2022医学课件低蛋白血症与其营养支持

1、 低蛋白血症及其营养支持 武汉， 2022年9月26日Dr. Anke Wenn第一页，共五十页。促进反调节激素如肾上腺素、胰高糖素、可地松、生长激素乳酸和酮体的累积引起的酸中毒细胞因子产生增加，其引起分解代谢感染、创伤与手术等应激状态下的代谢反响第二页，共五十页。 导致瘦体组织的净丧失:丧失量到达机体蛋白的10%-20%患者在ICU的停留时间到达5-7天机体的目标是为免疫功能，组织修复和炎症反响提供底物应激反响导致机体分解代谢过度和功能蛋白的丧失过度蛋白质分解蛋白质合成第三页，共五十页。分解代谢及其导致的蛋白和肌肉的丧失 (g/ d) Hackl, Leitfaden kuenstl. Er

2、naehrung 1999第四页，共五十页。急性饥饿和分解状态下氮的丧失和体重的下降Hackl, Leitfaden kuenstl. Ernaehrung 1999第五页，共五十页。大手术腹膜炎骨折多发伤烧伤 40%g N/10 days204060801001201401800160小手术 氮的丧失随着创伤的严重度增加第六页，共五十页。 低蛋白血症的不良后果低蛋白血症的病人更容易发生肺水肿可以用低蛋白血症来预测 ARDS 和感染病人1和危重的创伤病人的死亡率31Mangialardi RJ Crit Care Med 20002 Damas Ann Surg 19923 Sung J Th

3、e American Surgeon 2004提示其是一种全身炎症反响程度的指标2 第七页，共五十页。蛋白消耗会引起呼吸功能不全，并且 它本身也是手术后肺炎形成一个重要的危险因素 蛋白消耗和呼吸系统并发症有关Windsor et al. Ann Surg.1988;290-296第八页，共五十页。大的并发症肺炎伤口感染平均住院时间延长蛋白正常蛋白耗竭 蛋白消耗过度的外科病人术后并发症会增加Hill et al, Clinical Nutrition 1994第九页，共五十页。体细胞质量丧失量器官功能不全 20 % 15% 10 %总是出现频繁出现不常见 器官功能不全与细胞质量丧失的关系Acco

4、rding to Hill et al, Clinical Nutrition 1996第十页，共五十页。Giner, et al. Nutrition 12:23-29, 1996 营养不良与ICU的住院时间第十一页，共五十页。蛋白缺乏与以下因素有关： 皮肤，腹部伤口，肠吻合口的愈合减缓 成纤维细胞的反响，胶原合成以及伤口重塑的延迟Collins C. et al, Care of the critically ill 1996; 12(3) 87-90 营养不良与伤口愈合延迟有关第十二页，共五十页。 持续的高分解代谢的后果持续高分解代谢的后果: 肌肉组织 内脏蛋白 器官功能 免疫功能 感

5、染 多器官功能衰竭第十三页，共五十页。营养支持的主要目标: 维持肌肉组织、防止蛋白分解 为即将发生的代谢提供营养物质:蛋白质，碳水化合物，脂肪，维生素，矿物质，电解质 蛋白合成 蛋白分解 免疫功能和创伤愈合能力 心脏 + 呼吸功能 (恢复心脏和膈肌的糖元储存) 改善炎症反响第十四页，共五十页。创伤后的分解代谢需要一种适当的能量平衡防止过度营养引起ICU病人继发的免疫抑制2增加总 O2 消耗,CO2 产生,肝糖异生和高血糖早期蛋白质的补充11 Hasenboehler 2006 World J Emerg Surg,2 Reid 2006 J Hum Nutr Diet 19:13-22第十五页

6、，共五十页。内毒素细菌PGE2Il 1TNFO2ARDSATN休克损伤的组织Kupffer 细胞GutLiver延迟的肠内营养免疫力过度炎症C3aC5aMoore et al 1989Gut: MOF的启动机Liver: MOF的发动机 感染器官衰竭多器官功能衰竭 (MOF)的发生机制第十六页，共五十页。2006年ESPEN肠内营养指南:早期开始肠内营养 ( 12 to 24h)大损伤以后早期开始EN可减轻急性反响1,2,51 Welsh Gut 1998; 2 Sigalet et al Can J Surg 2003,3 Sax et al. Am J Surg, 1996, 4 Zalo

7、ga, Crit Care Med 1999, 5 Oltermann M; Respir Care Clin 2006; 12:533-545 总液体量的10% 25% (约500 mL) 就可以保护肠道的功能 (粘膜的完整性 and 肠道的通透性 3,4)开始肠内营养的时间比营养物质的量更加重要肠内营养开始越早，应激反响越少 第十七页，共五十页。 如何计算 ICU患者的营养配方热卡需要/ 蛋白质需要热卡需要量:20 - 30 kcal / kg BW/ day蛋白质需要量:1.0 1.2 1.5 g/ kg BW protein/ day 在入院后 6 h) 与晚期EN(入ICU后24 h

8、)的比照 ：早期 EN改善耐受性多发伤的病人(ISS 20)经胃给予 EN早期喂养n= 27晚期喂养n= 25P valueISS30.1 9.135.5 10.9NA开始喂养时间 h10.3 3.538.5 15.6NA第 4天的EN量 ml1175 485803 5450.012胃肠耐受性 d 6 h后胃残留量 200 ml1.0 0.92.2 2.70.045早期喂养者耐受性方面的问题更少Kompan et al. Clinical Nutrition 2004;23:527-532第十九页，共五十页。 分解代谢过度与 低蛋白血症高蛋白约占总热量的20%的肠内营养可改善瘦体组织的丧失:P

9、rotein% of EProteinper RDDStandard EN15%E57= 1500 mLFresubin HP 750 MCT20% E112.5= 1500 mL第二十页，共五十页。比较: 输入100g蛋白需要2000ml的标准营养液.一名70Kg患者需要的蛋白计算:蛋白目标: 1.5 g protein/ kg BW= 105 g protein 1400 mL of high protein EN (20E%) 计算.第二十一页，共五十页。ESPEN肠内营养指南 (Clinical Nutrition 2006): 含肽的配方并没有显示出临床优越性. 整蛋白配方适用于大局

10、部的病人.询证医学医学指南和对ICU的推荐配方第二十二页，共五十页。优化的脂肪酸组份改善高分解代谢疾病的肠内营养耐受性脂肪酸谱消化是多相过程标准脂肪的消化，基于吸收的假设干机制：(e.g.局部消化, 乳化微粒，乳糜颗粒) 适当的肠腔内胰脂肪酶及胆盐水平 足够的消化面积许多疾病与消化不良及吸收不良有关第二十三页，共五十页。相对于LCT更容易消化及吸收 相对于LCT更快及更易完成水解胆汁/胰脂肪酶在小肠的吸收LCT+ + +经淋巴系统MCT + 经血液不依赖于胰脂肪酶和胆汁分泌在临床营养产品中含MCT的原理第二十四页，共五十页。MCTLCT不同的脂肪来保证输送:- 必需脂肪酸 条件必需脂肪酸 (E

11、PA/ DHA)联合满足不同的推荐指南容易消化及吸收不同脂肪来源保证脂肪酸组份的平衡第二十五页，共五十页。 MCT在胃肠道的吸收比LCT更快 小肠对MCT的吸收比 LCT更快放化疗引起的粘膜损伤导致的消化及吸收不良MCT对于消化及吸收不良的益处Lorenz, K.J. et al. HNO 11, 939 950, 1997第二十六页，共五十页。 危重病人:高血糖的影响与如何选择肠内营养 武汉，2022年9月26日Dr. Anke Wenn第二十七页，共五十页。 在代谢性应激中糖的代谢是受损的肝脏的糖异生 内源性葡萄糖的产生 不会受到外源性葡萄糖的抑制乳酸性酸中毒和酮体的积累 外周胰岛素的敏感

12、性下降附加损害了碳水化合物的代谢 1 Cerra Surgery 1987高血糖症+ 术后胰岛素抵抗第二十八页，共五十页。 高血糖的后果普通病人2新发生的高血糖将增加住院时间和需要住ICU的时机 (29 vs 9%)创伤病人3高血糖和死亡率密切相关ICU 病人1,4中度的高血糖将增加住院死亡率1 Krinsley Mayo Clin Proc 2003,78:1471-1478, 2 Umpierrez 2002 J Clin Endocrinol Metab 87:978-9823 Vogelzang J Trauma 2006:60:873-877, 3 Christiansen 2004

13、 Int Care Med 30:1685-1688第二十九页，共五十页。 高血糖的定义可能的定义是:任何血糖 6.1 mmol/l (全血测量) or 7.0 mmol/l (血浆测量)这个定义符合 World Health Association and ADA临床研究中使用不同的范围: 范围: 6.1 up to 11.1 mmol/l110 200 mg/dl 至今没有严格的定义第三十页，共五十页。这项前瞻性随机研究包括进入ICU而且需要机械通气的患者 (n = 1548)加强治疗 (n=765): 血糖 215 mg/dl根据需要进行营养支持 (EN, PN or combined

14、= 严格控制血糖) 第三十一页，共五十页。 危重病人强化胰岛素治疗的结局VAN DEN BERGHE et al, Crit Care Med 31: 359-366 (2003)Kaplan-Meier cumulative risk of in-hospital deathamong long-stay (% days in ICU) 方块血糖 110 mg/dl150 mg/dl 8.3 mmol/l第三十二页，共五十页。 强化胰岛素疗法的益处0 50 100 150 200 250入院天数In hospital survival %100 96 92 88 84强化治疗常规治疗p =

15、0.015 %van den Berghe et al. NEJM 2001, 345(19):1359第三十三页，共五十页。强化胰岛素疗法将血糖控制在160mg/dL或160mg/dL以下可降低外科ICU中危重患者的发病率和死亡率结论N EngL J Med 2001;345:1359-67第三十四页，共五十页。 从 van den Berghe 研究中的体会 严密控制血糖复杂而且消耗劳力 不同组的病人血糖的理想目标是不同的 充分的血糖监测包含了充足的营养支持 (大多数的采用肠内营养) 如果营养支持中断或者停止，发生低血糖的风险很高Elia et al. 465-470, 2022第三十五页

16、，共五十页。 三组使用不同降糖方案患者的餐后血糖曲线 Strmer W. et al, Clinical Nutrition 1994, 13:221 227第三十六页，共五十页。将降糖药的用量减到最小是有必要的Consensus Roundtable on nutrition support of tube fed patients with diabetes (1998) 糖尿病患者的营养疗法是治疗的重要局部营养疗法，身体锻炼，减轻体重是糖尿病治疗的根底Gutowski, C. (1999) Adapted from American Diabetes Association: Stand

17、ards of medical care for patients with diabetes mellitus (1998):第三十七页，共五十页。 Inflammation 代谢控制的肠内营养 防止短期的并发症防止:高血糖高胰岛素血症高甘油三酯血症(Schrezenmeir, 1998)灌注血液粘滞度细胞聚集 血液凝固性 氧化应激 白细胞功能 白细胞趋化性 内皮细胞的粘附 创伤愈合 感染 水电失衡 脱水 第三十八页，共五十页。高血糖症与标准的肠内营养 - 与2007年ADA指南的比较低碳水化合物的饮食严格限制CHO to 130 g/ day是不推荐的 能看出特殊的碳水化合物例如复合的淀粉

18、和果糖 引起餐后的反响更低标准的肠内营养包含高浓度的可快速吸收的碳水化合物，可能引起血糖的失调针对特殊疾病的含有均衡碳水化合物成分的肠内营养的方法 (复合的碳水化合物和果糖) 第三十九页，共五十页。(Foster-Powell, Miller: International tables of glycemic index, Am J Clin Nutr 1995;62:871S-93S) 使用果糖较少增加血糖水平AUCpostprandial blood glucose第四十页，共五十页。Anderson et al. 1989糖尿病患者的长期试验，使用50-60 g /天 无副反响Frste

19、r et al. 1977健康人200 g /天 无副反响如果给予用量适宜具有较好的平安性和耐受性 果糖平安性和耐受性第四十一页，共五十页。 2007年果糖推荐指南果糖引起的餐后反响更低 何时用果糖替代膳食中的淀粉和蔗糖只要果糖能代替其他碳水化合物它的应用没有禁忌第四十二页，共五十页。Strmer W. et al, Clinical Nutrition 13: 221 227, 1994Mean differences (delta BG +/- SEM) from fasting values改进型碳水化合物配方瑞代 有利于平稳II型糖尿病患者的餐后血糖水平普通饮食传统早餐瑞代第四十三页，

20、共五十页。 2007对纤维的推荐指南鼓励应用含纤维的营养物质:膳食纤维的标准: 14 g/ 1000 kcal第四十四页，共五十页。Wang H and Jiang Z. Clinical Nutrition 22 (suppl 1), 2003病人分组：120例 II 型糖尿病病人分为糖尿病配方(大量的淀粉和果糖/瑞代)组和标准配方组治疗时间:连续6 天结果:- 糖尿病配方耐受性很好- 血糖反响 (AUC) 明显低于标准配方 - 胰岛素用量降低 (AUC) 糖尿病配方的EN可以改善II型糖尿病患者 的血糖和胰岛素反响结论:含有大量淀粉和果糖的糖尿病配方有利于降低血糖反响.第四十五页，共五十页。Wang H. et al. Clinical Nutrition 22 (suppl 1), 2003Haselbeck M. et al. Akt Ernhr Med 20: 215 220, 1995Strmer W. et al. Clinical Nutrition 13: 221 227, 1994Otto C. et al. Clin Invest 71: 290 293, 1993 EN配方中含有改进碳水化合物 和膳食纤