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文档简介

医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称（章）登记号口口口口口口口口口口口口口口口（医疗机构代码）法定代表人（章）（重要负责人）申请日期年 月 日批准文号字（）第 号中华人民共和国卫生部制申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项名称地址法定代表人 （重要负责人）类别服务对象服务方式诊断科目床位（牙椅） 备注提交文献、证件及上级主管部门意见申请变更 登记提交 文献、证件申请变更 登记理由法定代表人（重要负责人）签字：年 月 日医疗机构地址：邮编：联系人：电话：上级主管部门签订 意见年月日（章）设立地日勺 区（县）卫 生局意见年月日（章）受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见受理告知编号：签字：年 月 日核准变更登记事项服务方式诊断科目床位（牙椅）备注：主审人 意见签字：年 月 日分管局长意 见签字：年 月 日局长 意见签字：年 月 日核发医疗机构执业许可证及归档、公示状况登记号：口口口口口口口口口口口口口口（医疗机构代码）核准日期领证人签字领证日期联系地址电话发证人签字发证日期登记文献、证件、资料归档状况档案管理人员签字：年 月 日医疗机构

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