医院医疗质量管理体系建设新

1、医院医疗质量管理体系建设新大厂县中医医院质量管理体系医疗质量是医院生存的根本，是推进医院发展的支柱，是体 现医院综合竞争力的重要指标。为更加科学、高效的做好医院医 疗质量管理工作，保障医院医疗安全，建立大厂县中医医院医疗 质量管理体系。一、目标经过医疗质量管理体系的建设，使我院医疗质量管理工作达 到规范化、科学化和系统化，有效避免或减少医疗服务活动中造 成的直接或潜在的医疗伤害，把医疗风险控制在最小程度。二、组织管理（一）成立大厂县中医医院医疗质量与安全管理委员会。委 员会主任委员由院长马青山兼任，副主任委员由业务副院长吕立 国、吴广良、安茂辉兼任，职能部门负责人及相关工作人员兼任 委员。马青

2、山院长为医疗质量管理委员会第一责任人，负责委员 会的全面工作。第一责任人工作职责负责全院的医疗、护理、院感、教学科研等各项业务工作。主持制定、健全医院的医疗业务管理制度督促、检查各科室医疗制度、医疗常规和操作规程的执行情 况深入科室，了解和检查有关诊断、治疗、护理、院感等情 况，定期分析医疗指标完成情况，纠正医疗护理工作中出现的偏 差，不断提高医疗护理质量主持、指挥全院性的会诊、大型抢救、学术交流、新技术项 目开展等医疗技术活动，并做出科学决策负责组织实施临床科研、教学、员工医疗保健等工作.经常深入科室，了解病人的就诊情况，征求病人意见，督促 医护人员不断改进服务工作组织检查转诊、会诊、疫情报

3、告、预防保健和卫生宣教工作对医疗业务部门和临床医技科室的职业道德建设、医疗服务 措施等进行例行检查，发现问题及时处理，保证医疗工作的正常 有序开展实施员工学习新技术、新业务，创造条件开展医疗技术新项 目，不断提高医疗技术水平和服务质量，完成总经理委托与自行发 展的工作处理医院的医疗纠纷等突发事件委员会职责：1、负责全院的医疗质量、护理质量、院感、药事、医技、病 案管理、输血质量等工作。2、负责对医疗质量管理和人员进行质量教育和培训工作，不 断提高全院员工质量意识，树立质量第一的观念。3、制定医院质量管理标准及质量控制评价体系并组织实施。 制定有关质量管理制度，进行质量考核和奖惩。4、根据医院发

4、展情况，调整和修订医疗服务质量管理与质量 控制评价体系，保证医疗服务质量得到持续改进。5、负责组织和实施医疗、医技、药事、护理、院感、输血、 病案质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查 落实等工作。6、协调各部门、科室及各个质量管理环节，组织科室质量管 理小组开展活动。负责督促检查各科室、各部门的质量管理工 作。7、负责调查分析医院发生的医疗、护理缺陷的原因，判定缺 陷的性质，制定改进或控制措施。组织医疗差错和医疗纠纷、医 疗事故的鉴定工作。8、做好医疗服务质量分析，为院领导决策提供参考；学习国 内外先进管理经验，不断提升医疗质量管理水平。组织医护人员 进行业务学习、“三基三严”

5、培训考核。对开展新技术、新项目 进行审核并按规定上报。9、每季度召开一次委员会工作会议，讨论和审定医疗质量、 护理质量、院感、药事、医技、病案、输血质量管理中存在的问 题，提出并落实整改措施，特殊情况可随时召开会议。10、委员会主任全面负责委员会各项工作，副主任协助主任 做好委员会相关工作，秘书在委员会主任的领导下负责开展委员 会的日常工作，组织筹备委员会会议并负责会议的记录和会议文 件的保管。（二）各临床科室由科室主任及护士长牵头，科室骨干成员 参与，成立医疗质量控制小组。职责：1、科室质量管理小组在科主任领导下负责本科室的质量管 理教育和培训；2、负责执行、落实各项与医疗、护理质量有关的规

6、章制 度，对执行情况进行监督和检查，包括自查自纠、病历评审、纠 纷事故报告处理及整改措施，并有记录；3、持续落实核心制度，常抓不懈；4、按照院感、医疗质控要求，严格本科室的质量控制工作，遵守合理用药原则，每月至少应有1次质量控制活动，对医 疗质量中存在的缺陷，应有改进措施并及时纠正；5、加强医疗技术准入管理，规范开展新技术，手术按理要 严格执行手术分级授权管理制度，严格围手术期相关的讨论、安 全核查制度，保障医疗安全，稳步提高医疗水平。三、主要内容（一）建立健全医疗质量相关制度，使我院医疗质量管理规 范化、制度化。依照国家相关卫生法律法规如执业医师法、河北省病 历书写基本规范、医疗机构管理条例

7、、医疗事故处理条 例及中华人民共和国侵权责任法等为标准，结合医院实际 情况，组织各部门、相关专家不断完善医院医疗护理核心制度、 技术规范及其它相关规章制度，完善制度体系建设。健全各科室工作制度及各级人员岗位职责，落实各科室、各 级医务人员的责、权、利。（二）完善质控体系，强化质量监督1、健全医疗质量监控组织，各级组织严格履行职责医院将建立一个全员参与、多层次的动态三级医疗质控网络 （院级质控和职能部门质控、科室质控、个人质控），制定质控 目标，明确各个质控网络的工作职能及责任分工，各级组织定期 开展监督检查，有效地进行自控和互控，实施环节和终末医疗质 量全面监控，促进了院领导、职能部门和业务科

8、室之间管理上的 互动，形成全员共参与、全院齐抓共管医疗质量的良好格局。（1）一级网络：由科室每个医务人员进行自控和互控，使医 务人员切实做到质量从身边做起，自我约束，互相监督。各科质 控员（质控医师、质控护师、质控技师）严格按照医院的规章制 度和质控标准，实时监控本科和相关部门的医疗质量动态，如检 查各项规章制度、技术操作规程的贯彻执行、医疗文件书写质量，报告本科的医疗差错情况以及提出改进医疗质量的合理化建 议。（2）二级网络：由各科室主任、科护士长、质控人员组成的 科室质控小组实施第二级质控，每月有计划地组织本科室医疗、 护理、技术质量的自测自评工作，根据相应质控指标随时检查全 科医务人员履

9、行工作职责的情况，分析科室病人投诉情况、质量 缺陷问题，自我查找医疗隐患，并及时制定质量改进方案、措施 和设计新的质量目标，实现以科室为单位的组织管理严密性、规 章制度的严肃性、技术操作的严格性和临床思维的严谨性。（3）三级网络：由医院医疗质量管理委员与医护质量管理工 作有关的职能部门负责实施第三级质控，如护理部每月进行一次 院内护理质量检查；院感办对院内感染进行全面综合性的监控和 目标监控，随时掌握医院感染动态，并做好院内感染的调查、预 防、消毒、隔离等控制工作；医务科负责督促、协调上述职能部 门对各科室的考评工作，收集反馈各层面质控信息，定期或不定 期有重点地深入科室开展医疗调研工作，调查核实医疗缺陷情 况，将检查结果及时书面反馈至有关科室，并制订考评标准和质 量控制方案，组织每月一次的医疗质量专项检查工作，不定期抽 查各种医疗文件的书写质量及医生值班在岗情况等。2、突出重点，把握关键，加强薄弱环节质控实施以