医院管理新版制度

1、医院管理制度 第一章医疗规章制度第一节共同制度一、请示报告制度凡遇到下列状况，必须及时逐级向有关部门及院领导请示报告：1、意外灾害急救，接受大批创伤、中毒或传染病人及必须动员全院力量急救日勺危重伤病 员等。2、凡为伤病员施行重要脏器切除或移植、截肢等重大手术，初次开展重要勺新业务、新 技术等。3、门诊部或病房发现国家规定管理勺传染病。4、发生医疗事故、医疗纠纷或严重医疗、护理差错，贵重医疗器材损坏或被盗、贵重或 剧、毒、麻药物丢失、成批药物变质、失效等。5、收治外籍病员或收治波及法律问题、公安部门正在审查勺病员。6、收治有自杀倾向勺伤病员。7、与社会上发生冲突时。8、需要重大勺经济开支时。二、

2、医师值班交接班制度（一）各科在非办公时间及假、节日均设值班人员，值班人员必须坚守岗位履行职责，保证 诊断工作不间断地进行。（二）每日下班前，值班医师接受各级医师交班勺医疗工作，交接班时应巡视病室，理解危 重病员状况，做好床前交接班。（三）各科室医师在下班前应将危重病员勺病情和解决事项记入交班簿并交班。值班医生对 危重病员，所采用勺检查、治疗措施，应做好病程记录并扼要记入交班本。（四）值班医师负责各项临时性医疗工作和病员病情变化时勺临时解决，对急诊入院患者及 时进行检查、填写病历并予以必要日勺医疗处置。（五）值班医生遇有疑难问题应逐级请示上级医师解决。（六）值班医师不得擅自离岗，护理人员规定诊视

3、病人时，必须立即前去。（七）值班医生在晨会上报告病员状况，危重病员须在床旁交班。三、院总值班制度（一）院总值班由院领导和职能科室有关人员参与，负责解决非办公时间内勺医疗、行政和 临时事宜。及时传达上级批示解决紧急事宜。（二）负责检杳科室值班人员在位状况，对重要部门，科室要到场检查，理解状况做到心中 有数。（三）值班人员遇有不能解决勺重大问题，应及时向院领导请示报告，根据领导意见负责组 织解决。（四）总值班人员，准时认真做好交接班工作。坚守岗位、尽职尽责、认真做好值班记录。（五）值班人员根据需要有权组织人员，集中力量解决临时发生问题，有权调动医院机动车 辆。（六）值班时间：每天正常上班时间以外勺

4、时间，均由总值班负责。（七）每天交班前，打扫值班室内卫生认真做好室内物品交接。四、消毒隔离制度（一）医护人员以及其她工作人员必须高度注重消毒隔离制度，严格执行无菌操作规程，以避 免院内交叉感染。（二）各科室均要有严格勺消毒隔离制度，并应遵循执行，科主任与护士长做好检查、监督工 作。（三）门诊或一般病房发现法定传染病人或可疑病人应立即上报，并要采用积极有效措施，妥 善解决。（四）传染病人用过勺敷料，器械均应按规定解决。排泄物、呕吐物必须通过净化消毒，传染 病人用过勺衣物、被服应消毒后再清洗，医院污水须通过消毒解决后才干排放。（五）医务人员进行多种操作、诊断、处置前后均应流水洗手，各部门必要时备有

5、0.2%日勺84消毒液浸泡手，每天由护士负责更换消毒液。（六）全院各科室污物，废物要用容器袋装好，分类进行统一解决，不准乱堆乱放。（七）全院医务人员上班时应必须穿戴工作衣、帽，着装整洁，无菌操作时应戴口罩并严格 遵守无菌操作规程。（八）院感染专职人员应定期组织检查消毒隔离工作，进一步科室进行监控监测，做好检查 记录。五、处方制度（一）处方权限1、在职各级医师勺处方权，需经各科主任提出，并填写表格，报医务科，医务科对其资格 确认后登记、备案，由院长批准，告知药剂科，有处方权医师应将本人之签字留样于药剂科。2、处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由她人临时填写药名、数量等，任何人 不得摹仿医

6、师在处方上签字，各级医师不得为自己及其亲属开方取药。3、麻醉药物处方应由主治医师以上医师或经院领导批准授于麻醉药物处方权勺医师签订方 为有效，急救时值班医师可按病情需要使用麻醉药物注射剂，用后由具有麻醉药物处方权勺 医师补签处方。4、药剂师有权监督医师合理用药，对不合格勺处方、乱开方、滥用药者，药房有权回绝发 药，药剂师不得擅自修改处方内容。（二）处方书写1、处方原则上用中文（必要时可用拉丁文），规定笔迹清晰、项自书写完整，药名、剂型、 剂量、单位、用法书写对勺，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字，处方年龄 项应按实足“岁”或“月”填写。2、药物名称、剂量、单位以中华人民共和国药典为

7、准，如因医疗需要，剂量超过药典 规定期，医师须在剂量旁重加签字，方可调配。3、药物用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射，以及每次剂量和每日用药 次数，外用药物应写明用法及用药部位。4、每张处方仅限1人，严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。5、西药处方每一药物须另起一行，麻醉药物、精神药物、医疗用毒性药物与一般药物，内 服药与外用药不得同开一张处方。（三）处方保管1、每日处方按一般药物、麻醉药物、精神药物、医疗用毒性药物分别装订，并加封面，集 中妥善保存。2、一般药处方保存期1年，精神药物处方和医疗用毒性药物处方保存2年，麻醉药物处方 保存期3年，到期由药剂科报请院领导批准后销毁。六、

8、核对制度核对制度是保证医疗安全，避免事故差错一项重要制度。所有工作人员必须严格执行本岗位 核对制度。（一）临床科室1、医生在开处方，医嘱或进行诊断时，必须仔细核对病员姓名、性别、年龄、床号、住院 号（门诊号）。2、执行医嘱时，要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处 置后查。对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。观测病情变化和处置后反映。3、清点药物时和使用药物前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合规定，不得使 用。4、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药物或精神药物要通过反复核对，静 脉给药要检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给每种药时，要注意

9、配伍禁忌。5、输血前，须经两人核对，无误后方可输入；输血时须注意观测，保证安全。输血完毕， 瓶内余血保存24小时后方可解决。6、值班护士核对医嘱时不准聊天，不打电话，不准闲人进屋，整顿医嘱时，必须认真核对， 做到精确无误。7、除紧急状况外不得使用口头医嘱，执行口头医嘱时，必须仔细核对，执行后必须及时补 写医嘱。（二）手术室1、接病员时要核对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。2、手术前，必须核对姓名、诊断、手术部位、麻醉措施及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数，手术结束时， 再清点复核1次。（三）药房1、配方时，核对处方日勺内容，药物剂量

10、、配注禁忌。2、发药时，核对药名、规格、剂量、用法与处方内容与否相符；核对标签（药袋）与处方内 容与否相符；核对药物有无变质、与否超过有效期；核对姓名、年龄；交代用法及注意事项。（四）血库1、血型鉴定和交叉配血实验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时应做正反定型。2、发血时，要与取血人共同核对科别、病案号、床号、姓名、血型、交叉配血实验成果， 血袋号、采血日期、血液质量，双方签字后方可取走。（五）检查科1、采用标本时，核对科别、床号、姓名、性别、检查目勺。2、收集标本时，核对科别、姓名、性别、联号，标本数量和质量。3、检查时，核对试剂、检查项目。4、检查后，核对目勺、成果。5、发报告时，核对

11、科别、姓名、检查项目及成果。（六）放射科1、检查时，核对科别、病案号、姓名、性别、年龄、片号、部位、目勺。2、诊断时，核对科别、病床、姓名、部位、时间、角度、剂量。3、发报告时，核对科别、病案号、姓名、检查项目、临床诊断。（七）理疗科及针灸室1、多种治疗时，核对科别、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，核对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，检查体表，体内有无金属异物。4、针炙治疗前，检查针日勺数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。（八）供应室1、准备器械包时，核对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，核对名称、消毒日期。3、收器械包时，核对数量、质量、清洁解决状况。（九

12、）特殊检查室（心电图、脑电图、超声波）1、检查时，核对科别、床号、姓名、性别、检查目勺及部位。2、诊断时，核对姓名、编号、临床诊断、检查成果。3、发报告时核对科别、病房。七、护理人员会议制度1、护理部部务会：每周一次，由护理部主任主持，总结本周工作，研究部署下周勺工作和 上级交办勺各项任务。2、护士长会议：每月召开一次，由护理部主任或副主任主持，总结护理工作，发布检查评 比状况，交流先进经验，指出存在问题，研究解决措施，布置新勺工作任务。特殊状况下， 可临时召开会议。3、全体护士会议：每半年召开一次。由护理部主任或副主任主持，请院领导参与，进行半 年工作总结，弘扬成绩，表扬先进，指出存在问题、

13、制定改善措施，布置此后勺护理工作任 务和规定。4、护理晨会：每日上午上班运用半小时时间召开（星期日除外）由护士长主持进行护理日夜 交接班，护士长传达上级会议精神和安排护理工作筹划，进行护士业务提问及护理教学提问5、将查房内容及解决日勺问题做好记录。八、请销假制度（一）探亲假1、工作满一年勺正式职工（指3月底此前转正勺）与配偶不住在一地，又不能在公休节假日 团聚勺（指不能运用公休节假日在家居住一夜和休息半个白天勺），可享有看望配偶待遇，每 年30天。职工与父母都不住在一起，又不能在公休节假日团聚勺，可以享有看望父妈妈假 期，每年20天（不涉及岳父、岳母、公婆）。职工与父母一方可以在公休节假日团聚

14、勺，不 能享有看望父母勺假期。未婚及丧偶职工看望父母勺，每年享有探亲假一次，假期为20天。 已婚职工看望父妈妈，每4年给假一次，假期为20天。2、职工探亲原则上一次休完。特殊状况经领导批准分两次休完勺，只报销一次来回路费。3、职工配偶是军队干部勺，军队干部一方如果已经运用年休假探亲，职工一方因特殊状况 需要再到部队探亲时，经批准，可给假一次，假期最多不超过30天。假期工资照发，来回 路费本人自理；军队干部一方因工作需要当年不能运用年休假到职工一方团聚勺，职工一方 可按探亲规定享有休假和报销来回路费。4、职工学徒、见习、试用期间不享有探亲假（转正定级时间在下半年勺，当年不享有探亲假）。5、女职工到配偶地点生育，享有生产假，不享有当年探亲假，路费可按探亲规定报销一次。6、职工勺配偶与职工勺父母同居一地勺，可在看