VTE抗凝治疗培训教学课件

1、从内到外，PE全面预防策略的形成骨科骨科大手术后PE发生率高达28%1 普通外科高危腹部手术患者中，PE发生率高达10%2 内科85%的患者存在至少1个VTE危险因素3，10%死于PE4 ICU VTE发生率达33%，死亡患者中20%有PE5从内科到外科，PE隐患无处不在PE1. 中国骨科杂志 2009. 29(6): p. 602-4.2. Br J Surg, 2004. 91(8): p. 965-74.3. Arch Intern Med, 2000. 160(22): p. 3415-20.4. Chest, 2004. 126(3 Suppl): p. 338S-400S.5. C

2、rit Care Clin, 2003. 19(2): p. 185-207.临床需要覆盖相关科室的PE全面预防策略内科ICU骨科普通外科全面评估PE风险选择合理抗凝治疗3VTE风险评估PE全面预防策略的基础PE全面预防选择合理的抗凝治疗VTE风险评估内科患者中同样存在多重VTE危险因素RAMP研究在ICU/CCU开展全国性、多中心VTE危险因素及其预防的流行病学现况调查，结果表明内科重症患者中有57.3%存在多重VTE危险因素危险因素个数Thromb Res, 2010. 126(4): p. 270-5.内科患者VTE危险评估模型 Thromb Haemost 2005; 94: 7509

3、患者年龄是否超过40岁，患有急性内科疾病和制动？所有内科患者均应接受VTE风险评估有循证医学依据的疾病急性心梗急性心衰（NYHA分级为III/IV级）需要治疗的活动性肿瘤急性感染性疾病（包括严重感染性疾病/脓毒血症）呼吸系统疾病（需要/不需要机械通气的呼吸衰竭，慢性呼吸系统疾病加重）风湿性疾病（包括下肢急性关节炎及椎体压缩）缺血性卒中截瘫 如无禁忌症，应用LMWH进行VTE预防6普通外科患者PE危险因素分层小手术，年龄40岁不伴危险因素非大手术、年龄60岁；或大手术伴其他高危因素或年龄40岁大手术、年龄40岁伴癌症，既往VTE史或存在血栓形成倾向低危中危高危 Br J Surg. 2004 A

4、ug;91(8):965-74.极高危PE发生率为2%-4%PE发生率为4%-10%骨科大手术是VTE的极高危险因素 高龄、创伤、既往VTE、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉瓣功能不全等极高危因素常见继发性危险因素骨科大手术全髋关节置换术全膝关节置换术髋部周围骨折手术危险因素越多，发生VTE的风险越高中华骨科杂志.2009,29(6):602-604VTE发生风险低高VTE危险因素 ：引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因骨科手术患者的VTE危险分度危险度判断指标低度危险手术时间45分钟， 年龄40岁，无危险因素中度危险手术时间45分钟，年龄

5、4060岁，无危险因素手术时间45分钟，年龄45分钟，年龄40岁，无危险因素高度危险手术时间60岁，有危险因素手术时间45分钟，年龄4060岁，有危险因素极高度危险手术时间45分钟，年龄40岁，有多项危险因素骨科大手术、重度创伤、脊髓损伤注:危险因素指既往VTE病史、肿瘤、肥胖等中华骨科杂志，2009，29（6）：602-604选择合理的抗凝治疗PE全面预防策略的关键PE全面预防选择合理的抗凝治疗VTE风险评估合理抗凝治疗的选择依据重要临床静脉血栓事件研究终点 ACCP 推荐研究终点： “大型研究应采用重要的临床静脉血栓事件作为研究终点，其中包括致死性PE、有症状DVT或PE以及无症状的近端D

6、VT。”Geerts WH, et al. Chest. 2001; 119: 132S-175S.骨科大手术患者PE预防策略的形成外科患者VTE预防策略的形成内科及ICU患者VTE预防策略的 探讨和完善从内到外，合理抗凝治疗的探索骨科大手术患者PE预防策略的形成外科患者VTE预防策略的形成内科及ICU患者PE预防策略的探讨和完善好的低分子肝素的特征是什么？不同临床情况下应用的可靠性在足够多的患者中进行了研究在特定患者中进行了研究临床信心来自于循证证据循证证据疗效与安全性临床经验所有低分子肝素均有手术患者VTE预防的临床证据。其它领域？*ACCP指南推荐的内科重症患者的预防方法包括：无药物预防

7、禁忌患者使用普通肝素或低分子肝素;有药物预防禁忌患者使用机械预防方法（弹力袜或充气加压装置）RAMP研究表明我国内科重症患者中接受ACCP指南推荐的预防措施*的比例仅20.2%，低于全球水平内科患者的PE预防刻不容缓Thromb Res, 2010. 126(4): p. 270-5.Lancet, 2008. 371(9610): p. 387-94.N Engl J Med 2005;352:96977 39.5%全球我国 20.2% RRR41% 预防组（n=1255） 无预防组（n=1251）P=0.001有效预防可显著降低内科DVT/PE风险41%MEDENOX研究患者的入院原因53

8、.453.034.19.10.50204060呼吸系统疾病感染性疾病充血性心衰风湿性疾病炎性肠病Patients (%)44.8% 的患者合并2种以上疾病N Engl J Med 1999;341:793-800MEDENOX为随机双盲研究，入选1102例内科急诊住院患者MEDENOX研究显示，依诺肝素40 mg显著降低第14天时的静脉血栓事件发生率达63N Engl J Med 1999;341:793-8000481216全部静脉血栓事件近端深静脉血栓肺栓塞或肺栓塞+深静脉血栓或因肺栓塞死亡 安慰剂 (n=288)依诺肝素 20 mg (n=287)依诺肝素 40 mg (n=291)P=

9、0.037P=0.0002NS患者比例 (%)RRR 63%RRR 65%14.9155.54.94.511.70.30该获益在第110天时仍存在依诺肝素40mg有降低死亡率的趋势N Engl J Med 1999;341:793-800安慰剂依诺肝素 20 mg依诺肝素 40 mg0.800.850.900.951.00天020406080100(983)(1073)(1022)(965)(943)P=NS生存率(Total no. at risk)绝对风险降低2.5那屈肝素 Mahe Study研究设计入组标准年龄40岁住院至少24h内科卧床患者治疗组那屈肝素 2850IU 皮下注射 qd

10、 安慰剂对照疗程最长21天Mahe Study未能证实那屈肝素能降低内科卧床患者的死亡率p=0.89p=0.13N=2474肺栓塞治疗中低分子肝素的应用2011年最新AHA肺栓塞治疗指南推荐确诊PE，且无抗凝禁忌的患者，推荐以下抗凝治疗：（I A）低分子肝素皮下注射静注或皮下注射普通肝素（同时监测）是否所有的低分子肝素均拥有肺栓塞治疗的循证证据？荟萃分析表明，无论是否伴随症状性肺栓塞，依诺肝素的疗效均不劣于UFHMismetti et al. Chest 2005; 128: 22; 03-10依诺肝素不增加大出血和死亡的风险依诺肝素组(n=749)UFH组(n=754)大出血(10 days

11、)2.2%2.0%小出血(3 months)2.9%4.3%RR,0.74;95%CI, 0.43-1.25死亡率 (3 months)3.3%5.8%RR,0.69;95%CI, 0.43-1.10Mismetti et al. Chest 2005; 128: 22; 03-10那屈肝素 伽利略研究 (Galilei研究)研究设计多中心，开放标签研究入组患者：急性症状性VTE患者（N=720）随机分组：皮下注射UFH（根据aPTT调节剂量）皮下注射那屈肝素（根据体重调节剂量）两组患者均接受口服抗凝治疗至少3个月终点疗效性终点：3个月随访期内的复发性VTE和死亡安全性终点：肝素治疗期间的大出

12、血Galilei研究中共包含有119例非致命性肺栓塞，但未对这些患者进行亚组分析Galilei研究显示，那屈肝素的疗效与安全性仅与UFH相似Arch Intern Med 2004; 164: 1077-1083 3个月时的死亡率在两组均为3.3急性缺血性卒中患者低分子肝素预防VTE的应用2008年ESO 缺血性卒中和TIA指南建议对深静脉血栓形成或肺栓塞的高危患者，应当考虑给予低剂量皮下肝素或低分子肝素（I类证据，A级建议）。高危人群：运动不能, 肥胖，糖尿病，既往卒中史等ESO: European Stroke Organization 欧洲卒中协会是否所有的低分子肝素均拥有卒中患者VTE

13、预防的循证证据？PREVAIL研究进一步验证依诺肝素预防重要临床静脉血栓事件的有效性 PREVAIL研究是一项前瞻性、随机，双盲研究，共纳入1762例急性缺血性卒中患者，证实：依诺肝素 40mg治疗组14天时使VTE事件*发生相对风险降低达43%，且不增加出血风险依诺肝素PREVAIL研究CT或MRI确诊的急性缺血性卒中 48 小时普通肝素5,000 U bid依诺肝素40 mg qd随机化根据 NIHSS评分 14或14进行分层10 + 4 天静脉造影 超声主要疗效终点: VTE (DVT 和/或 PE)主要安全性终点: 症状性颅内出血，非颅内大出血，全因死亡D30D60D90D30D60D

14、90随访神经系统预后PREVAIL研究与普通肝素相比，依诺肝素显著减少VTE的风险达43，显著降低近端DVT的风险52，且有减少PE的趋势Lancet 2007; 369: 134755p=0.065p=0.0001- 43%p=0.0004- 52%急性缺血性卒中患者依诺肝素不增加大出血风险，也不增加颅内出血的风险Lancet 2007; 369: 134755NS (p=0.2)NS (p=0.55)依诺肝素是唯一拥有缺血性卒中患者中VTE预防循证证据的低分子肝素依诺肝素延长预防实现进一步获益EXCLAIM研究是多中心、前瞻性、随机化、双盲、安慰剂对照研究，共纳入7500例重症患者，结果表

15、明依诺肝素延长治疗28天可进一步降低VTE发生风险37.5%（2.5% vs. 4.0%; p0.05）Ann Intern Med.2010;153:8-18依诺肝素（n=2485）安慰剂（n=2510）33新型抗凝药预防内科VTE的安全性尚待探讨MAGELLAN研究表明：利伐沙班预防VTE事件*第10天时疗效不劣于依诺肝素，到第35天时表现出明显优势(RRR 23%，P=0.02)。然而整个研究期间利伐沙班组大出血发生率(1.1%)显著高于依诺肝素（0.4%)依诺肝素仍然显示出较好的临床净获益(7.8% vs. 9.4%)VTE事件发生率（%）大出血发生率（%）RRR23%*无症状及有症状

16、的DVT、有症状的非致命性PE及VTE相关的死亡Cohen et al, 2011 ACC presentation34内科住院患者PE预防策略的权威推荐LDUH：小剂量普通肝素 LMWH：低分子肝素内科VTE高危患者可以皮下注射LMWH进行预防。预防VTE的有效剂量：依诺肝素40 mg qd；达肝素5000 U qd。建议治疗时间为614天对于血栓形成风险较高的急性住院患者，推荐使用LMWH、LDUH或磺达肝癸钠这些抗凝药（推荐级别：1B级）进行血栓预防2009内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议2012 ACCP 9thCHEST 2012; 141(2)(Suppl):e195S

17、e226S中华结核和呼吸杂志 2009 32:3-8骨科大手术患者PE预防策略的形成外科患者VTE预防策略的形成内科及ICU患者PE预防策略的探讨和完善36荟萃分析初步证实LMWH预防外科PE有效一项荟萃分析共纳入34项针对外科手术患者的研究，结果发现LMWH较UFH显著降低DVT发生风险21%，PE发生风险56%，且未增加出血风险Lancet, 1992. 340(8812): p. 152-6.ENOXACAN II研究：依诺肝素减少外科重要临床静脉血栓事件ENOXACAN II研究共纳入因肿瘤行腹部或盆腔大手术的患者613例证实：在研究期间及随访3个月时，依诺肝素均显著降低VTE发生风险

18、，预防PE发生。N Engl J Med, 2002. 346(13): p. 975-80P=0.02P=0.01VTE发生率（%）PE发生率（%）ACCP指南推荐外科患者VTE预防策略危险分层适宜的预防策略极低危（VTE发生率0.5%）不予特殊的药物（1B级）或器械（2C级）抗栓预防；尽早、积极地活动低危（VTE发生率0.5-1.5%）IPC(2C)中危（VTE发生率1.5-3%）LMWH (2B) / LDUH(2B) / IPC(2C)高危（VTE发生率3-6%）LMWH (1B) / LDUH(1B) + GCS(2C)CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se

19、277SIPC：间歇充气加压装置GCS：梯度压力弹力袜LDUH：小剂量普通肝素LMWH：低分子肝素39骨科大手术患者PE预防策略的形成外科患者VTE预防策略的形成内科及ICU患者PE预防策略的探讨和完善40依诺肝素预防PE的有效性和安全性首先在髋关节置换术患者中得到验证在全髋关节置换术患者中进行了首个比较依诺肝素和UFH的随机双盲研究，共纳入237例患者，结果表明依诺肝素降低近端DVT风险达59%，且不增加出血风险Thromb Haemost 1988;60(3):407-10 近端DVT发生率（%）P=0.014RRR59%大出血发生率（%）0拓展患者类型，进一步体现临床静脉血栓事件中的重要

20、获益在择期膝关节置换术患者中进行的随机、平行组、开放标签研究，共纳入453例患者结果：与UFH相比，依诺肝素显著降低患者DVT风险达28%，有效避免了PE的发生Clin Orthop Relat Res, 1995(321): p. 19-27依诺肝素（n=228）UFH（n=225）DVT发生率（%）PE发生率（%）42循证依据证实LMWH预防骨科大手术后PE的疗效 全髋关节置换术后预防血栓栓塞的荟萃分析，共纳入52项随机对照研究，10929例患者。结果表明：与安慰剂相比，应用低分子肝素可有效降低患者PE发生率达76%J Bone Joint Surg Am, 2000. 82-A(7): p. 929-38.43丰富实践验证依诺肝素用于骨科大手术后抗凝的安全性无论与UFH和利伐沙班相比，依诺肝素均不增加大出血风险1,2；与磺达肝癸钠相比，依诺肝素预防全膝关节置换术后PE，大出血风险更低31.Clin Orthop Relat Res, 1995(321): p. 19-27.2.N Engl J Med, 2008. 358(26): p. 2765-75. 3. N Engl J Med, 2001. 345(18): p. 1305-10. UFH 依诺肝素 磺达肝癸钠 依