超声诊断学：产科超声诊断学1

1、产科超声诊断学第五节 妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病（gestational trophoblastic disease ,GTD）是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病，组织学分为：葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌 胎盘部位滋养细胞肿瘤（是一种来自胎盘种植部位中间型滋养细胞的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤）妊娠滋养细胞疾病 侵蚀性葡萄胎 绒癌 临床表现 hCG 影像学表现 基本相同 诊断 处理原则因此，国际妇产联盟（FIGO）妇科肿瘤委员会2000年建议将二者合称为妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）滋养细胞疾病发生的临床路线图 胚胎 足月分娩 人工流产 自然流产 异位妊娠流产 葡萄胎 侵蚀性葡

2、萄胎 绒癌 妊娠滋养细胞疾病 -葡萄胎 一、葡萄胎（hydatidiform mole） 因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄而名之，也称水泡状胎块。病理：是胎盘的一种良性病变。特点病变局限于子宫腔内，不侵入肌层，也不转移到远处。分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎妊娠滋养细胞疾病 -葡萄胎妊娠滋养细胞疾病 -葡萄胎完全性葡萄胎：水泡状物占满整个宫腔，未见胎儿及其附属物。 镜下：绒毛水肿，弥漫性滋养细胞增生部分性葡萄胎：仅部分绒毛变为水泡，可见胎儿或胎儿组织，胎儿多已死亡。 镜下：局限性滋养细胞增生，绒毛大小及水肿程度不一妊娠滋养细胞疾病 -葡萄胎

3、 葡萄胎时滋养细胞高度增生，产生大量绒毛膜促性腺激素（hCG）刺激卵巢卵泡内膜细胞发生黄素化而形成囊肿，称卵巢黄素囊肿。妊娠滋养细胞疾病 -葡萄胎临床表现：完全性葡萄胎：1)停经后阴道流血2)子宫异常增大变软，并hCG异常升高3)腹痛4)妊娠呕吐剧烈5)妊娠期高血压疾病征象6)卵巢黄素化囊肿，可双侧，可单侧7）甲亢征象 部分性葡萄胎可有以上大部分症状，但一般较轻。或可能无明显症状。 妊娠滋养细胞疾病 -葡萄胎超声检查葡萄胎的超声表现： 1.完全性葡萄胎：1）子宫增大，大于停经月份2)子宫腔内充满大小不等液性无回声区，蜂窝状，合并宫腔出血时，可见不规则液性区，3)宫腔内无妊娠囊、胎儿及胎盘影像4

4、）子宫壁薄，宫壁肌层回声正常5）双侧卵巢黄素囊肿，薄壁多房囊肿葡萄胎妊娠滋养细胞疾病 -葡萄胎2.部分性葡萄胎超声表现1）子宫大于停经月份2)宫腔内部分胎盘呈蜂窝状改变，有零散或不规则的水泡状暗区，部分胎盘未见异常3)宫腔内可见胎儿影像，可存活或死亡4)附件区有时可见黄素囊肿妊娠滋养细胞疾病 -葡萄胎3.彩色子宫肌壁内血流信号较非妊娠期丰富，宫腔内液性区无血流信号，偶可见宫壁有细条状血流信号向宫腔内延伸妊娠滋养细胞疾病 -葡萄胎鉴别诊断：1)子宫内膜重度囊性增生： hCG2)胎盘水泡样变：退行性改变，发生于宫内妊娠稽留流产后 ，子宫小于妊娠月份，水泡样回声稀疏， hCG无升高要点：影像+病史+

5、HCG内膜增生图片水泡样变妊娠滋养细胞疾病 GTN二、妊娠滋养细胞肿瘤GTN 包括 绒毛膜癌（绒癌） 侵蚀性葡萄胎妊娠滋养细胞疾病 GTN绒癌发生的原因尚不清，但大多数与正常或不正常妊娠有关。60%继发于葡萄胎后，30%继发于流产后，10%继发于足月产及异位妊娠。病理细胞学检查无绒毛侵蚀性葡萄胎继发于葡萄胎，指葡萄胎侵入子宫肌层或转移至宫外妊娠滋养细胞疾病 GTN病理特征 基本病理是滋养细胞过度增生，侵犯子宫肌层和破坏血管，造成子宫肌层内血管数量增多、走向异常及动脉吻合形成，在肌层形成单个或多个病灶，使子宫表面或转移部位出现紫兰色结节。侵蚀性葡萄胎：滋养细胞增生，仍有绒毛结构，可见到水泡状物，

6、可有远处转移，局部破坏较重；绒癌：无绒毛结构，也没有结缔组织性间质细胞，病灶由成团的滋养细胞、血凝块和坏死组织形成，有广泛转移与明显破坏。妊娠滋养细胞疾病 GTN临床表现：1)持续不规则阴道流血： 侵蚀性葡萄胎清宫后半年内出现， 绒癌产后或流产后、葡萄胎排除半年后出现。2)子宫不均匀增大3)腹痛：肿瘤组织侵犯子宫壁或宫腔积血，转移灶破裂可致腹痛。4)盆腔包块：盆腔血肿、黄素囊肿等均可表现为盆腔肿块。妊娠滋养细胞疾病 GTN妊娠滋养细胞疾病 GTN超声检查：1)子宫轻度或明显增大2)子宫形态饱满，外形可不规则3)宫区回声不均，肌层有不规则液性暗区4)可合并黄素囊肿5)肿瘤穿透肌层侵及宫旁组织时，

7、表现为受侵血管异常扩张，如有穿孔，腹腔内可见游离液体妊娠滋养细胞疾病 GTN超声检查：6)彩色多普勒血流显像：子宫肌层异常回声区可见丰富的五彩镶嵌的彩色血流信号，此为妊娠滋养细胞肿瘤的特征性彩超表现。肌壁大片不均质低回声中无血流信号时，提示局部组织坏死。7)频谱多普勒 动脉阻力降低，动静脉瘘等妊娠滋养细胞疾病 GTN鉴别诊断：1.人工流产后或药物流产后残留：宫腔内异常团块，血流可丰富，hCG不高，诊刮可确诊2.瘢痕妊娠：病变常位于前壁颈峡部切口区域 瘢痕妊娠妊娠滋养细胞疾病 GTN临床价值：产后、流产后、葡萄胎排出后阴道流血持续不断，子宫复旧不好，血、尿HCG持续升高，应注意绒癌。治疗期间的随

8、诊，观察，指导判定疗效 第六节 胎盘 脐带 羊水异常胎盘异常-前置胎盘一、前置胎盘（placenta previa）胎盘正常附着于子宫体上段的后壁、前壁、侧壁或宫底。前置胎盘：妊娠晚期胎盘完全性或部分性附着于子宫下段，覆盖或者接近子宫颈内口，位置低于胎儿先露部。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一。发生率约0.3%0.5% 。胎盘异常-前置胎盘病理生理 早期的前置胎盘90%会随着妊娠进展至正常位置。发病机制不明 宫腔操作史 剖宫产病史 感染 胎盘面积过大（如双胎） 胎盘异常（如副胎盘） 胚胎发育迟缓等胎盘异常-前置胎盘临床表现：妊娠晚期无痛性反复阴道出血，大量出血导致贫血、休克， 胎儿窘迫，

9、子宫软， 无压痛胎盘异常-前置胎盘临床分类 中央性或完全性前置胎盘 部分性前置胎盘 边缘性前置胎盘 低置胎盘2cm 边缘性前置胎盘：胎盘下缘紧靠宫颈内口边缘，但未覆盖 部分性前置胎盘：胎盘部分覆盖宫颈内口 完全性前置胎盘：胎盘分布于子宫峡部以下的前后壁，完 全覆盖宫颈内口胎盘异常-前置胎盘超声检查：一.超声扫查方法 经腹壁 经阴道 经会阴胎盘异常-前置胎盘二.超声表现及分类1.中央性前置胎盘：胎盘实质完全覆盖子宫颈内口又分为中央型,前壁型,后壁型,侧壁型2.边缘性前置胎盘：胎盘下缘达子宫颈内口，但未覆盖宫颈内口3.低置胎盘：胎盘下缘距宫颈内口2cm完全性前置胎盘完全性前置胎盘边缘性前置胎盘边缘

10、性前置胎盘低置胎盘临床价值： 超声检查是诊断前置胎盘的首选方法。 妊娠28周前一般不作前置胎盘的诊断，可提示前置状态。 若无阴道流血症状，应定期随访。胎盘异常-前置胎盘低置胎盘胎盘异常-胎盘早剥二、胎盘早期剥离妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥（placental abruption）。胎盘早剥是妊娠晚期的严重并发症。 胎盘异常-胎盘早剥 诱因： 重症妊高症 慢性高血压 腹部外伤 外倒转术纠正胎位 脐带过短或脐带缠绕 宫腔内压骤减 孕妇长时间仰卧位等胎盘异常-胎盘早剥病理变化：底蜕膜层出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。类型：显性剥离或外出血、

11、隐性剥离或内出血、 混合性出血胎盘异常-胎盘早剥临床表现：1.轻型：剥离面1/3，较大胎盘后血肿。主要症状：突出剧烈腹痛，可无或少有阴道出血，腹部检查子宫硬如板状，有压痛，胎位不清，胎儿多因严重宫内窘迫而死亡。胎盘异常-胎盘早剥超声检查： 1.胎盘剥离早期 胎盘增厚，胎盘与子宫壁间见边界不清、形态不规则无回声或低回声区；其内可见斑点状高回声、不均质低回声或杂乱回声；有时凝血块突入羊膜腔内，呈中等回声团； 2.胎盘剥离后期 出血停止数天后，血肿逐渐液化无回声，与子宫壁界限清；而后血肿逐渐机化不均质高回声 胎盘异常-胎盘早剥超声检查： 3.胎盘边缘血窦破裂 胎盘边缘胎膜与子宫壁分离，向羊膜腔隆起，

12、胎膜下见不均质低回声区。彩色：以上均无血流信号胎盘异常-胎盘早剥鉴别诊断：1.胎盘内血池或血窦：位于胎盘实质内，长管形或不规则液性区，云雾状2.子宫肌瘤：肌层内,边界清，形态规则 3.胎盘囊肿：位于胎盘胎儿面或母面，圆形，边界清,无回声4.胎盘血管瘤：胎盘实质内或突向羊膜腔，边界清，回声较均匀，有血流血窦子宫肌瘤胎盘囊肿胎盘异常-胎盘早剥临床价值 胎盘早剥早期或剥离面积较小，超声无特异性，可根据病史重点检查。 后壁胎盘因远场分辨率差，不易诊断。胎盘异常-胎盘残留三、胎盘残留胎盘残留是指胎盘、绒毛膜组织未能全部娩出，产后滞留于子宫内。病因：1.胎盘粘连或胎盘植入2.多叶胎盘，部分残留3.副胎盘，

13、部分残留胎盘异常-胎盘残留临床表现： 阴道出血，量可多可少， 子宫复旧不良， 合并感染、发烧、腹痛胎盘异常-胎盘残留超声检查： 1)子宫增大2)宫腔内异常回声：团块状不均质低回声或稍高回声3)胎盘粘连残留时残留组织与子宫壁分界清，CDFI无血流 胎盘植入残留时残留组织与子宫壁分界不清，宫壁变薄，CDFI有血流胎盘异常-胎盘残留鉴别诊断 粘膜下肌瘤：低回声，椭圆，伴有衰减临床价值 判断残留胎盘位置和范围 不易区分粘连残留还是植入残留胎盘异常-胎盘绒毛膜血管瘤四、胎盘绒毛膜血管瘤简称胎盘血管瘤,是胎盘常见的良性肿瘤，多数体积较小，较大的血管瘤常伴羊水过多、宫内生长迟缓、先兆子痫。胎盘异常-胎盘绒毛

14、膜血管瘤病理 病因及发病机制未明 表现为新生毛细血管增生扩张和非典型滋养 细胞增生临床表现 大多无明显症状 较大者可伴羊水过多，妊高症，胎儿水肿，胎儿心衰，贫血，生长发育受限，早产，胎死宫内等。胎盘异常-胎盘绒毛膜血管瘤 超声检查：1)位于胎盘实质内2)类圆形或椭圆型实性结节3)边界清晰4)回声较胎盘低，较均匀5)CDFI可检出血流信号五 脐带异常 脐带连接胎儿与母体，是两者进行物质交换的重要器官脐带异常包括 脐带长度异常(50-70cm) 脐血管数目异常 脐带附着异常 脐带缠绕、脐带打结、脐带水肿、囊肿、脐带内静脉瘤样扩张等脐带异常1.单一脐动脉脐带 正常胎儿脐带内有2条脐动脉和1条脐静脉。

15、单脐动脉（single umbilical artery），是指脐带内只有1条脐动脉，另一条脐动脉缺失。发生率约0.2%-1.9%，畸形胎儿中为7.4%-48%，合并畸形时，胎儿染色体异常发生率较高，最常见18-三体综合征。脐带异常单脐动脉超声检查： 正常 3条血管 单脐动脉 2条血管切面：经膀胱的盆腔横切面 脐带横切面图脐带异常2.脐带附着异常正常脐带远端附着于胎盘中央实质部，当脐带附着于胎盘边缘2cm以内（边缘附着）以及附着于胎盘边缘以外的胎膜（帆状附着，也称帆状胎盘）时属于脐带附着异常。 帆状胎盘易合并血管前置脐带异常超声表现脐带边缘附着： 脐带血管从胎盘边缘进入， 距胎盘边缘2cm内。帆状胎盘：脐带附着在宫壁胎膜上。图脐带异常3.脐带水肿、囊肿和脐静脉瘤样扩张脐带水肿：脐带增粗，脐血管周边见低回声，为华通胶，18-三体综合征多见脐带囊肿：一般中孕期退化消失，若持续存在