喉罩与气管插管在小儿全身麻醉气道管理中价值的Meta分析

1、2014年3月，美国心脏病学会（ACC）与美国心脏协会（AHA）联合美国胸外科协会（AATS）、美国超声心动图学会（ASE）、美国心血管造影和介入协会（SCAI）、美国心血管麻醉师协会（SCA）和美国胸外科医师协会（STS）发布了2014年心脏瓣膜病患者管理指南。新指南较2006年和2008年的旧指南作了多处重要修改，为方便相关专业人员学习，ACC网站近期列出了新指南中的10条重大变化。1、心脏瓣膜病的分期新指南对心脏瓣膜病进行了重新分期，包括4个渐进阶段。A期：危险期；B期：进展期；C期：无症状重度病变期；D期：有症状重度病变期。对每一种瓣膜性病变，分期的主要依据为瓣膜的解剖学改变、瓣膜的血

2、流动力学及其结局和相关症状。分期定义描述A期危险期患者具有发生心脏瓣膜病的危险因素B期进展期患者具有进展性心脏瓣膜病 （无症状的轻中度病变）C期无症状重度病变期无症状重度病变：C1期：左右心室功能尚可代偿C2期：左右心室功能失代偿D期有症状重度病变期出现心脏瓣膜病导致的相关症状2、心脏瓣膜团队合作对于重度心脏瓣膜病患者，指南推荐心脏瓣膜团体对病人进行管理（I级），团队中至少应包括心脏病学家及心脏外科专家；还可以包括由心脏病学家、结构性瓣膜疾病介入学家、心血管影像专家、心血管外科专家、麻醉专家及护士等组成的团队。对于重度心脏瓣膜病患者的管理和转归，所有的成员应具备相关的专业知识。3、成立心脏瓣膜

3、中心对于无症状的重度瓣膜病变患者，指南认为瓣膜中心参与会诊或转诊至瓣膜中心是合理的（IIa），患者最好接受瓣膜修复而不是瓣膜置换；对于伴有多种并存疾病的患者，可以考虑介入治疗。成立心脏瓣膜中心的特定标准包括：经验丰富的来自不同学科专家的参与；能够提供全面的诊断和治疗选择；参与当地或全国结局注册；遵循指南；持续提高质量；公开报告介入的死亡率和成功率。4、评估外科手术和介入的风险指南特别推荐评估外科手术或介入的风险，包括：胸外科医师协会死亡预测风险计算模型（PROM）、体质虚弱、主要器官受累的数目和手术相关障碍。低危（满足下列所有标准）中危（出现下列任一情况）高危（出现下列任一情况）禁忌（出现下列

4、任一情况）STS 评分（PROM）4%4%-8%8%1年内发生手术相关的死亡或并发症的预估风险50%体质虚弱程度无轻度中度-重度术后不能改善的受累主要器官数0个1个2个3个以上手术难度无手术难度较大手术难度很大手术难度极大5、运动测试指南特别强调对无症状的重度瓣膜病变患者进行运动测试（IIa级），特别是对无症状的重度主动脉瓣狭窄患者（AS）和无症状的重度原发性二尖瓣反流（MR）的患者，从而确认患者有无症状，评估患者的预后及运动对血液动力学的影响。6、主动脉瓣狭窄特征描述及介入适应症的改变主动脉瓣狭窄的表述有两处重要修改：“非常严重”的主动脉瓣狭窄定义为主动脉最大流速（Vmax）5m/s或平均压

5、差60mmHg；有症状的重度主动脉瓣狭窄细分为：高压差（Vmax4m/s或平均压差40mmHg）；低流速低压差（LFLG）伴左室射血分数（LVEF）下降（瓣叶严重钙化且运动减弱、有效瓣口面积EOA1.0cm2伴Vmax4m/s或平均压差40mmHg伴LVEF50%，或在多巴酚丁胺负荷下超声心电图测得EOA1.0cm2且任何流量下Vmax4m/s）；射血分数正常的LGLF或矛盾性LGLF（瓣叶严重钙化且运动减弱、EOA1.0cm2和Vmax4m/s，或压差40mmHg、LVEF50%）介入的适应症首次扩大到以下几项：低外科手术风险的极重度主动脉瓣狭窄（IIa级）；无症状的重度主动脉瓣狭窄伴运动耐

6、量下降或运动相关的血压下降（IIa级）；有症状的重度主动脉瓣狭窄（LFLG但LVEF正常，临床证据、血液动力学和解剖学数据支持瓣膜阻塞是引发症状的原因）7、经导管主动脉瓣置换对于有外科主动脉瓣置换（AVR）指征但处于中低危手术风险的患者，AVR仍是治疗的选择（I级）。对于有外科主动脉瓣置换（AVR）指征但禁忌手术的患者，指南推荐经导管主动脉瓣置换（TAVR）（I级）。对于外科手术高危患者，TAVR可用于替代外科AVR（IIa级）。对于考虑高危外科AVR或TAVR的患者，心脏瓣膜团队的所有成员应密切合作，提供最优化治疗。8、原发性二尖瓣反流新指南对慢性原发性（退化性）二尖瓣反流和慢性继发性（功能

7、性）二尖瓣反流进行了明确区分，原发性二尖瓣反流包括瓣膜组成结构1项或以上的病理学改变（瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌）。重度慢性原发性二尖瓣反流的介入指征仍需要症状、左室功能障碍（(LVEF60%和/或左室收缩末期内径40mm）和其他心脏外科手术时机的综合判断。指南对二尖瓣修补术（MVr）的推荐做了如下修改：当二尖瓣的病理改变局限于前叶时，推荐使用二尖瓣修补而不是二尖瓣置换（I级）。在二尖瓣的病理改变发生在前叶或两叶、但二尖瓣可持久成功修复的情况下，推荐使用二尖瓣修补而不是二尖瓣置换（I级）。当持久修复无残余二尖瓣反流及手术成功的可能性95%时，对于左室功能保留的无症状患者，可在心脏中心行“预防性”

8、二尖瓣修补（IIa级）。对于无症状的重度非风湿性二尖瓣反流的患者（射血分数保留），在确认出现新发房颤或静息肺动脉收缩压50mmHg时，可以考虑二尖瓣修补（IIa级）。对于风湿性二尖瓣疾病，在适合外科手术、可以成功修补或当长期抗凝治疗不可靠时，可以考虑二尖瓣修补（IIb级）。对于包括病变范围小于二尖瓣后叶一半等的孤立病变，在未尝试修补及未成功的情况下进行二尖瓣置换是有害的（III级）。有症状的重度患者合并以下情况时可以考虑经导管二尖瓣修补：解剖结构较好、预期寿命较长、外科手术禁忌、最佳的非手术治疗后症状仍然严重（IIb级）。9、继发性二尖瓣反流慢性继发性二尖瓣反流继发于左室功能异常，与慢性原发性

9、二尖瓣反流相去甚远。其治疗包括基础心肌疾病和心脏再同步化的治疗（I级），在冠脉旁路移植或其他心脏手术时，重度的二尖瓣反流可以考虑介入治疗（IIa级），而中度二尖瓣反流则不考虑（IIb级）。外科手术治疗主要限制在心衰非手术治疗后症状持续不缓解的重度患者（心功能NYHA分级III-IV）（IIb级），而对于这类患者，指南对二尖瓣修补术的推荐与其相当。10、心脏机械瓣膜置换患者低分子肝素的“桥接”对于高栓塞风险的机械瓣膜置换患者，在行介入或外科手术停用华法林时，低分子肝素的“桥接”是合适的（I级替代此前的IIb级）。编号: HYPERLINK /index/other/infono2005/423/

10、42.htm t _blank 12134664喉罩与气管内插管在全身麻醉手术患者中的应用比较 HYPERLINK /index/alldays/2011/08/15.htm t _blank 2011年8月15日许欣 刘少娜参见附件(2061kb)。 【摘要】 目的 比较喉罩加静脉吸入复合全身麻醉、气管插管加静脉吸入复合全身麻醉两种麻醉方法在用于全身麻醉时的不同效果。方法 择期全身麻醉手术患者60例,随机分为A组和B组,全身麻醉诱导后A组使用喉罩,而B组采用气管导管置入,每组各30例;全身麻醉诱导和维持所用药物相同,监测比较两组置入喉罩或插入气管导管过程中患者心率、血压的变化以及术中、术后患

11、者有无发生恶心、呕吐和咽部刺激症状。结果 全身麻醉手术中使用喉罩加静脉吸入复合全身麻醉的方法具有安全性好、置入和拔除操作更简便、血流动力学平稳、并发症少的优点。结论 喉罩通气全身麻醉是一种安全、有效的全射麻醉方式之一，与气管插管全身麻醉相比，其操作简单，并发症发生少，对血流动学的影响及麻醉严用药等方面使用喉罩明显优于气管插管。在临床应用中一种值得大力推广的全身麻醉方式。【关键词】喉罩;气管导管;全身麻醉喉罩与气管导管均可用于全身麻醉术中通气.喉罩(laryngeal mask airway,LMA) 起源于英国,1983 年开始应用到临床中。现已被广泛应用于临床全身麻醉施行呼吸管理1。喉罩(L

12、MA) 具有不需喉镜显露声门, 不进入气管内, 对气管黏膜无损伤, 患者耐受性好, 心血管反应小的特点, 可保证满意通气, 因其安全、有效、易放置而广泛应用于各种普通及困难气道。气管内插管全身麻醉,多数患者术后多诉咽部不适或疼痛、痰多,且其对循环干扰较大。现将LMA全身麻醉和气管插管全身麻醉进行比较, 观察围术期血流动力学变化及并发症情况, 现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料 ASA级,择期全身麻醉手术患者60 例, 男30 例,女30 例,年龄2070 岁,术前检查各项指标基本正常, 无严重合并症，无感觉障碍和精神症状。所有患者随机分为A组和B组,全身麻醉诱导后A组使用喉罩,而B组采

13、用气管导管置入,每组各30例。 均加静吸复合麻醉。1.2 麻醉方法 两组患者术前30 min 均肌内注射苯巴比妥钠0.1 g, 阿托品0.5 mg。入手术室后, 开放上肢静脉补液, 同时连接心电监护仪, 动态观察BP、HR、SpO2、ECG、PETCO2。麻醉诱导依次静脉推注咪唑安定0.08 mg/kg、芬太尼2 g/kg、丙泊酚2 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg,经面罩辅助吸入纯氧3 min 后待患者入睡,睫毛反射消失,A 组选择用盲插法置入适当型号的喉罩,经正中位将喉罩置入咽部,遇阻力后充气2030 ml,行正压通气,观察胸廓起伏良好,通气阻力小,听诊双肺呼吸音对称、清晰,颈前区听

14、诊无漏气,CO2监护仪可见CO2 波型,说明喉罩位置合适,否则调整喉罩位置或重新置入。B 组选择内径为7.07.5 mm 的气管导管,利用喉镜显露声门,插入气管导管,行正压通气,听诊呼吸音、监测PetCO2,确定插管成功后连接麻醉机行机械通气。通气参数设置: 潮气量68 ml/kg,IE=11.5,RR为1012次/min,维持PetCO2在3545 mm Hg, 术中持续吸入七氟醚,全身麻醉维持静脉泵注丙泊酚2 6 mg/(kgh) 维持麻醉,根据情况追加芬太尼、维库溴铵。手术结束前1520 min 停止吸入,结束前5 min停止静脉泵注。A 组患者清醒后放气拔除喉罩,B组则在肌松作用消失,

15、自主呼吸恢复,呼吸指标正常,呼之能睁眼,脱氧5 min,SPO2维持在95 %以上吸痰后拔除喉罩或气管导管。1.3 监测记录 记录:两组插管前后BP、HR、SpO2的变化。拔除前后及术中是否出现呛咳、体动、反流、呕吐、误吸等。术后随访有无咽喉痛、腹胀、腹痛等并发症及术中知晓情况。1.4 统计学分析采用SPSS 11.0 统计软件进行分析,计量数据以均数标准差(xs) 表示,采用t检验,以P 0.05 为差异有统计学意义 . HYPERLINK /html/paper/1673-7555/2011/23/42.htm t _blank /html/paper/1673-7555/2011/23/

16、42.htm您现在查看是摘要介绍页， HYPERLINK /about/help.htm 详见PDF附件(2061kb)。喉罩与气管插管在小儿全身麻醉气道管理中价值的Meta分析( HYPERLINK /oa/pdfdow.aspx?Sid=201109012 o PDF t _blank PDF HYPERLINK /oa/pdfdow.aspx?Type=HTML&Sid=201109012 o /HTML t _blank /HTML)中国循证医学杂志ISSN:1672-2531/CN:51-1656/R期数:2011年09期页码:1047-1053栏目:二次研究出版日期:2011-09

17、-25Title:Laryngeal Mask Airway versus Endotracheal Tubes for Airway Management during General Anesthesia in Children: A Meta-analysis作者: HYPERLINK /oa/KeySearch.aspx?type=Name&Sel=%D5%C5%D4%C31 o 张悦1 t _top 张悦1; HYPERLINK /oa/KeySearch.aspx?type=Name&Sel=2;%20%C0%E4%D3%F1%B7%BC2*;%20%CC%EF%BD%F0%BB%

18、D51;%20%D1%EE%BF%CB%BB%A21 o 2; 冷玉芳2*; 田金徽1; 杨克虎1 t _top 2; 冷玉芳2*; 田金徽1; 杨克虎11. 兰州大学循证医学中心（兰州?730000）；2. 兰州大学第一医院麻醉科（兰州?730000）Author(s): HYPERLINK /oa/KeySearch.aspx?type=Name&Sel=ZHANG%20Yue1 o ZHANG Yue1 t _top ZHANG Yue1; HYPERLINK /oa/KeySearch.aspx?type=Name&Sel=2 o 2 t _top 2; HYPERLINK /oa/K

19、eySearch.aspx?type=Name&Sel=LENG%20Yu-fang2* o LENG Yu-fang2* t _top LENG Yu-fang2*; HYPERLINK /oa/KeySearch.aspx?type=Name&Sel=TIAN%20Jin-hui1 o TIAN Jin-hui1 t _top TIAN Jin-hui1; HYPERLINK /oa/KeySearch.aspx?type=Name&Sel=YANG%20Ke-hu1 o YANG Ke-hu1 t _top YANG Ke-hu11. Evidence-Based Medicine Ce

20、nter, Lanzhou University, Lanzhou 730000, China2. Department of Anesthesiology, the First Hospital of Lanzhou University, Lanzhou 730000, China关键词: HYPERLINK /oa/KeySearch.aspx?type=KeyWord&Sel=%BA%ED%D5%D6 o 喉罩 t _top 喉罩; HYPERLINK /oa/KeySearch.aspx?type=KeyWord&Sel=%C6%F8%B9%DC%B2%E5%B9%DC o 气管插管

21、 t _top 气管插管; HYPERLINK /oa/KeySearch.aspx?type=KeyWord&Sel=%D0%A1%B6%F9 o 小儿 t _top 小儿; HYPERLINK /oa/KeySearch.aspx?type=KeyWord&Sel=%C8%AB%C9%ED%C2%E9%D7%ED o 全身麻醉 t _top 全身麻醉; HYPERLINK /oa/KeySearch.aspx?type=KeyWord&Sel=Meta%B7%D6%CE%F6 o Meta分析 t _top Meta分析; HYPERLINK /oa/KeySearch.aspx?type

22、=KeyWord&Sel=%CF%B5%CD%B3%C6%C0%BC%DB o 系统评价 t _top 系统评价; HYPERLINK /oa/KeySearch.aspx?type=KeyWord&Sel=%CB%E6%BB%FA%B6%D4%D5%D5%CA%D4%D1%E9 o 随机对照试验 t _top 随机对照试验Keywords: HYPERLINK /oa/KeySearch.aspx?type=KeyWord&Sel=Laryngeal%20mask%20airway o Laryngeal mask airway t _top Laryngeal mask airway; H

23、YPERLINK /oa/KeySearch.aspx?type=KeyWord&Sel=Endotracheal%20tube o Endotracheal tube t _top Endotracheal tube; HYPERLINK /oa/KeySearch.aspx?type=KeyWord&Sel=Child o Child t _top Child; HYPERLINK /oa/KeySearch.aspx?type=KeyWord&Sel=General%20anesthesia o General anesthesia t _top General anesthesia;

24、HYPERLINK /oa/KeySearch.aspx?type=KeyWord&Sel=Meta-analysis o Meta-analysis t _top Meta-analysis; HYPERLINK /oa/KeySearch.aspx?type=KeyWord&Sel=Systematic%20review o Systematic review t _top Systematic review; HYPERLINK /oa/KeySearch.aspx?type=KeyWord&Sel=Randomized%20controlled%20trial o Randomized

25、 controlled trial t _top Randomized controlled trial分类号:-DOI:-文献标识码:A摘要:目的比较喉罩与气管插管在小儿全身麻醉气道管理中的疗效和安全性。方法计算机检索PubMed、Cochrane Library、EMbase、CBM、VIP、CNKI和万方数据库中相关的随机对照试验（RCT）。检索时间均从建库至2010年11月。由两位研究者按照纳入与排除标准选择试验、提取资料，并根据Cochrane系统评价员手册5.0提供的质量评价标准评价纳入研究质量后，采用RevMan 5.0软件进行Meta分析。结果共纳入39个RCT，共2 612例

26、患儿。Meta分析结果显示：与气管插管相比，喉罩可以降低苏醒期和术后呛咳RR=0.21，95%CI（0.15，0.28），P0.000 01、喉/支气管痉挛RR=0.37，95%CI（0.18，0.77），P=0.008、躁动RR=0.14，95%CI（0.09，0.22），P0.000 01、术后咽喉痛RR=0.32，95%CI（0.19，0.55），P0.000 1、声音嘶哑RR=0.09，95%CI（0.03，0.27），P0.000 1、恶心呕吐的发生率RR=0.46，95%CI（0.26，0.80），P=0.006；喉罩组插入期心率改变SMD= 1.18，95%CI（1.59，0.7

27、7），P0.000 01、拔除时心率改变SMD= 1.29，95%CI（1.72，0.86），P0.00001、拔除后心率改变SMD= 1.51，95%CI（2.15，0.87），P0.000 01，以及插入时MAP改变SMD= 1.21，95%CI（1.39，1.02），P0.000 01、拔除时MAP改变SMD= 1.31，95%CI（1.77，0.85），P0.000 01、拔除后MAP改变SMD= 0.85，95%CI（1.24，0.46），P0.000 1均小于气管插管组，而在术后反流误吸RR=3.00，95%CI（0.62，14.61），P=0.17、首次置入成功率RR=0.99，

28、95CI（0.94，1.05），P=0.84方面两组差异无统计学意义。结论现有证据显示，小儿全麻时应用喉罩，其苏醒期及术后并发症少于气管插管，且喉罩置入或拔除的血流动力学较气管插管稳定。因此，喉罩是一种可供选择的、安全有效的小儿气道管理工具。Abstract:ObjectiveTo assess the effectiveness and safety of laryngeal mask airway (LMA) and endotracheal tube (ETT) for airway management in pediatric general anesthesia.MethodsRa

29、ndomized controlled trials were collected through electronic searches of the PubMed, The Cochrane Library, EMbase, CBM, WanFang Data, VIP, CNKI from the date of establishment to November 2010. All the related data that matched the standards were abstracted by two reviewers independently. The quality

30、 of the included trials was evaluated according to the Cochrane Handbook 5.0. RevMan 5.0 software was used for meta-analysis of the complications, success of insertion on the first attempt and hemodynamic changes.ResultsA total of 39 trials involving 2 612 patients were included. The results of meta

31、-analyses showed that LMA was superior to ETT in terms of less cough (RR=0.21, 95%CI 0.15 to 0.28, P0.000 01), laryngospasm or bronchospasm (RR=0.37, 95%CI 0.18 to 0.77, P=0.008) and agitation (RR=0.14, 95%CI 0.09 to 0.22, P0.000 01) during emergency. The incidence of postoperative sore throat (RR=0

32、.32, 95%CI 0.19 to 0.55, P0.000 1), hoarse voice (RR=0.09, 95%CI 0.03 to 0.27, P0.000 1), nausea and vomiting (RR=0.46, 95%CI 0.26 to 0.80, P=0.006) was significantly lower in the LMA group. The hemodynamic changes during insertion and extraction of LMA were more stable than ETT, such as the heart r

33、ate changes in insertion, extraction and post-extraction period (SMD= 1.18, 95%CI 1.59 to 0.77, P0.000 01; SMD= 1.29 95%CI 1.72 to 0.86, P0.000 01; and SMD= 1.51 95%CI 2.15 to 0.87, P0.000 01, respectively) and the MAP changes in insertion, extraction and post-extraction period (SMD= 1.21, 95%CI 1.3

34、9 to 1.02, P0.000 01; SMD= 1.31, 95%CI 1.77 to 0.85, P0.000 01; and SMD= 0.85, 95%CI 1.24 to 0.46, P0.000 1, respectively); but no significant differences in postoperative regurgitation and aspiration (RR=3.00, 95%CI 0.62 to 14.61, P=0.17) and successful insertion on the first attempt (RR=0.99, 95%C

35、I 0.94 to 1.05, P=0.84) were found between the LMA and ETT groups.ConclusionCurrent evidence indicates that the laryngeal mask airway is superior to endotracheal tube in terms of fewer complications during emergency and after operation as well as stable hemodynamic changes. So, it is a selective, sa

36、fe and effective airway management for children.参考文献/REFERENCES1 Brain AI. The laryngeal mask-a new concept in airway management.Br J Anaesth, 1983, 55(8): 801-805.2 Brimacombe J, Berry A.The laryngeal mask airway-the first ten years.Anaesth Intensive Care, 1993, 21(2): 225-226.3 Brimacombe J. The a

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