危重病人的营养及代谢管理培训教学课件VIP

1、危重病人的营养及代谢管理 前言在人类医学史上,多少个世纪来就盼望着通过静脉给病人以营养.在过去的年代中,大量的危重病人因不能经胃肠道进食,而造成患者并非死于病变的本身, 而是死于营养障碍即由于营养而造成机体免疫功能低下,导致感染不能得到控制,最终死于多器官功能衰竭.前言创伤、烧伤、感染等外科危重病人都处于高分解代谢状态，其基础代谢率增加。由于热量不足，蛋白质出现分解，体内蛋白质下降，将影响组织的修复，伤口愈合及免疫功能，感染难以控制，营养不良与感染形成恶性循环。当病人的体重急速下降达到时，病死率可近于。 创伤 感染（细菌，内毒素） 细胞因子产生增加 交感神经高度兴奋 促分解代谢激素合成激素 （

2、IL-1 IL-2 IL-6 IL-8 TNF） （儿茶酚胺大量释放） （糖皮质激素 胰高血糖素 甲状腺素） 高分解代谢状态（体温升高，分解代谢合成代谢） 糖原分解加速 谷氨先胺作为能源 脂肪动员加速，游离 糖异生增强，糖利用减少 被内脏器官优先利用 脂肪酸氧化，周转增加 胰岛素阻抗现象 肌肉蛋白质及细胞 胰岛素对脂肪细胞仍有 血糖升高 结构蛋白分解加速 反应，抑制脂肪分解 强制性高代谢状态（自噬现象） 营养不良 病程初期，危重病人的机体处于严重应激状态，垂体肾上腺轴功能改变，儿茶酚胺、胰高血糖素、促生长激素等促分解代谢激素胰岛素分泌减少或正常，导致胰岛素胰高血糖素的比例失调，骨骼肌等蛋白质分

3、解，血浆中的游离氨基酸、脂肪酸增加，糖原分解和异生均增加，出现高血糖。胰岛素阻抗现象导致糖的利用受限，糖耐量下降，血糖上升。而在此时胰岛素对脂肪细胞却仍有反应从而阻止了脂肪的分解，进一步引起热量的供应不足。前言这与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同，在饥饿病人，机体尚能利用脂肪作为部分的能源，而在外科危重病人中脂肪的利用也受到了限制。前言在病程的初期，危重病人往往合并有水、电解质与酸硷平衡的紊乱，易于产生水钠潴留，并发代谢性酸中毒，而且机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变，在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能达到营养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱。前言因此，在危重病

4、人治疗的初期，主要是纠正水、电解质与酸硷平衡的紊乱，补充血容量，降低肾素血管紧张素醛固酮的活动，使潴留于机体内的水分加速排泄，恢复正常的胰岛素胰高血糖素的比例。而且要特别重视控制感染。只能根据病人的情况和疾病的严重程度给予适当的能量及蛋白质。其目的是防止机体过度的消耗，待病情稳定，一般在小时左右再根据营养测定的结果，按病人的营养需要补给能量。营养支持在外科的临床意义人体的生长发育，组织细胞的更新，机体创伤的修复都必须从外界摄取营养。如果病人由于:疾病或创伤不能进食;进食后不能吸收; 可进一般饮食但消耗量大营养摄入相对不足。营养支持在外科的临床意义上述情况都将导致这些病人大量消耗机体的蛋白，患者

5、长期处于负氮平衡状态，这对创伤及手术后的恢复不利，使伤口不易愈合，感染不易控制，病情必然加重, 直致死亡。 良好的营养不仅是机体维持正常生理机能，抗御外来有害因素侵入，构成与修复组织的物质基础，而且也是进行有效的医疗和手术治疗的必要条件，直接影响病人的治疗和预后。随着危重病医学的发展，营养及代谢的管理必将越来越受到重视并得到快速的发展。临床营养状态评价 营养不良的分类营养不良主要有三类1、蛋白质营养不良 (Kwashiorkor-like,恶性营养不良)2、蛋白质-能量营养不良 (Marasmus,消瘦)3、混合性营养不良蛋白质营养不良当蛋白质摄入不足或丢失过多,而热卡摄入正常时,病人表现为低

6、蛋白血症, 主要是血清白蛋白和运铁蛋白的浓度下降,机体的细胞免疫功能受损,总淋巴细胞不正常.但人体测量的数值(体重/身高,三头肌皮肤皱折厚度,上臂肌围)正常, 临床上常易忽视.只有通过内脏蛋白与免疫功能的测定才能诊断。蛋白质-能量营养不良由于蛋白质-能量摄不足而逐渐消耗肌肉组织与皮下脂肪，表现为体重下降, 肌酐身高指数与其他人体测量值均较低，但血清蛋白维持在正常范围， 呈现为干瘦型的营养不良，是临床上易于诊断的一种营养不良。混合性营养不良由于长期营养不良上述两种情况同时存在时,则表现为既有低蛋白血症,又有各项人体测量指标低下,这是一种最为严重的,危及生命的营养不良, 骨个肌与内脏蛋白质均下降,

7、内源脂肪与蛋白质储备空虚,多器官功能受损, 感染与并发症的发生律均高.这种病人常见于晚期肿瘤和消化道瘘的情况.营养评价的方法 体重:如果在1-2周内体重下降10%,一般是由于体液的丢失引起. 但如果在1-3个月内体重下降了10%,则大多是由于营养不良而造成的脂肪和肌肉的丢失,下降的越多,丢失的越多,营养不良就越严重.通常的估价如下: 实际体重/既往体重 90% 无营养不良 80-90% 轻度营养不良 60-80% 中度营养不良 1.22为营养不良。6、机体免疫状态的测定:(1)淋巴细胞计数:正常2000/mm3，营养不良时减少。(2)细胞免疫皮肤试验: 常用抗原有结核菌素，白色念珠菌，腮腺炎病

8、毒，植物凝集素等，0.1ml 皮内注射，观察24小时，红肿区5cm为阳性反应，中度以上营养不良表现为无反应。临床营养支持方法临床营养支持的方法可分为两大类即肠内营养与肠外营养，选择的依据是:1、是否能使用肠道。肠道炎性疾病、胆道感染时，为了使消化道休息，禁食本身也是治疗的措施之一。2、胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要。3、病人的胃肠功能是否紊乱。腹腔内疾患常影响胃肠道功能而不能进食， 但腹腔外疾患（如感染）也常因败血症等导致胃肠功能紊乱，至使病人不能经胃肠道进食或是进食量很少。4、病人有无肠外营养支持的禁忌症。如心功能不全，肾功能衰竭等疾病。二、营养支持方法选择应用的原则1、肠内营养与肠外

9、营养两者之间应优先选择肠内营养。2、周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应优先选用 周围静脉营养。3、肠内营养不足时，可用肠外营养加强。4、营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用 肠外营养。5、营养支持时间较长时应设法应用肠内营养。完全胃肠外营养 TPN(Total Parenteral Nutretion)即完全胃肠外营养，亦称为人工胃肠(Artificial Gut)，所谓的静脉高营养一词已不用。因强调过高的营养和营养不良一样,可对机体产生一系列的不良反应。二、TPN的适应症 凡是需要维持或加强营养而又不能从胃肠摄入的病人都可以成为 TPN的适应症。具体情况如下： 1、肠瘘2、肠梗阻3

10、、短肠综合症: 手术切除70%以上小肠的病人在术后均使用TPN, 如果切除达到80%以上者,则要终生应用TPN技术维持生命.4、腹腔及腹膜后的化脓感染5、炎性肠道疾病: 口炎性腹泻,广泛的克隆氏病,严重的放射性肠炎,小肠及大肠的炎性疾病.各种原因引起的严重腹泻.顽固性的呕吐. 二、TPN的适应症6、严重外伤，复合伤,多发性的创伤,大型手术后,烧伤7、营养不良病人的术前准备及术后支持8、恶性肿瘤病人化疗，放疗有严重胃肠道反应9、早产新生儿伴先天性肠道闭锁10、肝、肾功能衰竭11、应用呼吸机的病人12、中,重型的胰腺炎,急性出血坏死性胰腺炎. 13、不能进食同时伴有MOF的病人. TPN的成份及需

11、要量 TPN应当提供足量所有的营养成份,并且和普通食物尽可能相同的比例.因此,包括氨基酸,碳水化合物,脂肪,维生素,电解质,微量元素和水. 1、足够的热量，其数量决定于病人的基础代谢及病情的需要， 基础需要可根据下列公式计算。（注此公式仅用于计算健康人的基础能量消耗BEE） Harris-Benedict公式: (W:体重 Kg; H:体高 cm; A:年龄 岁) BEE(男)=66.47+13.75W+5.0033H-6.755A BEE(女)=65.51+9.563W+1.85H-4.676A(BEE单位: Kcal/day.)TPN的成份及需要量 危重病人所需要加上的临床校正系数: 1)

12、体温升高(37C, 每升高摄氏一度) 增加 12% 2)严重感染/脓毒血症 增加 10-30% 3)大范围手术(新近) 增加 10-30% 4)骨折/创伤 增加 10-30% 5)烧伤 增加 50-150% 6)呼吸窘迫征 增加 20%TPN的成份及需要量a.糖:脂供热比率为1-2:1的TPN与全糖TPN的节氮效应相同.b.脂肪供热量占二分之一的TPN对肝脏功能有一定影响,应避免长期使用.c.中等手术创伤后早期的短期TPN中2:1的糖-脂供应热比率最为合适. d.与LCT(长链脂肪乳13-22碳)比较MCT(中链脂肪乳6-12碳),MCT 在血中 清除快,有更好的节氮效果,对肝脏功能影响小.T

13、PN的成份及需要量足够的氮源:氮是身体合成蛋白质的主要来源，TPN时供给氨基酸的主要理由不是提供部分能量,而是供给机体合成蛋白质所需的氨基酸式氮.所以在输入含氮物质的同时必须给予足够的热量，以避免含氮物质的燃烧供能. 并且在计算TPN 治疗所供给的热量时通常并不把含氮物质计算在内. TPN时提高BCAA(支链氨基酸)的供应量达45-50%有重要意义. 因可使肌肉蛋白分解减少. TPN所供氮:热比通常为1:150-200。即1g氮比150-200卡热，高代谢时，应为1：100-150。TPN的成份及需要量近几年来，营养物质供给量总的趋势是非蛋白质热量与蛋白质的供给总量在逐渐降低，即非蛋白质热量为

14、25-35Kcal/kg/d，蛋白质1.0-1.5g/kg/d.各营养物质占总热量的比例为蛋白质15-20%,糖40%-50%,脂肪20%-40%.TPN的成份及需要量 3、维生素: 4、电介质: 5、微量元素:TPN的成份及需要量一个需要TPN支持的普通外科病人60kg体重，所需非蛋白热卡30Kcal/kg/d，即每天1800Kcal，TPN的合理分配如下：TPN的成份及需要量50% Glucose 500ml（1000kcal）20% 脂肪乳剂 500ml（1000kcal） 或30%脂肪乳剂 250ml（750kcal）8.5%凡命1000ml（含氮量为85/6.25=13.6g)15%

15、氯化钾20-30ml10%葡萄糖酸钙10-20ml10%氯化钠60-90ml胰岛素24-32单位安达美1支水乐维他1支维他利匹特1支TPN混合液的配制将脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、电解质、维生素及微量元素等混合置于一个聚氯乙烯袋中,各种营养物质混合输入.1988年美国肠内与肠外营养协会( ASPEN)颁布的规定中称之为称为全营养混合液(Total Nutrient Admixture,TNA) 。 这种TNA营养液即可经中心静脉又可经周围静脉输注。配制方法 1.将电解质,水溶性维生素,微量元素,胰岛素加入氨基酸液中(或葡萄糖液). 2.磷酸盐加入另一瓶氨基酸液中. 3.将脂溶性维生素加入脂肪乳

16、剂中. 4.将含有各种添加物的氨基酸液或葡萄糖液用三通加入大袋中. 5.最后加入脂肪乳剂,并轻轻摇匀混合.配制注意事项 1.配置后的溶液,应保存在4度冰箱内,24-48小时内输完. 2.如室温25度,脂肪乳应从另一通路单独输入,避免脂肪乳滴破坏,液体变质. 3.配置中避免电解质与脂肪乳剂直接接触,钙和磷直接相遇,以免产生磷酸钙沉淀. 4.TPN的葡萄糖溶液最终浓度应25%,Na,K离子总量应150mmol/L,Ca,Mg5.0,不应加入其他药物.输入途径1、外周静脉:短期(1-2周)的TPN可采用外周静脉补充。但外周静脉输注TPN液,常受到液体浓度,酸碱度及渗透压的影响,易发生静脉炎, 静脉栓

17、塞乃至静脉闭塞硬化.常不能满足需要.2、中心静脉:脉管径粗,血流快输入的液体可很快被稀释不引起血管壁的刺激,不受液体浓度及速度的限制保证机体对热量及营养物质的需要. 腔静脉置管途径: a.经颈内静脉 b.经锁骨下静脉 c.经股静脉 d.经头静脉 e.经贵要静脉TPN治疗中的并发症 1、与导管有关的并发症及处理: 空气栓塞 动脉损伤 血气胸 胸腔积水 锁骨下静脉撕裂 中心静脉及心脏穿孔 神经损伤 心律紊乱,心脏骤停TPN治疗中的并发症2、感染性并发症及处理导管入口部蜂窝织炎导管阻塞及静脉血栓形成 导管败血症 TPN治疗中的并发症3、代谢并发症:糖代谢紊乱 a.高渗性非酮症昏迷(NHDC) 或称高

18、糖高渗性非酮症性昏迷(HHNC) b.低血糖 由于突然中断输入高浓度的葡萄糖,而胰岛素半衰期较长所致(反跳性低血糖)TPN治疗中的并发症 脂肪代谢紊乱a.必需脂肪酸缺乏 必需脂肪酸包括亚油酸即十八碳二烯酸,亚麻酸即十八碳三烯酸, 花生四烯酸即二十碳四烯酸,二十碳五烯酸,二十碳六烯酸等, 必需脂肪酸缺乏时可最突出的症状是面,胸部出现湿疹样皮炎,同时可有腹泻,皮肤干燥,增厚,脱发,伤口愈合延迟,血胆固醇下降,血小板减少,贫血,红细胞脆性增加等. b.高脂血症 输入脂肪乳剂过快或总量过多可引起发热,急性胃肠道溃疡,血小板减少, 溶血或自身免疫性贫血,白细胞减少及肝脾肿大等,称为脂肪超负荷综合症. T

19、PN治疗中的并发症蛋白质代谢异常 a.高血氨症 由于体内缺乏精氨酸,天门冬氨酸,谷氨酸,干扰鸟氨酸循环,特别是在肝功能不全病人常可引起血氨增高,应加用精氨酸治疗. b.肾前性氮质血症 输入过量的氨基酸或氨基酸配方不适宜,可使机体来不及利用或利用不完全,导致出现血尿素氮升高.TPN治疗中的并发症电介质紊乱代谢性酸中毒微量元素缺乏 TPN治疗中的并发症4、肝、胆系统并发症a.胆汁淤积性肝炎主要是长期应用脂肪乳剂，其内的磷脂能使细胞内的胆固醇流出，胆固醇转化为胆酸，胆小管的胆汁分泌机制可能受异常胆酸或其比例失调损害所致，如不及时纠正，可引起肝细胞坏死及门脉周围纤维化，b.胆石症是由于长期缺乏食物对胆

20、囊收缩的刺激，造成胆囊内胆汁淤积的结果。TPN6周后100%的病人出现胆泥.c.肝功能衰竭其原因是由于缺乏必需脂肪酸，某些氨基酸，维生素等，以及热氮比例失调，过多的葡萄糖超过肝细胞的氧化量，而招致肝的脂肪变性. 处理的方法是减少葡萄糖的用量，降低热氮比，增加脂肪供热.TPN治疗中的并发症5、肠道屏障受损:肠道是一个大的免疫器官，60%的淋巴细胞存在与肠道。同时肠粘膜的屏障功能也很重要，它由粘膜屏障、免疫屏障与生物屏障组成，能阻断肠腔内细菌、内毒素向外转移。当粘膜屏障出现障碍，细菌、内毒素可移至肠外淋巴与门静脉系，引起细胞因子TNF的产生及系列炎症应答反应。肠道粘膜屏障Mucosal Barri

21、er of GI Tract腔内屏障：化学物质：胃酸、胃蛋白酶、胆盐、乳铁蛋白、溶酶体机械因素：如运动和粘液细菌因素：如正常菌群的产物免疫屏障：IgA, GALT,枯否氏细胞生物屏障：正常菌群肠道粘膜上皮屏障 肠粘膜本身的包括粘膜上皮细胞、基底膜、淋巴管壁和静脉管壁在病理因素下造成粘膜通透性增加，结构破坏是细菌移位的基本原因肠粘膜屏障功能障碍肠腔细菌、内毒素易位 外来侵害（感染、休克、创伤等） 全身炎症应答综合征（SIRS） 多器官功能障碍综合征（MODS） 多系统器官衰竭（MSOF）肠道粘膜屏障Mucosal Barrier of GI Tract肠道屏障受损长期禁食病人会导致肠上皮绒毛萎缩

22、,变稀,皱折变平,肠壁变薄使, 肠道的屏障结构受损.对于TPN期间肠道黏膜屏障损害的防治,目前认为有两个办法,一是尽可能早地恢复肠道饮食,或由肠内营养提供部分热量;二是在TPN期间应用谷氨酰胺. TPN过程中的临床观察及生化检查 全身情况 呼吸 循环 体温 脉搏 体重及营养状况的测定 液体出入量 血栓性静脉炎 导管位置及插管部位的观察 输液速度及输液泵 胆囊B超TPN过程中的临床观察及生化检查生化监测:根据病情是否稳定，监测可1-2次/日或1-2次/周 每日查血: 钠 钾 氯 肌酐 血糖 每周查血: 肝功能全项 血脂 Ca Mg P 血小板 血常规 凝血试验 血气分析全身营养状态评价 不定期查

23、:血清氨基酸谱 必需脂肪酸及血氨肠内营养支持肠内营养支持具有下述优点: 1.营养物质由门静脉系统吸收,有利于肝脏的蛋白质合成及代谢调节. 2.可避免小肠黏膜细胞和营养酶系的活性退化, 改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整性,从而有防止肠道细菌易位的作用.无导管败血症的顾虑. 3.在同样热量和氮水平的治疗下,应用肠内营养的病人体重增长和氮潴留均优于TPN. 4.对技术设备和无菌要求较低,使用简单,易于管理,费用低廉. 适应证 1.需要低渣饮食的手术 2.胃肠道疾病 如: 短肠综合症、胃肠道瘘、炎性肠道疾病 、 胰腺疾病 3.肠道外疾病 如: 肿瘤化疗/放疗的辅助治疗 围手术期的营养补充 烧伤与

24、创伤 中枢神经系统紊乱 心血管疾病 4.TPN向口服营养的过度 5.其他:肝脏功能不全、肾脏功能不全EN的种类 要素饮食：以氨基酸或短肽提供氮源 整蛋白饮食：以整蛋白提供氮源肠内营养的输入途径 鼻胃插管喂养 空肠造口喂养 喂养方式 一次性投给 间歇重力滴注 连续输注 并发症 误吸 腹泻与便秘： 渗透压 脂肪不耐受 细菌污染 温度不适 水电解质平衡失调 血糖紊乱 危重病人支持模式的改变肠道粘膜的营养30%来自动脉血液供应，70%来自肠腔内营养物质。肠道粘膜尚需组织特异性营养因子，如小肠粘膜的主要能源物质为谷氨酰胺，大肠粘膜的主要能源物质为短链脂肪酸。完全肠内营养受肠道蠕动、消化和吸收功能的限制。

25、危重病人单纯使用TPN并发症高、维持营养状态差，而肠内营养实施又有一定困难，且有能量与蛋白质供给不足的特点。对危重病人而言，肠内营养的药理和治疗作用大于TPN，因此认为未来营养支持的主要方式是肠内与肠外营养同时应用。营养支持方式的转换TPN PN+EN EN 口服营养物质需要量的变化 营养过低是指每天提供的蛋白质与热量低于基础能量消耗。营养过低对胃肠道的危害表现为：1）作为体内脏器的一部分，胃肠道也缺乏营养物质；2）作为胃肠道本身，则缺乏肠腔内营养素。而肠腔内营养素有物理刺激、促进局部胃肠道激素释放、黏膜营养、改善肠道血供、刺激自主神经系统等重要作用。 营养物质需要量的变化营养过低对免疫系统的危害主要表现在：缺乏蛋白质回抑制循环中抗体的生成与分泌，细胞免疫受抑制。脂肪缺乏，尤其是必需脂肪酸的缺乏，会导致花生四烯酸的合成减少，从而导致免疫调控物质合成减少，最终引起免疫调控受抑制。而能量与蛋白质缺乏可引起IgA、巨噬细胞、补体系统、抗体和细胞因子阐生减少。微量元素缺乏，如锌的缺乏则会导致T和B细胞的增生障碍。营养过低会影响伤口的愈合。 营养物质需要量的变化所谓过多提供营养物质是指每天提供给危重病人的总能量高于人体静息能量消耗的1.5倍