2022医学课件从2010年中国2型糖尿病防治指南更新谈起

1、与时俱进、顺势而行从2022?中国2型糖尿病防治指南?更新谈起第一页，共五十三页。中国2型糖尿病及IGT患病率显著上升 患病率 (%)IGTDM中国糖尿病人群数量占据全球的1/32.53.23.24.89.711.0024681012199419962007-2008Yang Wet al. N Engl J Med, 2022, 362(12):1090-1101.Chin J Epidemiol, 1998, 19(5):282-285.杨文英, Bull Med Res, 2002, 31(10): 26-27.第二页，共五十三页。中国患者大血管及微血管并发症均较高中华医学会糖尿病学分会

2、慢性并发症调查组.中国医学科学院学报. 2002, 24:447-451.患病率(%)010203040506070高血压脑血管心血管下肢动脉视网膜肾脏神经31.9%12.2%15.9%34.3%33.6%60.3%5.0%全国住院患者中慢性并发症及相关大血管病变的总患病率为73.2%第三页，共五十三页。中国糖尿病HbA1c达标率虽有所上升但仍不容乐观Pan C, et al. Curr Med Res Opin 2022;25(1):39-4501020304050百分比 (%) HbA1c7%HbA1c6.5%41.117.89.726.8P0.012006年1998年8.7%平均HbA1

3、c值7.6%第四页，共五十三页。治疗理念及治疗方案的调整可能是血糖控制得以改善的原因之一Pan C, et al. Curr Med Res Opin 2022;25(1):39-4501020304050百分比 (%) 口服药口服药+胰岛素51.275.611.627.02006年1998年60807012.821.8胰岛素第五页，共五十三页。为进一步标准糖尿病治疗指南声明相继亮相，新指南呼之欲出2022.1 美国糖尿病学会(ADA)推出新指南国际糖尿病联盟和(IDF)世界卫生组织(WHO)指南修订正在进行中国2型糖尿病防治指南(2022版)讨论稿2022年CDS年会亮相新指南正式公布指日可

4、待第六页，共五十三页。2022年?中国糖尿病防冶指南?讨论稿更新要点一览中国糖尿病患病率中国糖尿病诊断标准糖尿病控制目标高血压控制目标新型降糖药物在中国的上市降糖药物的选择及高血糖治疗流程胰岛素起始治疗的选择手术治疗糖尿病特殊人群的血糖控制抗血小板及下肢血管病变的治疗第七页，共五十三页。2022?指南?更新之一：中国糖尿病患病率高达9.7%中国糖尿病人群数量占据全球的1/32022年的调查结果显示，在20岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病患病率为9.7%，而糖尿病前期的比例更高达15.5%每4个中国成年人中就有1个高血糖状态者中国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育 20

5、22?中国2型糖尿病防治指南?讨论稿第八页，共五十三页。2022?指南?更新之二：中国暂未将HbA1c列入糖尿病诊断标准我国目前采用WHO1999年糖尿病诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/Lmg/dl1. 糖尿病病症典型病症包括多饮、多尿和不明原因的体重下降加随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖或2) 空腹血糖空腹状态至少8小时没有进食热量或3) 葡萄糖负荷后2小时血糖2. 无糖尿病病症者需另日重复检查明确诊断11.12007.012611.1200注：随机血糖不能用来诊断IFG或IGT，只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同：糖尿病：2小时血糖12.2mmol/L(220mg

6、/dl)IGT：2小时8.9mmol/L(160mg/dl)且12.2mmol/L ( 220mg/dl)2022?中国2型糖尿病防治指南?讨论稿第九页，共五十三页。2022?指南?更新之三：糖尿病控制目标：HbA1c7.0%新版指南：HbA1c的控制目标应小于7.0% 选定7.0%源于循证医学证据与IDF即将公布的新指南保持一致多项大型循证医学研究如UKPDS、DCCT等证明，HbA1c 降至7%能显著降低糖尿病微血管并发症发生率， HbA1c进一步降低可能对微血管病变有益，但低血糖甚至死亡风险有所升高三项大型临床研究VADT、ADVANCE和ACCORD说明，从死亡风险考虑应选择较平安的H

7、bA1c 范围2022?指南?更新之三：糖尿病控制目标：HbA1c7.0%作为T2DM启动或调整治疗方案的重要标准2022?中国2型糖尿病防治指南?讨论稿第十一页，共五十三页。聚焦胰岛素治疗：2022?指南?对胰岛素治疗方案的推荐口服药治疗的患者应何时开始胰岛素治疗起始胰岛素治疗可选择何种治疗方案第十二页，共五十三页。2022?指南?：应尽早开始胰岛素治疗T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的根底上，如果血糖仍未到达控制目标，即可开始口服药和胰岛素的联合治疗。 一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c水平仍然大于7.0%，应考虑启动胰岛素治疗。2022?中国2型糖尿病防治指南?讨论

8、稿第十三页，共五十三页。2007?中国糖尿病防治指南?： 根底胰岛素是口服降糖药失效时实施口服药联合胰岛素治疗首选用药 患者血糖较高时可选用预混胰岛素起始治疗2022年?指南?：预混胰岛素起始治疗方案被推荐2022?中国糖尿病防治指南?讨论稿：胰岛素治疗方案应该模拟生理性胰岛素分泌的模式，包括根底胰岛素和餐时胰岛素两局部的补充。两种口服药联合治疗控制血糖不达标者可加用每日一次根底胰岛素或每日1-2次预混胰岛素。第十四页，共五十三页。从2007到2022，新?指南?增加预混胰岛素起始治疗理由 我国多数患者合并餐后高血糖，严格控制HbA1c达标，应同时针对空腹和餐后血糖第十五页，共五十三页。Mon

9、nier 研究：空腹及餐时血糖共同决定了HbA1c 的水平Monnier L et al. Diabetes Care 2003; 26: 881-885.50%线70%50%45%40%30%30%50%55%60%70%0%20%40%60%80%100%10.2HbA1c 的范围对HbA1c 的贡献 (%)空腹血糖餐后血糖第十六页，共五十三页。改善根底高血糖无法降低餐后血糖增幅adapted from Monnier L et al. Diabetes Care 2003; 26: 881-885.100200300正常A1C 5%血浆葡萄糖 (mg/dL)080012001800080

10、0Time of Day降低根底血糖: A1C 7%治疗前: A1C 9%根底+餐时: A1C 6%第十七页，共五十三页。Woerle HJ, et al. Diabetes Res Clin Pract 2007.同时控制空腹与餐后血糖可有更多患者HbA1c 达标达到HbA1c7%的患者比例（）单纯控制空腹血糖达标（5.6mmol/l）同时控制餐后血糖达标（7.8mmol/l）第十八页，共五十三页。从2007到2022，新?指南?增加预混胰岛素起始治疗的理由预混胰岛素作为起始胰岛素治疗- 有据可循第十九页，共五十三页。口服药不达标的患者起始预混胰岛素治疗比继续强化口服药降低HbA1c更显著R

11、askin P, et al. Diabetes Obes Metab 2022;11:27326.6%7.7%8.58.07.57.06.56.05.55.008.1%7.9%P0.0001HbA (%)1C基线终点门冬胰岛素30+口服药继续口服药第二十页，共五十三页。与根底胰岛素相比，预混胰岛素对HbA1c的改善更显著0.36P=0.015Kalra S, et al. Diabetes Res Clin Pract 2022;88(3):282-8第二十一页，共五十三页。预混胰岛素带来更好血糖控制的同时并未明显增加低血糖发生率Kalra S, et al. Diabetes Res Cl

12、in Pract 2022;88(3):282-8预混胰岛素组 vs 基础胰岛素组：低血糖发生风险相似低血糖发生率 (次/人/年) P=0.15024686.24.5 预混胰岛素 基础胰岛素第二十二页，共五十三页。小结：胰岛素起始治疗口服药不能有效控制血糖时需要尽早起始胰岛素治疗预混胰岛素与根底胰岛素的重度低血糖发生风险相似，但总体血糖控制更好，且并未造成患者体重的显著增加在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生的危险性方面，胰岛素类似物优于人胰岛素第二十三页，共五十三页。2022年?指南?：适时开始胰岛素强化治疗2022?中国糖尿病防治指南 ?讨论稿在胰岛素起始治疗的根底上，经过充分的剂量调整

13、，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案可采用餐时+根底胰岛素或每日三次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗预混胰岛素类似物每日三次注射可作为强化治疗方案被推荐2022?中国2型糖尿病防治指南?讨论稿第二十四页，共五十三页。Heise T et al. Diabetes Care. 2022;32:1431-33时间h诺和锐 30 每日三次注射甘精胰岛素OD+谷赖胰岛素 TID葡萄糖输注率mg/kg/min诺和锐 30每日三次注射与根底-餐时方案有类似药效学作用曲线第二十五页，共五十三页。诺和锐 30每日三次注射更好降低HbA1c水平HbA1c (%)时间 (weeks

14、)基线 Tid: 9.6% Bid: 9.5%终点 Bid: 7.0% Tid: 6.7%Tid HbA1c改变: 2.82%Bid HbA1c改变: 2.52%诺和锐 30 每日二次注射 诺和锐 30 每日三次注射 Yang wenying et al. Diabetes Care 2022; 31: 852-856第二十六页，共五十三页。诺和锐 30随注射次数增多，血糖达标率逐渐提高Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:5866Yoshioka N. et al. Diab. Res. Clin. Pract. 2022 Epub before

15、printYang wenying, et al. Diabetes Care 2022;31: 852-856 HbA1c7% 达标率%77.0%39.4%0%20%40%60%80%100%70.0%48.5%中国2针3针41.0%21.2%美国1-2-3日本1-2-351.3%65.8%每日一次每日二次每日三次预混胰岛素类似物每日三次注射并不增加低血糖发生风险第二十七页，共五十三页。诺和锐 30每日三次注射并不增加低血糖发生风险 门冬胰岛素 30 Bid N ( %) Event门冬胰岛素 30 TidN ( %) Event暴露的患者人数160161 重度 1 ( 1%) 1 3 (

16、2%) 5 轻度37 ( 23%) 9130 ( 19%) 65*不同治疗方案低血糖的危险没有显著性差异Yang wenying et al. Diabetes Care 2022; 31: 852-856第二十八页，共五十三页。李焱等.中华内分泌代谢杂志.2022; 24: 620-622诺和锐 30 每日三次注射与根底-餐时方案的有效性和平安性相似第二十九页，共五十三页。小结：胰岛素强化治疗根底-餐时屡次注射 及 胰岛素泵是传统有效的胰岛素强化治疗方案循证医学证据显示，预混胰岛素类似物每日三次注射其疗效及平安性与根底-餐时屡次注射相似诺和锐 30 每日三次注射可有效降低HbA1c 水平，同

17、时并未增加低血糖风险，是一种简单的胰岛素强化治疗方案第三十页，共五十三页。聚焦胰岛素治疗：2022中国?指南?与2022ADA指南的差异Vs.第三十一页，共五十三页。不同的人群，不同的指南2022中国?指南?与 2022ADA指南的区别胰岛素治疗胰岛素治疗2011年ADA指南2010年中国指南胰岛素起始治疗口服药不达标，首选基础胰岛素每日一次治疗OAD不达标患者，根据患者情况可以选择基础 或 预混胰岛素胰岛素强化治疗基础-餐时胰岛素基础-餐时胰岛素 或 预混胰岛素类似物每日三次注射2022?中国2型糖尿病防治指南?讨论稿Diabetes Care 2022, 34(supl 1),s11-61

18、第三十二页，共五十三页。东方患者血糖异常分布以餐后高血糖为主DECODE studyDECODA studyDECODA Study Group. Diabetologia 2000;43(12):1470-1475东西患者血糖异常分布的差异第三十三页，共五十三页。中国腹型肥胖患者比例低于美国USA data from Earl S et al. JAMA 2002；287：356-359.China data from Gu DF et al. Lancet 2005; 365: 1398405腹型肥胖的比例()Criterion of abdominal obesity ：腹型肥胖 - U

19、S M102cm F 88cm - China M 90cm F 80cmM F第三十四页，共五十三页。Torrns JI. Diabetes Care. 2004 Feb;27(2):354-361.东方人种细胞功能低于西方人种校正腹围及空腹血糖受损、甘油三酯、酒精摄入等因素P=0.0011P=0.0025JapaneseAmericansChineseAmericansNon-hispanicWhitesNon-hispanicWhites第三十五页，共五十三页。Seino, Y: Japanese Journal of Clinical Medicine 52: 268602040608

20、0100120140160180-300306090120150180210胰岛素浓度(U /ml)020406080100120140160180-300306090120150180210分钟NGT 白种人IGT 白种人NGT 日本人IGT 日本人日本正常人及IGT患者胰岛素分泌量均低于白种人，早时相减退更为严重亚洲人群早时相胰岛素分泌受损较白种人更为明显第三十六页，共五十三页。中国糖尿病前期患者，胰岛素分泌量明显减少LeiQian,et al.Diabetes Metab Res Rev 2022; 25: 144149糖尿病早期，胰岛素敏感性降低不明显P 0.05 vs NGT,P 0

21、.05 vs IGT, P 0.05 vs IFG糖尿病早期，胰岛素分泌量已明显下降第三十七页，共五十三页。不同的人群，不同的指南第三十八页，共五十三页。总结：2022年?中国2型糖尿病防治指南?推荐胰岛素起始治疗方案：胰岛素治疗方案应该模拟生理性胰岛素分泌的模式，包括根底胰岛素和餐时胰岛素两局部的补充。两种口服药联合治疗控制血糖不达标者可加用每日一次根底胰岛素或每日1-2次预混胰岛素。胰岛素强化治疗方案：在胰岛素起始治疗的根底上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案可采用餐时+根底胰岛素或每日三次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗第三十九页，共

22、五十三页。从理论到实践：诺和锐 30临床使用病例分享第四十页，共五十三页。诺和锐 30临床病例分享患者根本信息， 性别：女；年龄：42岁，体重：62kg 主诉：3年前体检发现血糖升高，血糖控制不佳3 个月余，伴四肢麻木追问病史，既往口服药降糖药治疗经过如下2005年4月体检发现血糖升高，FBG 7.5mmol/L，PPG 10.8mmol/L2006年底开始二甲双胍治疗：500mg TID，半年后因血糖控制不佳，加用格列美脲治疗2007年改为：二甲双胍 1000mg BID + 格列比嗪控释片 10mg QD第四十一页，共五十三页。本次就诊2022年5月血糖情况血糖情况空腹血糖：8.4mmol/L，餐后2小时血糖：12.2mmol/L糖化血红蛋白： A1C 8.9 BMI: 24.9 kg/m2口服使用情况 二甲双胍：1000mg BID格列比嗪：10mg QD阿卡波糖：50mg 每餐前第四十二页，共五十三页。继续优化口服药治疗 难以达标，开始根底胰岛素联用口服药治疗