报名参加，陆续推出伤寒、温 病、燕京医学等系列精品课程，被广大志愿者亲切称为手掌中“一所没有围墙的 大学”。昨天，我给我的师兄、北京中医药大学东直门医院张立山教授打电 话，请他为我们“中医师承学堂”微信订阅号的“优秀 志

4、愿者”（做 出了较大贡献的中医志愿者，比如，独立组织某个项目的志愿者活 动，如联络电台主播录制中医之声、独立 联络各大学中医志愿者团体 等），提供一套系统完整的经方 精品互动课。他欣然答应了。我知 道，张立山教授的课程精 益求精、价值不菲，但是，优秀志愿者更是弥足珍贵、爱心 无价啊。作为“中医师承学堂”的“服务员”我，愿 意把更多中国一流的精品课程，奉献给爱心奉献的优秀志愿者。张立 山教 授目前正在把自己历年对伤寒论的应用和思考，撰写六经 八纲 用经方一书，非常值得期待。今天，就把他的原创文 章在我们微信 号进行首发。新鲜出炉，请君先睹为快！后天就是我们的中医人生：同修伤寒论正式开办的日子了，

5、 暂由我这个“小学老师”级别的师弟和诸位师兄们交流，目的是为了 让没有伤寒论基础或基础较差的师兄们学习起“专家志愿者”的课程 更加顺畅，我只不过是您和专家沟通的一个小小拐杖而已。我本人不 堪胜任“专家志愿者”，只是广 大“中医志愿者”中的一员，并且尽 力向“优秀志愿者”的目标努力前行。-让我们感恩“专家志愿者”冯学功、张广中、张立山、陶有 强等老 师的奉献。好，各位师兄，下面还是“分享欢喜”，把各位朋友的微信来函选登 一下，让我们共同分享，相互激励，一路有你！顺便问一句，您今天 诵读伤寒论了吗？圆融：感恩刘老师！感恩所有的老师！“伤寒论”的年代无雾霾。戏 言。老师保重！刘观涛按：真不是戏言，第

6、二天，北 京立刻晴天 万里，雾霾尽散。下次北京雾霾的时候，请您再“戏言”一次，呵呵。一Alston柬崩：刘观涛师兄，只想分享这几周来中医师承学堂 与我 的因缘。多年来我直在国外行医（针灸为主），几乎很少 有机会与中 医界有亲密接触。当读到你的“人生边上的戒定慧”，我的心中充满 喜悦：发现另一知己，尚未谋面，文如其人。刘观涛按：惭愧 啊，师兄，我只是写出我的理想而已，离实修实证相差很远。这是我 努力的方向，和师兄们共勉！感谢你微信中分享的常规辨证（病 位+病性），与宏观六经大法、微观方证药证理念.我看进去了， 并已在指导我的临床思路。微言大义。谢谢。刘观涛按：这些都 是历代前贤的观点，我只不总结

7、了一下而已，哪敢说我的原创呢？！ 比如，病性病位说，就是我非常崇敬的湖南中医药大学熊继柏教授所 论。方证药证说，乃是中科院学部委员、经方家叶橘泉所 论。 黄 药师：师兄辛苦了，每天坚持发微信，我们也要每天坚持 学习。这两 天师兄发的都是大医院的医生学习经方的感悟。这对我们基层的医生 有很大的鼓舞。尤其是冯学功老师，在四川援建的时候使用经方得到 了百姓的认可（被百姓需要）总结了 “经方给了我自信，经方给了我 自尊，经方给了我幸福，经方给了我未来”，确实，现在看病难，看 病贵，经方学好了确实能减轻患者的负担，经方药味不多，一剂知， 二剂已。张广中老师治疗过敏性紫瘢的体会，让我们看到中医在大医 院也

8、慢慢起到了重要的作用，希望他们慢慢影响越来越多的中医学 子。绿浪：看完冯学功教授文章，感觉特别爽快，似黑暗中的明灯，给迷 茫中寻找入门中医的人指明方向。有缘结识中医师承学堂，快哉，幸 哉！刘观涛按：冯学功教授的分享文章，请见上上期。 !zj：谢谢张广中老师分享，您对经方感情之深，信心之强可 以明见， 张老师给我们完美展示了中西医结合治病的完整思路，中医在治疗应该保持自己的思维，但也不必拒绝利用西 医检验指标、检查设备对疾 病轻重发展方向全面掌握，感觉张老师成竹在胸，处处显示严谨医 风。赞叹之，我辈向您敬礼！刘观涛按:张广中老师的分享文章，请 见上期。wyl :其实很想为“中医师承学堂”尽自己微

9、薄之力，只 是自己学识尚浅不知如何去做。我以为:每天将“中医师承学堂”的 文章分享到朋友圈就是对“中医师承学堂”、对中医的推 广 刘观 涛按：点点滴滴，都是自愿者的爱心星火。一原创首发:梳理伤寒杂病论痰饮病张立山（北京中医药大学东直门医院呼吸科主任医师、教授）各位同道大家好，因为我是搞呼吸病的，所以临床上碰 到的痰饮 病比较多，就想把伤寒杂病论里面关于痰饮的 论述做一下梳理， 我想对临床非常有必要。由此，想到前两 天我随手写的四句顺口溜：“终日见痰不识痰，咳喘小病变疑难。欲知痰饮真面目，长沙 句里觅 根源”。因为我们呼吸病的医生，每天面对呼吸道疾病的患者，天天 见到患者 咳嗽咳痰的症状，但是为

10、什么有时候我们治疗的疗效不理想呢？可能 就因为我们“终日见痰不识痰”。我们看到病人咳痰、咳嗽，是不是 真正认识了这个痰，很可能没有真 正认识。所以“咳喘小病变疑难”。咳喘厉害吗？不太厉害，但是不容易治好，现在临床上我的专 家门诊中，三分之二来自全国各地的病人都是慢性咳嗽。为什么这么 一个咳嗽就治 不好呢？当然这里面的原因方方面面，其中可能跟我们 对痰 饮的认识程度不够大有关系。所以“欲知痰饮真面目，长沙句 里觅根源”，如果想辨清有没有痰、有没有饮，还是应该到仲景的伤寒杂病论去寻找它的本原：什么样的现象提示我 们有痰饮？如何去处理这种痰饮？好，我个人归纳了一下，从望闻问切四诊方面做了一个梳理，有

11、不当的地方，在座的各位同道给予指正。第一、望诊。痰饮病可以见到水色。这个颜色往往以黧黑是 最多见 的，我们学了中医基础理论，黑为肾色，水色外现，容易见到黧黑， 金匮要略里面提到“膈间支饮，其人喘满，面色黧黑”。是在 木防己汤的条文中提到的。这个面色是黧黑的面色，所以见到黑色， 大家可以考虑是否有饮证，尤其是年轻的患者，我在门诊上前年遇到 一个女孩，32岁，一看那脸黑黑的，哮喘病，用射干麻黄汤，她就 是内有痰饮。第二个水气，水气表现为病人往往颜面虚浮，在金匮 要略里面也提到，夫水病人，目下有卧蚕，有的人说虚肿虚胖，面 色鲜泽。第三就是水斑，刘渡舟老师提到水斑的问题，他说头额、鼻 柱、两颊、颌下的

12、皮里肉外显现黑斑。水舌，望诊的水舌，舌体往往 是胖大，苔水滑，尤其是小青龙汤证的患者，我们过去就形容他的舌 苔叫伸舌欲滴，那个舌苔上的水要往下滴一样，当然如果有些人是白 腻苔也是可以的。另外肢体的浮肿，包括全身的水肿，或者是四肢的 水肿这也是能望诊见得到的。第二、闻诊。首先是水声，水声我们知道可能胃中有振水音，喝 了水以后，他胃里有咣里咣当的，有振水音这个提示有水，痰饮证， 仲景描述叫水走肠间，沥沥有声，肠子里面咕噜咕噜有水声，刚才我 陈建国先生提到的，生姜泻心汤就是腹中有肠鸣，有这种水声，肠道 里有水饮。包括仲景提到的生姜泻心汤，甘草泻心汤都提到了这种腹 中雷鸣的问题，就是有水。水咳，这个咳

13、嗽往往咳嗽的话是咳声高亢 或者有痰比较多的话是咳声重浊，由于水饮导致的喘往往是气粗声 高，按照虚实而分的话，水喘属于实喘，所以它往往声音比较粗重。 另外水鸡声，金匮要略提到的“咳逆上气，喉中 水鸡声，射干麻 黄汤主之”，就是水鸡声是痰饮之象。痰饮随气相搏，发出的声音就 是水鸡声，这是我们闻诊可以听到的。第三、问诊。问诊就有更多了内容，咳嗽，咳嗽剧烈，并且往往 有咳痰伴有气喘，喘息，水喘，水停心下，甚者则悸，微者短气，所 以这个喘我个人把它分为两类，一种是轻的，轻者是表现气短，胸闷 为主，那么重的病人，表现为喘 息，甚至咳逆倚息不得平卧，这是它 的重症，后面提到膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色

14、黧黑。包括 我们用小青龙汤证的“支饮，咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之”，表 现为重 症的咳喘病。水满，满，这里面我把它分为了一个是胸满，金匮要略里面提到，“胸痹胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘 草汤主 之，橘枳姜汤亦主之”，它这个胸闷是什么原因引起的，里有饮阻气 滞，有水饮，饮停于上焦，那么用茯苓杏仁甘草汤可以解决，还有橘 枳姜汤也可以。另外金匮要略也提到u，“水在心，心下坚筑，短 气，恶水不欲饮”。“支饮胸满者，厚朴大黄汤主之”，都提到了胸 满胸闷的问题，它的原因为饮阻气滞，胸中我们知道，胸为阳位似天 空，阳气弥纶痹不通。如果有水饮，或者是痰浊闭塞，阳气不通，这 时候出现胸闷如滞、胸满气短这些表现。

15、还有在仲景原文里面还提到 了胸 胁满，“心下有痰饮，胸胁支满，目眩,苓桂术甘汤主之”。胸 胁的这种满也可以，“水在肝，胁下支满，嚏而痛”，都提到了可以 有胁满。腹满可以也有，“腹满，口舌干燥，此肠间有 水气，己椒苈 黄丸主之”，己椒苈黄丸我们知道，是个痰饮证的一个主方，它是 饮留肠道导致的水走肠间，沥沥有声，有腹满的表现，并且有口渴。 石水“其脉自沉，外证腹满不喘”，它有腹满的表现，这个石水症可 能就像我们今天的鼓胀病。水痞就更多了，像小半夏加茯苓汤，“卒 呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之”，这个是 心下的痞满，刚才我们提到了生姜泻心汤，半夏泻心汤，甘草泻心 汤，都 是治疗痞

16、证的主要方剂，都有水气的问题，刚才提到的木防 己 汤治疗膈间支饮也是有其人喘满，心下痞坚，包括后来的像桂枝去芍 药加麻黄细辛附子汤，枳术汤都提到了“心下坚，大如盘”，这里面 有心下痞满的问题。还有水逆，水逆这里面我把水呕也搁到里面 了， “渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之”，这个大 家非常熟悉了，饮入则吐，“饮呕相因 是水乡”，为什么喝水以后要 吐，因为内里有停饮，饮水以后出现了格拒，出现了水气上逆的水 逆证，其他的像“胃反，吐 而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之”。“干 呕吐逆，吐涎沫，半 夏干姜散主之”，还有小半夏加茯苓汤证，都有 呕吐，都是由于痰饮内停导致的呕吐，临床非常多见，所以这

17、种水 逆也好，水呕也好，大家要考虑到有没有停饮的问题。水渴，因水而 渴，跟刚才提到的因为湿热而渴道理一样，水饮内停，水聚 津停，出 现口渴，典型的当属五苓散证，“若脉浮，小便不利，微热，消渴 者，五苓散主之”，“发汗己脉浮数，烦渴者，五 苓散主之”，这种病人口渴还很明显。另外刚才提到的己椒苈黄丸，“腹满，口干舌 燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之”，己椒苈黄丸，就是治疗肠间 有水，但是口还是干燥的。还有栝楼瞿麦丸症，小便不利者，有水 气，其人苦渴，这个渴可 能还很重。由于下焦的阳气不足，导致小便 不利，津液不得 蒸化，出现口渴。小半夏加茯苓汤证，先渴后呕，为 水停心 下，这个也出现了口渴。水眩证

18、，小半夏加茯苓汤刚才提到 了，可以出现眩悸，泽泻汤是更主要的一个，很多美尼尔综合征表现 为泽泻汤证，它的主症就是眩晕，心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤 主之，那么这种眩晕伴头昏重不清，甚至伴有耳鸣，这是一个痰饮 证。苓桂术甘汤更是明显。心下逆 满，气上冲胸，起则头眩，脉沉 紧。有眩晕症。后世提到的“无痰不作眩”其实都源于张仲景。水癫，由于内有水饮导致的癫痫，“假令瘦人心下有悸，吐涎沫 而癫痫者，此水也，五苓散主之”。仲景认识到了因为 水饮内停导致 的这种癫痫症，临床上有很多医家通过验案验 证了这种说法，大家有 兴趣可以检索一下，确实有关用五苓 散治疗癫痫的验案不少。水颤， 关于肢体的震颤，责之于

19、水饮，往往容易被人忽视，因为从脏腑辩证 而言，一看到颤症，容易想到肝，但是从水饮论治，这是我们经方的 一大特色。看看伤寒论原文，“心下逆满，气上冲胸，起则头 眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，苓桂术甘汤主之”。这里 面就有这个水溢经脉处出现震颤的描述。在真武汤里面也有 论述，“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞒动，振 振欲捉辛地者”，振振欲捉辛地，这个震颤更明显了，真武汤主之。都是 由于阳气不足，水饮内停，水溢经脉，所导致的震颤，还有“膈上病 痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛，腰疼，目泣自出，其人振振身瞩 剧”，为什么？必有伏饮，因为内有伏饮导致的，此外皮水，“皮水 为病，四

20、肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之”， 四肢聂聂动是由于有水饮导致的。水悸，刚才提到的“卒呕吐，心下 痞，膈间有水，眩悸者”，刚才提到的，真武汤证，其人仍发热，心 下悸，“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主 之”。所以这个悸既有心悸，心下悸还有脐下悸，悸动的部位不同， 但不管如何，都有水，因水导致的悸动。水便，水便这里分成两个， 小便和大便，小便主要是小便不利，刚才在五苓散条文里面就说了， 不罗嗦了，反映内有水饮。栝 楼瞿麦丸也提到，小便不利者，有水 气，其人苦渴，栝楼瞿麦丸主之。猪苓汤证也是，渴欲饮水，小便不 利者，猪苓汤 主之，也同样有小便不利。大便呢？水泻

21、也就是下利，“干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之”， 刚才提到了，这是有水气的问题，在真武汤里面也提到了， “自下利 者，此为有水气”，这很容易理解，水饮内行，下注 于肠道，大便不 成形，过去看到过刘渡舟老师提到，有水秘 之说，由于水饮内停，导 致大便不通，相对比较少见。我在临床上也没有水秘的病例跟大家分 享，但是水泻是很多见的。水厥，“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥，不尔，水渍入胃，必作利也”。茯苓甘草汤，也就是苓桂姜甘 汤。这里面茯苓甘草汤除了心下悸以外，可能还 会出现四肢的厥冷， 这种冷是为什么？因为水饮内停，阳气 不达导致的。水热，水热是怎 么产

22、生的，由于水郁以后导致 的发热。我们有饮郁化热之说，如小 青龙汤加石膏汤证典型的例子如刚才有学者提到的，“服桂枝汤， 或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者， 桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。这是被各个医家都拿来作为水郁发热 的经典的条文。水肿，我这里面把水重和水痛都放在里面了，水肿很 多，风水证，风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴。另外“身体疼重，谓 之溢饮”，所以这种有时候在表的，可以表现 为水肿，病人表现自身 的症状是身体沉，我们知道湿和水一样，都为阴邪，都可以表现身体 的沉重。另外还可以出现疼 痛，“胸中有留饮，其人短气而渴，四肢 历节痛”。“少阴病，二三日不已，至四五日，腹

23、痛，小便不利，四 肢沉重疼痛”，既有沉又有重还有疼痛，这是表有水邪。所以碰到这 些症状的时候，大家不要一下子忽视了，有的时候一个不经意的症 状，能够给我们提示内里是否有水饮。水痰，经典的小青龙 汤证，痰 色白质稀，甚至落地成水，有很多泡沫，量很多，没有味道或者是有 咸味，这时水痰的特点。这里面我要提到 的一个涎沫，这个总容易被 大家忽视，可能痰量并不多，但是有涎沫，如金匮要略论述到 了，“水在肺，吐涎沫，欲 饮水”，“干呕吐逆，吐涎沫，半夏干姜 散主之”，“干呕，吐涎 沫而头痛者，吴茱萸汤主之”，“妇人吐涎 沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之”，所以 仲景用了很多条文介绍这个

24、涎沫都是内有饮的问题，这种饮可以是在 肺 之饮，比如说小青龙汤证，也可以是在胃之饮，比如说吴茱 萸汤 证。涎沫要注意，是否是提示有饮的问题。最后是切诊。切诊，是从脉象上如何判断水饮。水脉，水脉最多 见的是沉脉，因为饮为阴邪，所以金匮要略上 提到，脉得诸沉， 当责有水。濒湖脉诀“沉潜水蓄阴经病，数热迟寒滑有痰”，所 以沉脉大家要考虑是否有饮的问题。另外就是弦脉，金匮要略上提到了脉偏弦者饮也，皆大下后善虚， 脉双弦者寒也，所以偏弦，一侧脉偏弦的时候，往往就提示有水饮 证，还有“咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之”，这里面也提到了脉 弦的问题，提示有水饮。以上我们通过四诊方面来判断是否有水饮， 当然把这

25、些信息综合起来，那么 是否有水饮的证据就更充分，。下面我们给大家归纳一下水饮停留的部位，最常见的四饮我们不 提了，饮留胃肠饮留胸胁饮留四肢还有胸肺，即痰 饮、悬饮、溢饮、 支饮，再有饮停心下，容易停在心下，甚者则悸，微者短气，停在心 下可以出现心悸气短，胸闷这些 表现，还可以出现咳喘。另外像背寒 冷如掌大，这是心下有留饮，可以出现这种背冷的问题，如果停在心 下的话，再一个就是眩冒眩晕，刚才提到的心下有支饮，其人苦冒 眩。女口果是在膈间，病人的表现可以出现喘满，心下痞，呕吐眩 悸。这是小半夏加茯苓汤论述到的，膈间支饮，其人喘满。还有膈 上，“呕吐而病在膈上，后思水者，解，急与之，思水者，猪苓散主

26、 之”，在膈上有呕吐的问题，“诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主 之”，另外膈上病痰，可以满喘咳吐。所以在膈上 的话容易出现胸满呕吐的这些表现。另外停在胸中，这是仲 景论述的，“胸中有留饮， 其人短气而渴，四肢历节痛”，可以在胸中有饮。再有下焦，在下 焦，仲景没有明确的提，但是他有相关的条文，“太阳病，小便利 者，以饮水多，必心下悸，小便少者，必苦里急也”。小便少，里 急，显然是在小腹 部，膀胱的部位，所以是水是下焦的表现。水饮治法我们简单的过一下。“病痰饮者当以温药和之”，这个 非常简单，再有“诸有水者，腰以下肿当利小便，腰以上肿当发汗乃 愈”。此外还要注意，还要通大便，我们看看十枣 汤，厚朴大

27、黄汤治 疗水饮证都有这种方法，使水饮从大便出。方剂和药物不多提了。经方水饮的名词我们给大家也做一个 归纳，悬饮 溢饮痰饮支饮之外，还提到了微饮和留饮，“短气 有微饮，当从小 便去之，苓桂术甘汤主之，那么这种微饮证，在仲景原文里也提到 了微饮这样一个概念，它是饮证之微者，这时候表现的症状还比较 轻，症状主要是气短。留饮，什么 是留饮？就是水饮痼疾，稽留日久 不愈，表现为短气，背冷 如掌大，也可以出现胁下痛引缺盆，脉沉而 不起，治疗留饮的方子像十枣汤，甘遂半夏汤，这个是相对比较顽固 的。再 有就是伏饮，这个伏饮更顽固，留饮日长，陈痰老饮，长地 成 根，形成囊僻，对它的描述就是刘渡舟老描述的，待时而

28、后发，我们 刚才提到的膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背 痛腰疼，目泣自出， 其人振振身瞒剧，就是伏饮的表现。还有一种分类方法，风水、皮水、正水、石水、里水，这里面有 相应的方剂，风水证，防己黄芪汤、越婢汤，皮水 证防己茯苓汤、蒲灰散，正水石水没有明确提方剂，里水提 到了越婢加术汤、甘草麻黄 汤。好，最后一点时间，我举个人的两个病案来跟大家分享如何 判断饮证，来印证仲景的这些条文。第一个案例是湖南湘西的一个老先生，他是2009年找我就诊，当时 就是顽固性性胸水，他2003年在当地检查出胸腔 积液，在当地住院 无效，后来辗转国内知名西医院，各种检 查没有诊断清楚，试验性抗 痨治疗了半年多，没有效果

29、，胸水越长越快，开始两个月抽一次，后 来半个月抽一次，还要吃利尿药，病人非常痛苦，后来在2009年在 我门诊治疗，他把方子拿回去吃了半年多，吃到第二年5月份， 因为他12月份来找我，5月份的时候，水已经完全消失了，后来就 没有反复。2013年来找我，足踝部有点肿，所以还在间断的吃利 尿药，当地医院还是考虑心功能的问题，还用了依那普 利和呋塞米进 行治疗，这次他找我的目的就是能不能把利尿 药减掉，吃利尿药吃怕 了，当时这个病人，面色黧黑，很瘦，脉细弦沉取无力。这个病人有水饮，脚肿，水色也有，水脉也有，所以选了同 仁堂的金 匮肾气丸，他吃了三天给我打电话，说晚上尿的特 别多，肿消了，我 嘱咐他把药物由原来每次20粒减成15粒，后来一直也没有肿，并 且他告诉我一个症状，过去老是走路有点晃，老不稳当，现在是走路 也稳当了，当时我一下想到 这类似真武汤振振僻地，是水饮证的表 现，通过治疗水饮，不但使他的水肿得到了改善，也使他的这种肢体 走路不稳得到了改善，那么反过来证明张仲景当初提到的水饮可以导 致 水颤和肢体的不稳是非常正确的。这个病例是年轻的女性，咳嗽已经一个月，来的时候，咳嗽 比较剧 烈，睡不好觉，咽痒，痰少色白，大便偏干，夜尿一到两次，小便不 利，年轻的女性小便不痛快，她的脉左侧是细滑的，右侧是细弦，脉 偏弦，我根据这一点，判断她是内里有饮，苔