2022医学课件低血压与休克

1、低血压与休克大竹县人民医院急诊科林德建第一页，共四十九页。第 一 部 分 低 血 压第二页，共四十九页。一、低血压概述低血压系指成人动脉血压低于90/60mmHg。可以是生理的，也可以是病理的。分为：急性低血压和慢性低血压急性低血压：主要表现为晕厥与休克慢性低血压：体质性低血压、体位性低血压第三页，共四十九页。慢性低血压一、体质性低血压原发性低血压，原因不明，常见于体质瘦弱者，女性较多，有家族遗传倾向。多无自觉病症；局部可有疲倦、健忘、头晕、头痛、甚至晕厥，或心悸、胸闷等类似心脏神经症的表现，但这些病症常由于合并某些慢性疾病或营养缺乏所致。诊断依据：低血压；心血管神经症；无器质性疾病或营养不良

2、；排除其他原因。第四页，共四十九页。慢性低血压二、体位性低血压直立性低血压从平卧位或下蹲位突然转变为直立位，或长时间站立时发生低血压。严重者可引起脑缺血病症或晕厥，假设取平卧位，血压上升，病症可消失。分为原发性和继发性两大类：第五页，共四十九页。慢性低血压二、体位性低血压直立性低血压一原发性：原因不明，有人认为可能是自主神经功能失调；也有人认为是自主神经原发性变性。特点：起病隐匿，多在中年以后发病，男性多于女性。病程缓慢，患者直立位时出现脑缺血病症，轻者头晕眼花，乏力，重者发生晕厥。晕厥发作前无面色苍白，恶心出汗，心悸等先兆，但血压下降明显，心率无改变。有自主神经受损害表现，皮肤枯燥少汗或无汗

3、排尿障碍，夜间多尿或遗尿，阳痿腹泻便秘等。本病可能为中枢神经系统疾病，可有躯体神经症，说话缓慢，写字手颤，共济失调肌张力增高、腱反射亢进，神经反射阴性。本病诊断：中年男性直立位时渐发头晕、眼花、眩晕，甚至晕厥；血压测定试验阳性，测量患者平卧位和直立位血压；排除血管迷走神经性晕厥、排尿晕厥、颈动脉窦过敏、严重心律失常等。第六页，共四十九页。慢性低血压二、体位性低血压直立性低血压一继发性：继发于其他疾病1.神经系统疾病：中枢神经系统、脊髓的炎症、肿瘤、缺血2.内分泌代谢疾病：Addson病、甲减、垂体功能减退3.心血管疾病：重度瓣膜狭窄、缩窄性心包炎、多发性大动脉炎4.慢性营养不良：吸收不良、重度

4、贫血、严重肝病、尿毒症5.药物性：降压药、血管活性药、镇静药6.其他：妊娠晚期、久病卧床第七页，共四十九页。低血压的治疗休克治疗见第二局部?休克?生理性低血压无特殊治疗，主要为加强营养、适度锻炼、增强体质继发性低血压，治疗原发病第八页，共四十九页。第 二 部 分 休 克第九页，共四十九页。休 克shock是一种临床综合征。由各种原因引起全身有效循环血容量急剧减少，导致全身微循环功能障碍，使脏器的血流灌注管缺乏或严重障碍，引起缺血缺氧、代谢障碍与细胞受损的病理生理综合征。第十页，共四十九页。分类 病理生理 机制 实验室 辅助检查 治 疗 临床特点 诊 断 鉴别诊断 休 克 第十一页，共四十九页。

5、一、休克分类休 克 病 因 分 类 血 流 动 力 学 分 类 5.神经源性休克4.过敏性休克 3.感染性休克 2.心源性休克 1.低血容量性休克 心外阻塞性休克心源性休克 分布性休克 低血容量性休克 7.内分泌性休克6.血流阻塞性休克8.创伤性休克第十二页，共四十九页。二、休克的病理生理机制 病理生理改变微循环收缩微循环淤血微血栓和DIC释放儿茶酚胺醛固酮抗利尿激素血管活性肽细胞膜功能障碍炎症介质释放内皮细胞损伤再灌注损伤MODS心肌抑制肺泡塌陷脑水肿少尿肝脏解毒功能下降肠粘膜屏障受损微循环改变 体液代谢改变 炎症介质释放 重要器官继发损害第十三页，共四十九页。血容量 心泵功能障碍血管容量

6、休克的始动环节第十四页，共四十九页。休克早期(缺血性缺氧期、代偿期)休克期(淤血性缺氧期、失代偿期)休克晚期(微循环衰竭期、难治期)休克分期第十五页，共四十九页。原 始病 因有效循环血容量微循环缺 血微循环淤 滞微循环衰 竭细胞损坏器官衰竭 代偿性低血压失代偿性低血压顽固性低血压MOF休克期休克期休克期休克分期第十六页，共四十九页。三、休克临床特点休克代偿期 休克抑制期 精神紧张、烦躁面色苍白、手足湿冷心动过速脉压减小、尿量减少神志冷淡、反响迟钝口唇发绀、皮肤花斑血压下降、脉压更小无尿、代谢性酸中毒、DIC休克纠正休克抑制期休克代偿MODS第十七页，共四十九页。血 常 规尿、便常规凝血功能(一

7、)、实验室检查 血 生 化判断出凝血判 断肾功能消化道出血RBC/Hb测定：失血性休克诊断WBC计数/分类:感染性休克诊断各脏器功能 四、检查与监测第十八页，共四十九页。二、辅助检查X线检查 心电图 血流动力学 微循环检查 第十九页，共四十九页。三、监测精 神 状 态皮 肤 温 度、色 泽血 压脉 率尿 量CVP心脏指数、休克指数血气分析乳酸胃肠道PH值一般监测特殊监测第二十页，共四十九页。一、休克诊断标准1、有休克的诱因2、意识障碍4、四肢湿冷、再充盈时间2s皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量0.5ml/(kgh)3、脉搏100次分或不能触及6、脉压30mmHg7、原高血压者收缩压较根底水平下降

8、305、收缩压90mmHg五、休克诊断与鉴别诊断第二十一页，共四十九页。休 克各种类型区 分体质性低血压体位性低血压 二、鉴别诊断第二十二页，共四十九页。鉴别诊断1：低血容量性休克包括出血性休克和体液丧失所致休克。1.出血：有原发疾病病史及体征出血征象休克征象2.失液：烧伤、过度呕吐与腹泻、过度利尿、脱水第二十三页，共四十九页。鉴别诊断2：感染中毒性休克有明确感染灶：局部化脓性感染、呼吸道、泌尿道、消化道感染或输血输液史全身炎症反响表现：起病急、畏寒/寒战、高热、多器官功能障碍病症休克血压：周围组织灌注缺乏表现：少尿30ml/h、无尿、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细数发现致病菌：血、尿、粪、脑脊液

9、、病灶液培养出致病菌休克性肺炎、中毒性痢疾、急性肾盂肾炎、急性化脓性胆管炎等。第二十四页，共四十九页。鉴别诊断3：神经源性休克在创伤、剧痛等剧烈神经刺激下，引起血管活性物质释放，导致周围血管扩张、微循环淤血、全身有效血容量突然减少所致的休克。各种穿刺：药物应用：麻醉意外：腔镜检查：第二十五页，共四十九页。鉴别诊断4：过敏性休克抗原致病原与抗体相互作用引起的全身性反响，导致全身毛细血管扩张，循环血容量急剧减少而致心排血量急剧下降，危重者可危及生命。过敏原分三类：药物性：抗生素、血清、局麻药、解热药动物性：蛇、蜂、蝎子等植物性：菠萝、花粉、芒果接触途径分三类：注射药物、经口接触、经皮肤接触诊断要点

10、：过敏原接触史、有典型的临床特点第二十六页，共四十九页。鉴别诊断5：心源性休克由于心搏出量严重锐减，导致血压下降，周围组织供血严重缺乏，重要器官进行性衰竭。心源性休克分类：心肌舒缩功能障碍：大面积心梗、重症心肌炎、晚期心衰心室射血障碍：大面积肺梗死、乳头肌断裂致急性二尖瓣反流心室充盈障碍：心包压塞、严重心律失常、心室内占位心脏直视手术后低排综合征诊断要点：明确的严重心脏病史：休克血压伴组织灌注缺乏的表现：排除其他原因所致的血压下降：血流动力学指标异常：CI1.8-2L/min.m2,cvp12cmH2O第二十七页，共四十九页。鉴别诊断7：血流阻塞性休克由于血循环严重受阻，导致有效循环血量显著减

11、少，血压迅速下降的缺血综合征。常见于右心或大血管的急性血流受阻急性肺栓塞、主动脉夹层、急性心包填塞、腔静脉阻塞、羊水栓塞等第二十八页，共四十九页。鉴别诊断7：内分泌性休克某些内分泌疾病在某些情况下出血、感染发生休克。1.慢性垂体功能减退症2.慢性肾上腺皮质功能减退症3.急性肾上腺皮质功能减退4.甲状腺功能减退5.嗜络细胞瘤第二十九页，共四十九页。鉴别诊断8：创伤性休克一些遭受严重创伤的病人，由于多种因素导致全身循环血量大量减少所引起的综合征。多见于外科，也有人将其归纳为低血容量性休克可能合并神经性、感染性甚至心源性等因素。第三十页，共四十九页。休克治疗去除原因、诱因 恢复有效循环血量 纠正微循

12、环障碍 防止并发症及MODS 恢复正常代谢 治疗原那么六、休克治疗第三十一页，共四十九页。休克的一般治疗措施1、卧床休息体位、保暖2、吸氧、心电监护4、补充血容量3、导尿，监测尿量6、纠正酸中毒5、改善低氧血症第三十二页，共四十九页。多巴胺轻、中度休克：5-20g/(kgmin)重度休克：20-50g/(kgmin)多巴酚丁胺心源性休克：2.5-10g/(kgmin)异丙肾上腺素心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：0.5-1mg5%GS 200-300ml,2-4g/min休克治疗：血管活性药物第三十三页，共四十九页。去甲肾上腺素重度、极重度感染性休克： 4-8g/min肾 上腺 素过敏性克：

13、0.5-1mg皮下或肌注间羟胺与多巴胺联用，100200g/min休克治疗：血管活性药物第三十四页，共四十九页。糖皮质激素感染性休克 过敏性休克氢化可的松 300-500mg/d，35日纳洛酮 0.4 0.8mg 静注1.6mg500ml液静滴休克治疗 ：其他药物第三十五页，共四十九页。1纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱保持有效肾灌注3血液净化治疗2补充容量前提下使用强效利尿剂合并有脑水肿可使用脱水剂 防治并发症及MODS 第三十六页，共四十九页。低血容量性休克心源性休克感染性休克 过敏性休克神经源性休克休克Shock各类休克急救第三十七页，共四十九页。低血容量性休克失血量估计第三十八页，共四十九

14、页。低血容量性休克治疗可使用休克服(裤)据估计，约可增加6002000ml的血液尽快控制活动性大出血第三十九页，共四十九页。补液原那么补液量补液种类实施晶/胶比3:1Hct0.25或Hb60g/L时,补充RBC低血容量性休克补充血容量 先快后慢失血量的24倍速度和量根据监测结果调整第四十页，共四十九页。 血压 脉搏 尿量 中心静脉压 HCT 血流动力学监测补液监测 灌注良好指标 尿量0.5ml/(kgh) SBP100mmHg 脉压30mmHg CVP:5-10cmH2O低血容量休克第四十一页，共四十九页。1休克纠正:生命体征平稳 肢体变暖2补液量缺乏:5-10min输液200ml后血压不变3

15、心功能不全:补液量足,无出血,而血压仍低4交感神经过度兴奋:病人烦躁、血压增高 低血容量休克补液评价第四十二页，共四十九页。一般治疗限制补液量和速度血管活性药抗心律失常吗啡镇静心源性休克治疗 第四十三页，共四十九页。24h内不用或少量应用洋地黄类1不用或少量应用糖皮质激素2能量合剂和极化液3主动脉内气囊反搏术（IABP）4心源性休克治疗 急诊冠状动脉介入治疗(PCI)5第四十四页，共四十九页。1.补液使CVP到达8-12mmHg平均动脉压65mmHg尿量0.5ml/kgh中心静脉氧饱和度70%感染性休克治疗2.血管活性药物多巴胺去甲肾上腺素多巴酚丁胺3. 输注红细胞 液体复苏使CVP已到达8-12mmHg，但SvO265%，Hb70g/L，应输注红细胞使血细胞比容30%，Hb升至7090g/L4.输注血小板血小板5109/L时，或血小板在(5-30)109/L但有明显出血倾向时，应考虑输注血小板第四十五页，共四十九页。药物性者立即停药过敏性休克治疗升压药加速补液肾上腺素维持氧合糖皮质激素监测生命体征抗过敏第四十六页，共四十九页。常见病因急救处理神经源性休克外伤所致剧痛脊髓损伤药物麻醉祛除病因吸氧注射肾上腺素血管活性药物补充血容量第四十七页，共四十九页。谢谢聆听Emai