围术期液体管理

1、围手术期液体治疗长海医院ICU朱科明一、生理学基础（一）体液体液的质溶剂溶质水电解质非电解质葡萄糖、尿素钾、钠、氯等体液的量（水）60%BW细胞内液细胞外液组织间液血管内液40%BW20%BW（二）血管内液和组织间液血容量由血浆和血细胞组成，血浆蛋白中主要为白蛋白（3550g/L)，半衰期1014d，主要维持血浆容量组织间液是指血管外和组织细胞之间的潜在间隙，对血浆容量起缓冲作用正常血管壁对蛋白质有阻碍作用，其他一切离子都能在组织间液和血浆之间自由通过 血液成份 功 能 血 浆 水 维持容量 电解质 维持电解质和晶体渗透压 白蛋白 维持胶体渗透压 凝血因子 维持凝血机制 细 胞 白细胞 吞噬等

2、功能 红细胞 维持携氧功能 血小板 维持止血功能 血液成分及其功能（三）渗透、渗透浓度和渗透压渗透 由于半透膜两侧溶液中溶质分子颗粒数的不同，产生水分子移动，直到平衡。渗透浓度溶液中溶质所产生渗透压的有效渗透颗粒（主要是Na+和血浆蛋白） 根据血生化来计算血浆渗透浓度=钠2+钾+血糖+尿素氮 正常值为280mmol/kg，主要取决于钠离子渗透压(mmHg) =渗透浓度（mmol/kg)19.3 正常植为5404mmHg血浆胶体渗透压主要由白蛋白产生，虽然仅为24mmHg， 但是维持血管内容量的最重要因素。人体体液渗透浓度和渗透压有效渗透颗粒渗透浓度（mmol/kg)渗透压mmHg(kPa)血浆

3、组织间液血浆组织间液Na+281.4281.15431（724）5422（723.3）血浆蛋白质1.20.223（3.1）4（0.53）总计282.6281.35454（727.2）5429（723.8）二、液体的选择可用于维持循环血容量的制剂晶体液 人工胶体 天然胶体 0.9%氯化钠 明胶 全血 复方乳酸钠 右旋醣酐 FFP 其它电解质液 羟乙基淀粉 人体白蛋白围手术期液体治疗目的维持机体血流动力学平稳保护肾功能保证内脏器官的血供维持机体内环境（水电酸碱血糖能量等）的稳定保证全身的氧供(DO2) 容量替代治疗根据目的，选择液体需要什么液体，补充什么液体whenSpecial patient?

4、 单纯以维持机体内环境（水电酸碱血糖能量等）稳定为目的，可以输入晶体液（平衡液）、生理盐水、碳酸氢钠、营养大袋（葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、维生素、电解质等）液体进入血管后是否一定成为有效循环血容量的一部分？以容量治疗为目的 Hauser et al. 1000 ml infusion of RL in critically ill postoperative patients, slightly less than 20% remained in plasma volume, while 80% had gone into the interstitial by the end of the

5、infusion.有效循环血容量（effective circulating volume） Effective circulating volume is defined as that part of the extracellular fluid (ECF) that is in the vascular space and effectively perfusing tissues. -Wayne E.- The blood volume is 60-65 ml/kg and is distributed 15% in the arterial and 85% in the venou

6、s system.晶体的输入量一般为缺失量的34倍 术后危重病人输入1000ml乳酸林格氏液后，仅有20的液体滞留在血管内，而80进入组织间隙。2050ml输入2050ml LR仅有410ml液体滞留在血管内，输入10250ml LR方能满足需要大量晶体液易导致水肿，包括脑水肿、肺水肿、肠道水肿Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode，Frankel HL, J Trauma, 1996正常组织乳酸林格溶液组组织水肿大量输注晶体液导致组

7、织水肿大量输注晶体溶液易出现的问题血管内滞留时间短，时效短难以维持有效循环血容量水分易渗透到血管外组织间隙易产生组织和细胞的水肿Rational for Use for ColloidsLess volume infusedLess edemaQuick restoration of general and microcirculatory hemodynamics with better tissue oxygenation理想的血浆代用品特点迅速补充丢失的血容量维持血流动力学平稳改善微循环保证足够的血管内停留时间改善血液动力学改善氧供/器官功能容易代谢、便于排泄、耐受性良好HES 200/

8、0.5 改善血液动力学改善血液流变学维持胶体渗透压扩容强度大扩容时间合理改善微循环过敏反应少不传播疾病三、容量治疗影响液体需要量的因素围术期血管内容量围术期心功能情况麻醉技术和麻醉药物的影响病人的体位体温调节手术期间液体输入量手术部位外科手术技术内脏是否缺血毛细血管通透性内毒素炎性介质：IL6、IL8、TNF过敏反应脓毒症低血容量的原因长期慢性高血压术前用高渗液肠道准备呕吐、腹泻、多尿、多汗、出血、烧伤等摄入不足毛细血管通透性增高，液体进入第三间隙脓毒症ARDS胸腹水Frank-Starling 曲线酸碱状态乳酸水平氧耗混合静脉血氧饱和度尿量精神状态毛细血管再充盈皮肤颜色体温脉率临床表现液体治

9、疗需解决的两个问题量质RESUSCITATIONMAINTENANCENUTRITIONCrystalloid1. Replace acute loss (hemorrhage, GI loss, 3rd space etc)1. Replace normal loss 2. Nutrition supportELECTROLYTESFLUID THERAPYColloid 液体量的估计术前液体损失量(禁食禁饮) 110kg：4ml/kg/hr 1120kg：2ml/kg/hr 21+kg：1ml/kg/hr轻度脱水液体量的估计术中液体输注量(麻醉和手术) 小手术：4ml/kg/hr 中手术：

10、6ml/kg/hr 大手术： 8ml/kg/hr麻醉：麻醉药、机械通气手术：手术创伤、开放伤口、渗出、体温等液体量的估计额外丢失量 出血失血性休克围手术期液体量的估算维持性液体治疗量补偿性液体治疗量术前液体损失量术中液体损失量额外损失量110kg:4ml/kg/hr1120kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr小手术:4ml/kg/hr中手术:6ml/kg/hr大手术:8ml/kg/hr？1 kcal能量消耗需散失1ml水分四、围手术期液体治疗注意点（一）术前肠梗阻病人术前补充代血浆，维持血流动力学相对稳定；根据血生化检验结果，补充钾等电解质。对禁食禁饮时间长的手术病人，术前可以输入代血浆，否则麻醉诱导时可能发生低血压。（二）术中由麻醉医生负责术中输液一般不用葡萄糖扩容常用HES术中输液普遍超量（三）术后麻醉苏醒血管回缩、抗利尿激素分泌增加；术后72小时组织间液回吸收高峰；所以术后要加强利尿和补钾。如果术后血容量不足，目前主