恶心呕吐病例分享一例报告

1、患者基本情况患者女性，78岁，体重48kg。患者“发现颈前肿块1年，两侧肩部疼痛1月，加剧1天.”2012年5月21日入院 病理：颈部淋巴结转移性甲状腺乳头状癌颈椎MRI：甲状腺癌颈椎转移。38年前有甲状腺手术史，2年前有脑梗塞病史。诊断：甲状腺乳头状癌IV期 颈椎转移性肿瘤 治疗状况1年前于他院诊治，存在手术禁忌，未行手术治疗。1月前出现颈肩部疼痛，于当地医院及私人医院中医推拿针灸治疗。我院骨科门诊予以氨芬曲马多口服，后行MRI检查提示甲状腺癌伴颈椎转移并伴疼痛加剧，转入我科。 入院评估疼痛性质及部位：双侧肩部胀痛为主，伴有活动时的突发刺痛，但无上肢放射痛。-骨转移性疼痛、神经病理性疼痛为主

2、的混合型疼痛。疼痛评分：NRS评分9分 既往4-6分 服药后减轻，活动后疼痛加剧既往服用止痛药物：氨芬曲马多0.2 tid大便多日未解，处于便秘状态。其他评估经济尚可，家庭成员支持预期目标：不痛即可。情绪：焦虑、紧张、求生欲望强烈处方盐酸羟考酮缓释片20mg po q12h番泻叶5g 泡茶 qd-bid开塞露塞肛生理盐水100ml 唑来磷酸4mg 静滴q4w其他：补液对症再评估（1小时后）NRS评分：5分-吗啡针5mg imNRS评分(半小时）：2 -5小时后吗啡针5mg im晚上8:30 直接改30mg q12h po（凌晨再发一次爆发痛，予以吗啡针5mg im）第二天8:30 改40mg

3、q12h po。疼痛控制良好。副作用：恶心呕吐明显。其他治疗卡马西平200mg qn戴芬75mg q12h醋酸甲地孕酮片160mg bid po奥美拉唑护胃黛力新 早中午各1片口服胃复安片10mg tid po第一个问题30mg or 40mg q12h？其他非阿片类止痛药物是在滴定前服用还是在滴定后服用？接下来过程（一）：羟考酮40mgq12h+卡马西平200mg qn+戴芬75mgq12h-疼痛控制良好。恶心感明显胃复安片口服后缓解出院后门诊随访。6月中旬，因为医院出现奥施康定一过性缺货，等量改为吗啡60mgq12h，止痛效果良好。7月初，因为恶心呕吐无法耐受，病人再次住院。接下来治疗过程

4、（二）继续并对症支持治疗，并改胃复安片为针剂使用。-持续一段时间后再次耐受。尝试使用地塞米松、五羟色胺受体阻滞剂、中医中药等多种方法，均失败。7.29将吗啡改为芬太尼贴剂，呕吐缓解。恶心呕吐-谁之过便秘嗜睡尿储留成瘾性药物过量和中毒瘙痒眩晕不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应恶心呕吐发生率约30%一般发生于初期，多在4-7天内缓解应首先排除其他原因便秘脑转移化疗、放疗高钙血症2. 恶心呕吐阿片类镇痛药的常见不良反应伴发的类似于阿片类药物不良反应的情况并发症不良反应中枢神经系统 脑转移瘤 Leptomeningeal软脑脊膜转移瘤代谢因素 高钙血症 甲状旁腺功能减退 肾功衰竭 肝功衰竭机械因素 肠

5、梗阻医源性因素 三环抗抑郁药 苯二氮卓类药物 抗生素 长春碱 Flutamide 皮质类固醇 非甾体类抗炎制剂 化疗药物 放疗嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐、肌阵挛嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐、肌阵挛恶心、呕吐嗜睡、认知能力下降、便秘嗜睡、认知能力下降恶心、呕吐便秘便秘兴奋、谵语嗜睡、恶心恶心、呕吐、嗜睡、认知能力下降恶心、呕吐、嗜睡放、化疗相关性5-HT3 Antagonists昂丹司琼、格拉司琼托烷司琼、多拉司琼NK-1 Antagonists阿瑞吡坦(Aprepitant , E

6、mend)胃肠动力下降胃复安 10-20mg q6h 中枢转移(脑、脑膜)Dexamethasone Palliative Radiation胃肠外压性狭窄或梗阻1 Dex 2 Metoclopramide 3 PPI 4 Stenting代谢异常(高钙血症)病因治疗、 补液等便秘和肠梗阻病因2. 恶心呕吐阿片类药物：预防原则(2)：止吐药的用法治疗要点(2)：导致加重的其它因素 药物治疗其它药物：地高辛、 NSAIDS抗抑郁药物、苯妥英钠、卡马西平等尽量避免服用导致恶心、呕吐的药物恶性肿瘤肠梗阻非特异性呕吐心理因素药物治疗：DA-antagonists给药途径：合并焦虑：安定2. 恶心呕吐病

7、因药物相关性症状持续不缓解滴定药物剂量以达最佳剂量、最大耐受性(举例: 胃复安)联合 5-HT3 Anticholinergic Antihistamine CannabinoidDexamethasone (anfeitamin)持续皮下给药或静脉给药，考虑阿片转换其它：针灸、镇静等疗效满意疗效不满意继续药物治疗随访、观察专科会诊？2. 恶心呕吐病人情况头颅CT提示无明显颅内转移症状便秘防治良好，后来因为无法饮食，而大便多日未解。电解质维持在正常水平。根据个体情况同时给予胃复安、维生素B6饮食：生姜、藿香、代代花中药：红参12g 半夏15g 生姜18g预 防2. 恶心呕吐阿片类镇痛药所致恶心呕吐治疗体会治 疗2. 恶心呕吐维生素B6 1020 mg胃复安 510 mg氯丙嗪 12.525 mg Bid 或Tid五羟色胺阻滞剂：昂丹司琼、托烷司琼、帕洛诺司琼效果不佳！阿片类镇痛药所致恶心呕吐治疗体会问题：（请求帮忙）对于阿片类药物引起的恶心呕吐，有没有更好的判断标准和处理方案？使得更好的鉴别是肿瘤晚期所致的还是药物所致的？对于这个病人，呕吐原因？有没有其他高招？讨论：滴定过程是否符合规范化治疗要求？不能口服的患者换用其他给药