吴敏慧-GPM创建对癌痛规范化治疗的实践影响及展望-524成都pptx

1、GPM创建对癌痛规范化治疗的实践影响及展望陕西省肿瘤医院吴敏慧2014.5.24成都内 容GPM项目创建的目的和意义GPM项目在临床实践中的收获与体会GPM项目今后发展的展望和思考内 容GPM项目创建的目的和意义GPM项目在临床实践中的收获与体会GPM项目今后发展的展望和思考 我国癌痛治疗的现状1疼痛是癌症患者的常见症状。晚期癌症患者的疼痛发生率约5060，其中13的患者为重度疼痛234癌痛的诊断 率低疼痛治疗普遍存在镇痛治疗不充分的现象医生对癌痛的关注度低 临床医师对癌症疼痛镇痛药物及辅助用药知识了解少,缺乏使用经验 规范化治疗意识淡薄规范化治疗知识知晓率低 “癌痛规范化治疗示范病房”项目2

2、011年2月22日签约主办：卫生部医政司承办：中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）协办：萌蒂（中国）制药有限公司 卫生部下发创建活动的通知和标准8/25/20228癌痛规范化治疗示范病房GPM Ward- Good Pain Management Ward房子型设计代表“无痛病房”，同时也代表“无痛病房”是患者在医院中的“家”房子形状同时是GPM中G的变异绿叶象征着希望 与美好中心的十字架代表医疗机构，同时也抽象成变异的人形，举起一只手仿佛举起生命的希望GPM项目创建的意义提高癌痛规范化治疗水平，提高生活质量 保障医疗质量和医疗安全，改善医疗服务，科普宣教癌痛知识医生、护士癌痛知识

3、培训推动肿瘤姑息治疗创建学科品牌GPM项目创建的目的内 容GPM项目创建的目的和意义GPM项目在临床实践中的收获与体会GPM项目今后发展的展望和思考充分认识了规范化治疗的重要性和必要性 是医生的职责 是规范医疗行为的依据 是医疗安全的保障 观念的转变GPM项目创建的收获和思考-收获112中华人民共和国侵权责任法 (自2010年7月1日正式施行)该法用10条规定的篇幅，专门规定了第七章医疗损害责任第五十五条 医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等 情况，并取得其书面同意。第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的治疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任第五

4、十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定（二）隐匿或者拒绝提供与医疗纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。省厅领导高度重视 ，工作推进顺利 GPM项目创建的收获和思考-收获22011年9月-陕西省卫生厅下发GPM创建文件要求二级以上设有肿瘤科的医疗机构必须开展创建工作要求各地、市卫生局认真贯彻卫生厅文件精神2012年全省要完成首批省级示范病房创建成立了以卫生厅医政处及各大医院院长为主要成员的项目领导小组组长： 陈学文陕西省卫生厅医政处处长 副组长： 欧阳志焕陕西省卫生厅医政处副处长 王安平 陕西省肿瘤

5、医院 院长成 员： 刘青光 交大第一附属医院 副院长 李宗芳 交大第二附属医院 副院长 苏景宽 西京医院 副院长 金 霞 唐都医院 副院长 王歧山 陕西省人民医院 副院长 白新宽 陕西省肿瘤医院 副院长 张贺龙 唐都医院肿瘤内科 主 任 吴敏慧 陕西省肿瘤医院 主 任 朱淑群 陕西省卫生厅医政处 主 任 下设癌痛规范化治疗示范病房创建办公室：设在陕西省肿瘤医院 办公室主任：王安平（兼） 陕西省肿瘤医院 院 长 秘 书：吴敏慧 陕西省肿瘤医院 主 任组 长： 吴敏慧 陕西省肿瘤医院中西医结合科 主任医师 张贺龙 第四军医大学唐都医院肿瘤科 主任医师 副组长： 刘文超 西京医院肿瘤内科 主任医师

6、南克俊 交大第一附属医院肿瘤科 主任医师 文爱东 西京医院药剂科 主任药师 王西京 交大第二附属医院肿瘤科 主任医师 侯东祥 陕西省人民医院肿瘤科 主任医师成 员： 李恩孝 王 臻 杨怡萍 董 亚 曹 舫 白 俊 李 曾 侯新丽 王希胜 赵 红 耿 熠 丁富强 马龙安 李 民 吕 行 赵勤鹏 秦 玲 许 真 谢 娟 夏菊玲 王宏玫 党晓东 秘 书： 闵 婕 第四军医大学唐都医院肿瘤科 主治医生 陈晓泉 陕西省肿瘤医院中西医结合科 副主任医师成立了以肿瘤及肿瘤相关领域、药剂、麻醉骨科等为主的项目专家组陕西省卫计委成立了陕西省癌痛治疗示范病房创建领导小组及专家组 负责制定省创建计划和实施细则 负责

7、全省医护人员癌痛知识培训 指导医院创建工作 负责省级示范病房检查评审工作2011年11月-陕西省卫生厅在西安召开GPM项目启动会，全省二级以上90余家医院300余人参加项目创建小组专家参与指导陕西省10个地市GPM启动会10场，覆盖2000多人；培训会20多场，覆盖3000多人 西安 宝鸡 汉中 铜川2012年2月-“癌痛规范化治疗示范病房”项目列为陕西省卫生厅2012年全省卫生工作要点五、加强医疗服务管理，保障医疗安全：创建不少于20个“癌痛规范化治疗示范病房”（陕卫办发201250号）2012年3月-陕西省卫生厅召开GPM创建办公室工作会及全省骨干培训会 GPM创建办公室工作会议 省级创建

8、培训会120人 2012年3月20日2012年3月20日22陕西全省二级以上医院积极开展创建培训23采取多种形式进行培训（科室会、病例点评会、现场查房指导等)增加医患沟通-陕西各级医院积极开展患者教育2012年7月卫生部第一批“癌痛规范化治疗示范病房 两家医院均顺利通过现场评审 2012年11月，杭州1、陕西省肿瘤医院2、西安交通大学第一医院2012年12月26日-2012GPM项目中期总结暨2013年工作部署大会确定2013年陕西省GPM项目工作重点开展陕西省第一批“癌痛规范化治疗示范病房”评审陕西省卫生厅高度重视，要求继续做好全省二级以上医院的创建工作争取成立陕西省抗癌协会癌痛治疗专业委员

9、会项目创建办公室开展二级以下医院基层培训，提高基层医院医生癌痛规范化治疗理念 2013年2月完成了陕西省 第一批24家创建医院的现场评审GPM项目专家组成员积极支持基层医院癌痛规范化治疗工作，多次开展学术讲座及临床实地指导截至2013年11月陕西省GPM创建阶段小结陕西GPM省级启动会3场各地市启动会30余场医院启动会90余场科室会300余场医生培训会50余场护士教育100余场患者教育300余场病例讨论会300余场陕西省肿瘤医院和西安交大一附院获国家第一批GPM示范病房进行了陕西省第一轮GPM示范病房评审陕西省抗癌协会癌痛治疗专业委员会成立建立陕西省癌痛规范化治疗4大培训基地2013年10月2

10、4日 -陕西省抗癌协会癌痛治疗专业委员会成立开展同城癌痛治疗多学科会诊现场交流会（肿瘤内科、肿瘤外科、中医科、放疗科、介入科、疼痛科等）2013年11月13日 第一站-第四军医大学唐都医院2014年03月26日 第二站-西安交通大学第一附属医院2014年05月29日 第三站-第四军医大学西京医院2014年08月 第四站-陕西省肿瘤医院。陕西省肿瘤医院创建工作 -首先建立标准化团队标准化团队 麻醉科及相关科室创建科室主任责任医师主治医师2人责任护士3人质控科 药师 全力配合 院领导负责癌痛规范化治疗示范病房在医院的推进医务科 质控科医护培训患者教育 GPM创建的标准一、科室基本标准肿瘤科疼痛科其

11、他相关科室二、人员基本标准三级医院标准二级医院标准医师护士三、科室基本管理标准建立麻醉药品和精神药品规范化管理制度建立健全癌痛规范化治疗相关制度建立健全医护人员培训制度建立患者宣教制度四、其他要求医务部门药剂科麻醉科1. 医院示范病房组织落实情况(10分) (1) 组织机构 (2分) (2) 制度建立 (3分) (3) 管理评估 (2分) (4) 人员参与 (3分)2.科室开展示范病房创建活动组织落实情况(73分) (1) 组织管理 (10分) (2) 疼痛评估 (16分) (3) 疼痛规范化治疗 (43分) (4) 患者教育 (4分)3. 药剂管理(15分) (1) 人员参与 (4分) (2

12、) 药品配备(3分) (3) 处方管理(8分)4. 麻醉科 (2分)GPM评分标准 （100分）36（63分） 规范化治疗相关要求入院8h内评估动态 评估率 90%患者知情同意治疗有效率 75%规范化诊疗率 80%相关科室会诊制度随访率 70% 门诊癌痛评估率 95% 要求123456 - 1 癌痛动态评估制度 2 患者知情同意制度 3 癌痛患者会诊制度 4 癌痛患者随访制度 5 麻醉药品管理制度 6 患者癌痛宣教制度 7 医护人员培训制度 8 癌痛交班制度 9 癌痛门诊管理制度 建立健全癌痛规范化治疗相关制度制订规范化治疗的流程疼痛评估流程滴定流程口服药发放流程止痛药物不良反应预防处理流程（

13、恶心呕吐处理SOP、便秘处理SOP、尿潴留处理SOP、呼吸抑制处理SOP等）痛痛患者健康宣教流程疼痛患者随访流程工作流程滴定流程药物不良反应预防处理流程癌痛患者随访流程疼痛患者宣教流程疼痛临床治疗路径 Opioids in palliative care: full guideline (May 2012) 重视癌痛患者健康教育入院后由责任护士向患者讲解如何正确评估疼痛，发放宣教手册，病房及床头张贴评估量表科内每月进行健康宣教讲座一次，每月更换宣传栏病房滚动播放疼痛科教片责任护士在用药前讲解有关知识及注意事项，预防不良反应。 医护人员培训管理医护人员疼痛知识培训计划表，编写疼痛知识手册、人手一

14、本自学并定期考核 加强医疗、护理质量管理入院记录 首次病程记录盐酸羟考酮缓释片10mg 口服 q12h诊疗计划更换药物药物加量疗效及副作用多科会诊 建立癌痛医疗、护理质控标准药剂人员在创建中起着至关重要的作用参加创建工作的管理负责癌痛治疗药物品种及规格的配备管理参加创建科室的交班、癌痛查房、多学科会诊指导临床医生癌痛治疗合理用药及时对癌痛用药进行分析反馈对不合格处方监督、点评对创建科室的癌痛治疗药品管理的指导和监督癌痛患者住院病历点评GPM项目收获医生癌痛治疗规范化护士癌痛护理优质化镇痛药物管理人性化医患关系和谐化癌痛患者生活质量明显改善，满意度提高GPM项目列为2012年十大肿瘤学进展 如何

15、通过最有效的管理方式，使癌痛规范化治疗常态化，患者获益最大化？ -癌痛全程管理 全程管理的概念全程管理是近几年规范化治疗中提出的一个新的理念定义：在慢性病治疗中，实行全程管理理念，使患者获得更大的生存获益和生活质量的提高从（诊断-治疗-副作用处理-随访-生命终结）制定系统长期的规范方案，终身在医生导下进行治疗随访 癌痛的全程管理癌症是慢性病癌痛：可发生在癌症的每一个阶段慢性疼痛、爆发痛2002年第10届IASP大会专家共识慢性疼痛是一种疾病癌痛全程管理的目标让“癌症患者全程充分无痛”生活舒适有质量离世无痛苦、有尊严 卫生行 政部门 专业的医务 工作者患者教育概念更新依从性癌痛全程管理GOOD

16、PAIN MANAGEMENT疼痛良好控制有赖于药物可获得性癌痛规范化治疗中存在的主要问题如何加强医护人员的疼痛诊疗知识培训？如何做到早期诊断？早期干预？能否正确全面评估？如何正确选择药物及剂量调整？如何正确诊断药物相关不良反应并正确处理？什么情况下加辅助药物（抗焦虑、抗抑郁）？爆发痛治疗？维持治疗中的问题？随访？癌痛全程管理的主要环节癌痛治疗相关政策执行合理化、患者使用镇痛药品流程简化、培训常态化多面化、制度标准化、临床路径精细化重视疼痛筛查、常规量化全面动态评估、简化滴定、早期疼痛干预、合理选择药物、全程充分镇痛预防与积极处理不良反应、提高辅助用药技巧疼痛全程管理的主要环节1-癌痛治疗相关

17、政策执行合理化1、各级领导对于癌痛规范治疗工作的重视至关重要！现状：有些医院，尤其是西部部分基层医院领导不重视，开展癌痛规范化治疗工作不积极建议：从人权角度高度关注癌痛患者止痛需求，将癌痛规范化治疗工作纳入医院质量管理体系考核2、癌症患者在门诊用药需要简化流程现状：很多医院门诊管理过于严格，如一些医院规定只能在疼痛科开止痛药，肿瘤科医生在门诊不能开药？很多基层医院门诊给癌症患者开具麻醉止痛药非常繁琐，而且不能给患者开具符合规定天数的处方，人为提高门槛。建议：严格执行麻醉药品和精神药品管理条例及处方管理办法，不人为提高门槛，不人为设置障碍，保证癌症患者合理使用麻醉止痛药的权利。GPM培训-与化疗

18、、放疗、介入等常态化培训同等重要GPM培训-需要各级领导、医务、药剂、护理、医患等积极参与疼痛全程管理的主要环节2 -培训常态化、多面化疼痛全程管理的主要环节3-制度标准化1、建立健全癌痛规范化治疗相关制度疼痛全程管理的主要环节3-制度标准化Ripamonti CI,et al.Ann Oncol.2012;23Suppl 7:vii139-1542、需建立全面疼痛治疗路径疼痛治疗路径-神经病理性疼痛的评估和治疗路径临床治疗路径-鞘内注射治疗难治性癌痛临床路径骨转移疼痛治疗流程（ESMO癌痛指南）疼痛筛查疼痛确定疼痛强度和性质无痛每次后续随访时重新筛查预计会出现疼痛的事件或操作临床操作相关的疼

19、痛与焦虑美国国家综合癌症网络（NCCN） - 癌症疼痛管理指南 2013流程图NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Adult Cancer Pain. 2013癌痛全程管理的主要环节4-重视疼痛筛查Ripamonti CI,et al.Ann Oncol.2012;23Suppl 7:vii139-154疼痛的评估不仅要包括疼痛的性质、程度，还应包括对患者的心理、社会、精神的评估，应该明确止痛治疗的预期和目标，患者对治疗舒适度的要求和生活质量的要求。医生不仅要了解患者就诊当时的疼痛程度，还应询问过去24小时中的一般疼痛程度及最重程度，并注

20、意随访止痛效果。医生还应熟悉并重视使用辅助用药，在治疗疼痛的同时关注患者作为“社会人”的一切需求。疼痛全程管理的主要环节5 -重视癌痛患者不同阶段科学全面评估滴定即调整为什么要滴定？ 阿片类止痛药疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐剂量调整，以获得最佳用药剂量，称为“剂量滴定”。由此可见，剂量滴定即调整剂量。最好的疗效最小的剂量最快的速度最少的副作用最佳的效价比癌痛全程管理的主要环节6 -简化滴定时间阿片剂量疼痛完全缓解所需剂量疼痛程度副作用Modified from www.medicine.ox.ac.uk/bandolier滴定过程就是发现最低有效镇痛剂量的过程！阿片类药物滴定的示意图

21、为什么提出“淡化”滴定阿片类药物有较好的安全性，无生命脏器近期及远期的不可恢复的毒副作用。副作用处理相对比较容易，多可迅速恢复。患者个体差异虽然较大，但仍然可控。缓释片用于滴定，特别是居家滴定已成趋势，尤其是羟考酮缓释片，因含有38%的即释羟考酮，为临床简化滴定提供有力保障。过分强调滴定不利于癌痛治疗的普及推广，“淡化滴定”也有利于止痛推广至家庭。口服即释羟考酮和缓释羟考酮在癌痛滴定中无差别两项研究显示：即释和缓释型羟考酮在癌痛滴定中没有差别两项试验中恶心和呕吐是最常见的副作用，但羟考酮两种剂型的滴定在副作用方面没有显著差异。iii Reder RF, Oshlack B, Miotto JB

22、, Benziger DD, Kaiko RF. Steady-state bioavailability of controlledrelease oxycodone in normal subjects. Clin Ther 1996;18:95105.ii Salzman, Michael S. Roberts, James Wild, et al. Can a Controlled-Release Oral Dose Form of Oxycodone Be Used as Readily as an Immediate-Release Form for the Purpose of

23、Titrating to Stable Pain Control? Journal of Pain and Symptom Management. Vol. 18 No. 4 October 1999研究对象稳定镇痛患者比例按滴定分组的稳定镇痛患者比例研究1癌痛85%缓释组92%即释组79%研究2腰背痛91%缓释组87%即释组96%盐酸羟考酮缓释片 10mg30片 / 10mg 口服 1次/12小时 布洛芬缓释胶囊 0.3g20片/0.3g 口服 1次/12小时 车前番泻颗粒 5g18袋（3盒）/5g 口服 1袋/晚餐后 即释吗啡片 20片/1片 口服 1次/4-6小时（必要时） 甲氧氯普胺片

24、 5mg50片/10mg 口服 3/日（必要时）羟考酮居家(门诊)滴定处方举例降低疼痛相关躯体和心理负担 - 厌食 - 生活质量下降 - 失眠 - 社会交往减少 - 认知能力下降 - 心理困扰 - 丧失行为能力 - 有关存在的苦恼 - 疲劳 - 应对和调整能力受影响 中枢敏化风险降低（止扬）Cherny N. Pain assessment and cancer pain syndromes (2010). Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4th Edition, 10.1.2, 599Gordon-Williams RM, Dickenson

25、AH. Pathophysiology of pain in cancer and other terminal illnesses (2010). Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4th Edition, 10.1.1, 588癌痛全程管理的主要环节7 -早期疼痛积极干预癌痛全程管理的主要环节8 -合理选择镇痛药物 癌痛药物治疗的目标： 改善功能 控制疼痛 并将副作用将至最小影响充分镇痛的原因剂量不足成瘾恐惧，剂量调整保守副作用处理技巧有待提高全面动态评估癌痛全程管理的主要环节9 -全程充分镇痛建议：有效不换药：开始使用缓释型阿片类药物，提高用

26、药技巧，不要轻易换用另一种阿片类药物继续按需给药处理爆发痛重视不良反应的预防处理全程镇痛举例-慢性疼痛长期使用羟考酮缓释片安全性良好随机、双盲、安慰剂对照研究：羟考酮缓释片长期治疗106例中重度慢性疼痛患者不良反应评估结果Smifotd H, et al. Arch Intern Med. 2000;16(27):853-60.四种典型不良反应便秘、嗜睡、恶心、瘙痒均随治疗时间延长而显著减少(p0.001)平均持续时间比 (%)恶心7550250瘙痒便秘嗜睡7550250便秘程度显著减少0 12 24 36 48 60 72 0 12 24 36 48 60 72 周便 秘恶心呕吐镇 静尿储留成瘾性瘙痒呼吸抑制癌痛全程管理的主要环节10 -预防与积极处理不良反应护理人员全程参与患者教育定期开展加强癌痛多学科会诊随访