1教师问卷-11康复需求问卷资料文档

1、上海市视障学生康复教育需求问卷（教师问卷）保健需求问卷（教师填写）学生姓名： 学生性别：男口女口所在班级：年级 班教师的性别：男口 女口教师的类型：盲校教师口 非盲校教师口教师姓名 教师的年龄：岁教师的职称：一、眼睛保健Cbl很了解口 基本了解口 不了解口有必要口 可有可无口 没有必要口很了解口 基本了解口 不了解口有必要口 可有可无口 没有必要口CblT您觉得该生对自己的眼病以及如何用眼了解吗？Cbl-2您觉得学校有必要定期向该生传达有关眼暗保护的保健知识吗？Cbl-3您觉得学校有必要定期向该生传达最新的眼病医疗信息和成果吗？有必要口 可有可无口没有必要口Cbl-4您觉得学校有必要定期向该生

2、家长传达有关眼睛保护的保健知识吗？有必要口 可有可无口 没有必要口Cbl-5您觉得学校有必要定期向该生家长传达最新的眼病医疗信息和成果吗？有必要口 可有可.无口 没有必要口Cbl-6该生有做眼睛方面的保健吗？经常口 偶尔口 不做口Cbl-7您觉得学校有必要为该生提供专业的眼保健医疗服务吗？希望口 可行可无口 不希望口Cbl-8您觉得学校有必要为该生提供什么眼保健医疗服务？测试眼压口 检验视力口眼底检查 其他（请填写）Cbl-9在该生眼睛手术后，您希望学校给他/她提供什么康复保健服务？（请填写）（注：假设该生使用助视器，请继续填写下面选项，如不使用，请跳至Cbl-20题）。CblTO该生知道助视

3、器的正确使用方法吗？ 知道口CblTl该生喜欢使用助视器吗？Cbl-12该生经常使用助视器吗？Cbl-13该生较常用的助视器是？喜欢口经常口 单筒望远镜口不知道口 不清楚口不喜欢口不清楚口偶尔口 不用口便携式放大镜口电子助视器口镇纸式放大镜其他（请填写）Cbl-14助视器对该生的学习帮助怎么样？Cbl-15助视器对该生的生活帮助怎么样？CblT6该生对目前所使用的助视器是否满意？Cbl 17以下哪些助视器，该生比拟喜欢？帮助非常大帮助非常大满意一般一般不满意口作用不大口作用不大口电子助视器口单筒望远镜口 立式放大镜口镇纸式放大镜口 CCTV（闭路电视）口 其他（请填写）:Cbl-18该生是否能

4、熟练地使用这些助视器？Cbl-19该生是否需要更先进、携带更方便的助视器？Cbl2O该生定期去医院检查眼睛吗？没有口非常熟练口 非常需要口有口一般口 一般口不熟练口 不需要口Cbl-21假设有,一年Ab3-25营养师25T集体教学口 25-2个别化教学口 25-3课堂教学口 25-4课外活动口 25-5社会实践口 25-6咨询指导口Ab3-26除了以上的这些，该生还需要那些专业人员为他提供教学？（请填写）（三）教学方法Ab4教学方法该生正在接受的教学方法正在接受的教学方法是否适合该生该生下一学年对以下教学方法的需求程度Ab4-3练习法Ab4-3-l 是否Ab4-4实验法Ab4-4-l 是否Ab

5、4-5直观教学法Ab4-5-l 是看Ab4-6听读法Ab4-6-l 是否Ab4-3练习法Ab4-3-l 是否Ab4-4实验法Ab4-4-l 是否Ab4-5直观教学法Ab4-5-l 是看Ab4-6听读法Ab4-6-l 是否Ab4T讲授法Ab4-l-l是否口Ab4-2谈话（提问）法Ab4-2-l是否口Ab4-7多重感官刺激法Ab4-7-l是否口Ab4-8类比推理法 Ab4-8T是口否口Ab4-9信息技术补偿法Ab4-9T是否口Ab4T-2很适合Ab42-2很适合Ab4-3-2很适合Ab4-4-2很适合Ab4-5-2很适合Ab4-6-2很适合口Ab4-7-2很适合Ab4-8-2很适合口Ab4-9-2

6、很适合适合口不适合口 适合口不适合口 适合口不适合口 适合不适合口 适合口不适合口 适合口不适合口 适合口不适合口 适合口不适合口 适合口不适合口Ab4T-3很需要Ab4-2-3很需要Ab4-3-3很需要Ab4-4-3很需要Ab453很需要Ab46-3很需要Ab4-7-3很需要Ab4-8-3很需要Ab4-9-3很需要需要口不需要口 需要口不需要口 需要口不需要口 需要口不需要口 需要口不需要口 需要口不需要口 需要口不需要口 需要口不需要口 需要口不需要口该生下一学年对以下教学辅助设施的需求程度Ab4-10除了以上的这些教学方法，该生还需要哪些教学方法？（请填写）辅助设施Ab4-ll盲文板和盲

7、字笔Ab4Tl-l是口否口Ab4-ll-2很适合口适合口不适合Ab4-ll-3很需要口需要不需要Ab4T2盲文打字机Ab472T是口否口Ab4T 2-2很适合适合口不适合Ab472-3很需要需要不需要Ab4T3视触转换器Ab473T是否口Ab4T3-2很适合适合口不适合Ab473-3很需要口需要不需要Ab4T4有声读物Ab4-14-1是否口Ab4-14-2很适合适合口不适合Ab4-14-3很需要需要不需要Ab4-15 电脑Ab4-15-1 是否口Ab4-15-2很适合适合口不适合Ab4T5-3很需要需要不需要Ab4-16助视器Ab476-1是否口Ab4-16-2很适合适合口不适合Ab4-16-

8、3很需要需要不需要Ab4T7大字课本试卷Ab477T是口否口Ab4T7-2很适合适合口不适合Ab4T7-3很需要需要不需要Ab4-81升降课桌Ab4-18-1是否口Ab4-18-2很适合适合口不适合Ab4-18-3很需要需要不需要Ab4-19 阅读架Ab4-91-1 是否口Ab4-19-2很适合适合口不适合Ab4T9-3很需要需要不需要Ab4-20 台灯Ab4-20-l 是否口Ab4-20-2很适合适合口不适合Ab4-20-3很需要口需要不需要AB4-21录播设备AB4-21-1是口否口Ab4-21-2很适合 适合口不适合Ab4-21-3很需要需要不需要Ab4-22电子白板Ab4-22T是口否

9、口Ab4-22-2很适合适合口不适合Ab4-22-3很需要需要不需要该生正在使用的教学辅助设施以下教学辅助设施是否适合该生第10页，共II页Ab4-23除了以上的这些教学辅助设施，该生还需要哪些教学辅助设施？（请填写）教育基本情况AbiAbl-1该生的（综合）成绩/表现如何？优口 良口 合格口不合格口Abi-2在未来一年内，您对该生在学习、成长、能力开展等方面有什么具体的期望？（请填写）Abl3本学段结束后，如小学毕业/初中毕业后，您对该生在学习、成长、能力开展等方面有什么具体的期望？（请填写感谢您的配合，祝您全家身体健康！第II页，共11页有必要口 可有可无口 没有必要口Cbl-22您是否觉

10、得学校有必要定期带该生去做视力检查？Cbl-23您觉得该生有必要做眼保健操吗？Cbl-24该生坚持每天做眼保健操吗？Cbl-25该生有滴眼药水的习惯吗？没有Cbl-26假设有滴眼药水的习惯，一天很有必要口每天认真做眼保健操口有口次可有可无口没有必要口有时做，有时不做口不做眼保健操口其他（请填写）:Cbl-27假设有滴眼药水的习惯，眼药水来自：医院医生口 自行购买口Cbl-28该生注意自己的用眼习惯吗？经常口偶尔口从不口Cb2-1该生是否认期修剪指甲？经常口偶尔口从不口不清楚口Cb2-2该生是否有每天早晚刷牙的习惯？经常口偶尔口从不口不清楚口Cb2-3该生是否有饭前洗手的习惯？经常口偶尔口从不口

11、不清楚口Cb2-4该生是否有便后洗手的习惯？经常口偶尔口从不口不清楚口Cb2-5该生是否勤洗澡？经常口偶尔口从不口不清楚口Cb2-6该生是否勤洗头？经常口偶尔口从不口不清楚口Cb2-7该生是否勤换衣、裤、袜？经常口偶尔口从不口不清楚口Cb2-8该生是否有个人喝水的杯具？有口没有口不清楚Cb2-9假设有，是否经常清洗个人喝水的杯具？经常口偶尔口从不口不清楚口Cb2-10该生是否保持课桌、抽屉等个人区域的整洁、,卫生？经常口偶尔口 从不口Cb2-ll该生是否揉抠眼睛？经常口偶尔口从不口不清楚口二、卫生Cb2不清楚口三、营养Cb3-1该生体型属于？Cb3-2该生存在偏食吗？Cb3-3该生在吃东西时，

12、偏胖存在口正常口偏瘦不存在口是否存在咀嚼困难？是口Cb3-4您班上的学生在吃饭时是否细嚼慢咽？是口不清楚口否口不清楚口否口 不清楚口食物金字塔油囱突翻大不超过25兑Cb3-5参照“食物金字塔”，该生的营养是否均衡？均衡口 一般口不均衡口。）3-6假设不均衡，主要缺乏是：Cb3-7该生每天吃米饭/面条类的谷物吗？经常口偶尔口不吃口Cb3-8该生是否经常吃蔬菜？ 经常口 偶尔口 不吃口Cb3-9该生是否经常吃水果？经常口偶尔口不吃口。）3-10该生是否经常吃奶制品或豆制品？经常口 偶尔口 不吃口Cb3Tl该生是否经常吃鱼/禽/肉/蛋类？经常口 偶尔不吃口的美及口类船帆大m. 肉.强M大125-20

13、0 克五答类大米.同包.安美及帕面类食物出天妁300-500电期无妁400-500克水果负的无妁100-2W克第2页，共11页四、身体健康Cb4-1该生免疫能力如何？ 较好口 一般口 较差口Cb4-2该生是否有食物过敏？是口 否口 不清楚口Cb4-3如有食物过敏，请填写何种食物过敏：Cb4-4该生是否有药物过敏？是口 否口 不清楚口Cb4-5如有药物过敏，请填写何种药物过敏：Cb4-6该生是否存在花粉过敏？是口否口不清楚Cb4-7该生的睡眠质量如何？很好口一般口好口Cb4-8该生是否存在多梦？有口没有口不清楚口Cb4-9该生是否存在梦游？有口没有口不清楚口Cb4-10该生是否经常从梦中惊醒？有

14、口没有口不清楚口Cb4-11该生喜欢运动吗？喜欢口一般口不喜欢口Cb4-12您知道哪些运动会加重该生的眼病情况？第3页，共II贞综合需求问卷（教师填写）一、适应性行为DblDbl-l您认为该生的盲相对其生活和学习影响有多大？Dbl-2您认为该生有学习定向行走的必要吗？Dbl-3您认为该生具备了单独的行走能力吗？Dbl-4您认为该生具备了将来独立生活的能力吗？Dbl-5您认为该生有异常行为出现吗？Dbl-6您认为该生的行为表现都能被人们所接受吗？Dbl-7该生需要接受过行为干预/矫正吗？ 很屡次口Dbl-8您认为该生的行为需要进行干预或矫正吗？非常大口 非常必要口是口是口经常口能口偶尔口非常需要

15、口比拟大口 比拟必要口不确定口不确定口偶尔口不全部口从无口 比拟需要口无影响口没必要口否口 否口从无口 不能口不需要口Dbl9针对该学生目前的行为表现，您有什么好的建议和想法？（请写出）二、社会交往Db2Db2-1您认为该生在社会交往方面有没有障碍？有口Db2-2您认为该生的社会交往障碍严重吗？ 非常严重口Db2-3您认为该生需要提高社会交往技能吗？非常需要口Db2-4您认为该生有心理方面的障碍吗？有口偶尔口Db2-5您认为该生需要心理疏导或治疗吗？ 非常需要口Db2-6该生在班级里跟别的同学关系怎么样？ 非常融洽口偶尔口比拟严重口比拟需要口无口比拟需要口比拟融洽口无口不严重口不需要口不需要口

16、不融洽口Db2-7针对该生目前的心理表现或社交状况，请问您有什么好的建议或意见？（请写出）三、人格开展Db3Db3-1您认为该生的人格开展健全吗？Db3-2您同意该生怀有一颗感恩的心吗？Db3-3您认为目前该生是否缺失感恩情怀？非常健全口 非常同意口 严重缺失口Db3-4在过去半年之内，该生有过感恩行动吗？经常有口Db3-5您同意该生是一个有责任感的人吗？非常同意口比拟健全口 比拟同意口 局部缺失口很少口比拟同意口Db3-6您同意该生经常在集体活动中，团结互助，共同完成任务吗？ 非常同意口不健全口不同意口没有缺失口从无口不同意口比拟同意口不同意口第4页，共II页Db3-7您同意该生拥有正确的人

17、生观吗？非常同意口比拟同意口不同意口Db3-8您同意该生不管任何时候遇到困难，都能保持自信，乐观地去面对吗？非常同意口比拟同意口不同意口）1）3-9您同意该生能够正视自我，认真分析自己的优缺点吗？非常同意口比拟同意口不同意口Db3-10针对该生的人格开展的现状，在人格培养方面，您有什么好的建议或想法？（请写出）四、未来开展目标（含职业目标）Db4Db4-1您认为该生目前的成长/开展情况如何？ 非常理想口Db4-2您认为拥有一份工作对该生来说重要吗？非常重要口Db4-3您期望该生毕业后能到达什么水平？（可多项选择）比拟理想口比拟重要口不理想口 不重要口生活能够自理口做简单的工作或家务口从事按摩/

18、推拿等职业口升学口Db4-4您认为该生是否有潜能到达上述水平？有口不确定口Db4-5您认为目前该生还需要加强哪方面的培养与教育？（可多项选择）其他口（请写出）:没有口文化课口职业技能口社交能力口 身体状况口生活管理能力口其他口（请写出）:6您对该生的未来开展（包括职业开展）有什么好的建议或看法？（请写出）第5页，共II页康复需求问卷（教师填写）亲爱的老师：您好！请根据您对该名学生的了解，填写出您认为该生近期（包括下一学年）是否需要接受以下各项康复训练，在相应的选项框内打勾。工程选项A、没有需要B、不清楚C、有需要D、很需要一、视功能康复BblBbl-1认识和注视训练Bbl-2视觉追踪训练Bbl

19、-3视觉识别训练Bbl-4视觉搜寻训练Bbl-5视觉记忆训练二、定向行走即2Bb2-1基本概念训练Bb2-2感觉训练Bb2-3定向技能Bb2-4行前训练Bb2-5随行技巧Bb2-6独行技巧Bb2-7盲杖技巧Bb2-8实际应用三、运动康复Bb3Bb3-1粗大动作功能Bb3-2精细动作功能Bb3-3肢体运动功能四、感知觉训练Bb4BB4-1视觉训练Bb4-2听觉训练Bb4-3触摸训练Bb4-4嗅觉训练Bb4-5味觉训练第6页，共II页五、认知康复Bb5Bb5-1注意力训练Bb5-2记忆力训练Bb5-3思维训练Bb5-4其他，理解、表达、阅读、运算、解决问超、 （如有补充请填写）六、言语语言康复Bb

20、6（-）言语功能康复Bb6-1Bb6-1-1呼吸功能Bb6-l-2发声功能Bb6-L3共鸣功能Bb6-l-4构音功能（二）语言功能康复即6-2Bb6-2-l语言理解能力Bb6-2-2语言表达能力Bb6-2-3语言社交能力七、心理康复Bb7Bb7-1认识自我,悦纳自我Bb7-2认识并调节自己的情绪Bb7-3培养自信，提高耐挫力Bb7-4人际交往和沟通Bb7-5其他，如学习、青春期、 （如有补充请填写）八、社会适应Bb8Bb8-1生活技能Bb8-2沟通与交往Bb8-3社会角色适应Bb8-4其他， （如有补充请填写）九、职业康复Bb9Bb9-1职业技能学习Bb9-2就业指导Bb9-3职业生涯规划Bb

21、9-4职业适应Bb9-5其他， （如有补充请填写）第7页，共II页教育需求问卷（教师填写）尊敬的老师：请根据学生的具体情况和您对该生的了解，在相应的选项栏目对应的口（方框内）打“J”，开放题在横线上用文字写出。请仔细读题目并认真回答，请勿遗漏。（一）课程 注：正在接受的课程选否，那么是否适合不作答，需求程度均要作答该生下一学年对以下课程的需求程度Ab2-1视功能康复Ab2-1-1 是否口Ab2-l-2很适合口适合口不适合口Ab2-2定向行走Ab2-2-1 是否口Ab2-2-2很适合口适合口不适合口Ab2-3运动康复Ab2-3-l 是否口Ab2-3-2很适合口适合口不适合口Ab2-4言语语言康复

22、Ab2-4-l 是否口Ab2-4-2很适合口适合口不适合口Ab2-5感知觉康复Ab2-5-l 是否口Ab2-5-2很适合口适合口不适合口Ab2-6认知康复Ab2-6-l 是否口Ab2-6-2很适合口适合口不适合口Ab2-7心理康复Ab2-7-l 是 口否口Ab2-7-2很适合口适合口不适合口Ab2-8社会适应Ab2-8-l 是否口Ab2-8-2很适合口适合口不适合口Ab2-9职业康复Ab2-9-l 是否口Ab2-9-2很适合适合口不适合口Ab2-10视力保健Ab2-10-l 是口否口Ab2-10-2很适合口适合口不适合口Ab271疾病预防Ab2-l 1-1 是口否口Ab2Tl-2很适合口适合口

23、不适合口Ab2T2营养健康Ab2-12-1 是口否口Ab2-12-2很适合口适合口不适合口Ab2-13基础学科Ab2-13-1 是口否口Ab2T3-2很适合口局部适合口不适合口1、课程该生正在接受的课程正在接受的课程是否适合该生Ab2-14 （上一题选局部适合和不适合的作答）Ab2T-3很需要O Ab2-2-3很需要口 Ab2-3-3很需要 Ab2-4-3很需要 Ab2-5-3很需要O Ab2-6-3很需要 Ab2-7-3很需要 Ab2-8-3很需要 Ab2-9-3很需要 Ab2-10-3很需要口 Ab2-ll-3很需要口 Ab2-12-3很需要口 Ab2-13-3很需要口需要口不需要口 需要

24、口不需要口 需要口不需要口 需要口不需要口 需要口不需要口 需要口不需要口 需要口不需要口 需要口不需要口 需要口不需要口 需要口不需要口 需要口不需要口 需要口不需要口 需要口不需要口以下基础学科中不适合该生的学科有哪些？（多项选择）语文口数学口外语口思想政治口科学口生物口体育口音乐口历史口手工口地理口 物理口 化学口 信息技术口Ab2T5除了以上的这些课程，该生还在接受哪些课程？（请填写）Ab2T6除了以上的这些课程，该生还需要哪些课程？（请填写）教材该生正在使用的教材正在使用的教材是否适合该生该牛 .下一学年对以下教材的需求程度Ab2-17基础学科教材Ab2T8校本教材Ab2-19专也课

25、教材Ab2-17-1 是否口Ab2_18_l 是口否口Ab2-19-1 是否口Ab2T7-2很适合口适合口不适合口Ab2T7-3很需要口需要口不需要口Ab2-18-2很适合口适合口不适合口Ab2-18-3很需要需要口不需要口Ab2T9-2很适合口适合口不适合口Ab2T9-3很需要需要口不需要口第8页，共II页Ab2-20课外辅导教材Ab2-20T是口否口 Ab2-20-2很适合口适合口不适合口 Ab2-20-3很需要口需要口不需要口课程安排该生正在接受的课程安排正在接受的课程安排是否适合该生该生下一学年以下课程安排的需求程度Ab2-21固定课程Ab2-22选修课程Ab2-23菜单式课程Ab2-

26、21-1 是口否口Ab2-22-l 是口否口Ab2-23-l 是口否口Ab2-21-2很适合口适合口Ab2-22-2很适合口不适合口适合口不适合口Ab2-23-2很适合口适合不适合口.Ab2-21-3很需要口需要口不需要口Ab2-22-3很需要Ab2-23-3很需要需要口不需要口需要口不需要口（二）教育途径Ab3教育途径该生正在接受的受教育途径教育途径该生正在接受的受教育途径以下教育途径是否适合该生该生下学年对以下教育途径的需求程度Ab3-1集体教学Ab3-2个别化教学Ab3-3课堂教学Ab3-4课外活动Ab3-5社会实践Ab3-6咨询指导Ab3-1-1 是口否口Ab3-2-l 是否Ab3-3

27、-l 是否口AB3-4-1 是口否口Ab3-5-l 是口否口Ab3_6_l 是否Ab3T-2很适合Ab3-2-2很适合口Ab3-3-2很适合Ab3-4-2很适合口Ab3-5-2很适合口Ab3-6-2很适合口适合口不适合口 适合口不适合口 适合口不适合口 适合口不适合口 适合口不适合口 适合口不适合口Ab3T-3很需要Ab3-2-3很需要口Ab3-3-3很需耍AB3-4-3很需要Ab3-5-3很需要口Ab3-6-3很需要需要口不需要口 需要口不需要口 需要口不需要口 需要口不需要口 需要口不需要口 需要口不需要口Ab3-7除了以上的这些途径，该生还需要哪些教育途径？（请填写）该生需要哪些专业人员为他提供各种教育途径的教学？在相应的选项栏目对应的口（方框内）打“Ab3-8学科教师Ab3-9课外辅导教师Ab3To视功能训练师Ab3Tl定向行走训练师Ab3-12运动康复师Ab3-13言语语言训练师Ab3-14感觉统合训练师14T集体教学口M-2个别化教学口14-3课堂教学口14-4课外活动口8-2个别化教学口8-3课堂教学口Ab3-15作业治疗师Ab3-16物理治疗师Ab3-17音乐治疗师Ab3-18心理咨询师Ab3-19职业培训师Ab3-20眼科医生Ab3-21脑外科医生Ab3-22心脏科医生AB3-23神经科