在≥50岁就诊高血压患者中

1、北京大学人民医院 王鲁雁顽固性高血压与动脉病变第一页，共五十九页。顽固性高血压 定义顽固性高血压是指尽管应用了3种的降压药物，患者的血压水平仍不能到达靶目标，3种降压药物中最好有一种为利尿剂，所有药物的剂量均已到达最佳答案。需要注意，这里3种降压药物的规定并无理论依据，其目的是识别有可能存在继发性高血压Hypertension，2022，51：1403141第二页，共五十九页。顽固性高血压常见临床问题，患病率不详，在一些大规模的临床试验中，有20 一30 的患者为顽固性高血压。老龄和肥胖是导致血压难以控制的两种主要因素第三页，共五十九页。顽固性高血压收缩压控制不满意在Framingham研究人

2、群中，舒张压控制在90mm Hg之内的患者能到达90 ，而收缩压140mm Hg的患者仅有49 。ALLHAT研究也发现有类似的问题，有92 的患者舒张压能控制在90mm Hg内，仅有67 患者的收缩压能到达30kgm )。舒张压控制不满意的因素中，最重要的是肥胖，有13的肥胖患者不能满意控制舒张压第五页，共五十九页。顽固性高 血 压老 龄 第六页，共五十九页。高 血 压小动脉壁透明样变性包括大动脉在内的所有动脉动 脉靶器官损害的根源第七页，共五十九页。动 脉小动脉主动脉的大分支，如无名动脉、锁骨下动脉、颈总动脉、髂动脉、肺动脉等主动脉的其它分支，如冠状动脉、肾动脉和其它分配动脉(distri

3、buting arteries)大动脉弹性动脉中动脉肌性动脉直径2mm第八页，共五十九页。第九页，共五十九页。动脉与血压形成势能外周阻力存在，搏出量2/3储存大A,使大A扩张，对管壁施加侧压力收缩压动能 推动搏出量的1/3在收缩期流向外周心室收缩射血 推动大A内血液继续流向外周大动脉弹性回缩 心脏舒张形成对管壁的侧压力（舒张压）第十页，共五十九页。第十一页，共五十九页。150100501501005015010050(mmHg)(mmHg)(mmHg)Age 68 yearsAge 54 yearsAge 24 yearsRenalarteryaortaThoracicaortaAscendi

4、ngaortaAbdominallliac arteryFemoralartery第十二页，共五十九页。第十三页，共五十九页。舒张压脉压大 动 脉 弹 性心舒期弹性 回缩力心缩期大A扩张能力收缩压大动脉弹性第十四页，共五十九页。动脉脉搏波分析(PWA)肱动脉血压压力感受器动脉骨骼140 70 70140函数转换桡动脉压力波 中心动脉压力波第十五页，共五十九页。Augmentation Index (AIx)AIx = AP / PPSystoleDiastole2nd shoulder1st shoulderAugmentation Pressure (AP)Pulse Pressure (P

5、P)Ejection duration (msec)Diastolic duration IncisuraStart of the WaveP116第十六页，共五十九页。脉搏波传导速度PWV第十七页，共五十九页。动脉结构病变：粥样硬化第十八页，共五十九页。Scheme of Atheromatous PlaqueMacrophagesT-lymphocytesAtheromatous plaqueLumenFibrous capEndothelial cells第十九页，共五十九页。第二十页，共五十九页。第二十一页，共五十九页。第二十二页，共五十九页。高血压患者临床特征及其与颈动脉粥样硬化之间

6、的关系 n=224无颈动脉粥样硬化合并颈动脉粥样硬化年龄（岁）52.529.9064.7411.20*体重指数（BMI）26.173.4425.893.50收缩压（mmHg）149.6223.67152.6621.59舒张压（mmHg）91.1913.9885.9012.24*脉压（mmHg）58.4316.5766.7616.77*高血压病程（年）8.5610.3412.1611.30*第二十三页，共五十九页。Prevalence of PAD increases with ageFigure adapted from Creager M, ed. Management of Periphe

7、ral Arterial Disease. Medical, Surgical and Interventional Aspects. 2000. 1 Meijer WT et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998; 18: 185-192.2.Criqui MH et al. Circulation 1985; 71: 510-515. Patients with PAD (%)Rotterdam Study (ABI Test 0.9)1 San Diego Study (PAD by noninvasive tests)2第二十四页，共五十九页。N

8、ewman AB et al. Circulation 1993; 88: 837-845. TASC Working Group. J Vasc Surg 2000; 31 (1, pt 2): S1-S288. Djousse PM et al. Circulation 2000; 102: 3092-3097.Risk factors for PADSmokingDiabetesHypertensionHypercholesterolemiaAlcohol0.75 1 2 3 4 56Relative RiskReducedIncreased第二十五页，共五十九页。Mortality i

9、s very high in patients with severe PADRelative 5-year mortality1. Criqui MH. Vasc Med 2001; 6 (suppl 1): 37. 2. McKenna M et al. Atherosclerosis 1991; 87: 11928. 3. Ries LAG et al. (eds). SEER Cancer Statistics Review, 19731997. US: National Cancer Institute; 2000.Patients (%)05101520253035404550Co

10、lon/rectalcancer1Breast cancer1SeverePAD2Non-Hodgkinslymphoma315384448第二十六页，共五十九页。PREVENT: 颈动脉内膜中层厚度(IMT)内膜中层厚度变化(mm)苯磺酸氨氯地平Pitt et al. Circulation 2000;102:1503-10P=0.007抚慰剂 0.033 0.013第二十七页，共五十九页。CAMELOT/NORMALISE:阻遏和消退冠状动脉粥样硬化的进展Nissen et al, for the CAMELOT investigators. JAMA. 2004;292:2217-222

11、6.抚慰剂(n=49)依那普利(n=40)苯磺酸氨氯地平(n=47)P平均值患者N=136P0.01P=0.20P=0.76粥样斑块体积百分比的改变 (%)第二十八页，共五十九页。AVALON-AWC:有效改善动脉弹性动脉弹性较基线改善程度(%)大动脉弹性指数(C1)小动脉弹性指数(C2)小动脉弹性指数(C2)苯磺酸氨氯地平苯磺酸氨氯地平+阿托伐他汀American Society of Hypertension 20th Annual Scientific Meeting and ExpositionMay 14 - 18, 2005, San Francisco, California第二

12、十九页，共五十九页。ASCOT/CAF：中心动脉压0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0(年)133.9133.2125.5121.2苯磺酸氨氯地平组(n=1042)阿替洛尔组(n=1031)外周收缩压: 平均差异(AUC)=0.7(-0.4-1.7)mmHg,P=0.2中心收缩压:平均差异(AUC)=4.3(3.3- 5.4)mmHg,P70)ACC/AHA 2005 Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease第三十二页，共五十九页。顽固性高血压-肾动脉狭窄顽固性高血压患者中

13、肾动脉狭窄更为常见，尤其是老年患者。在50岁就诊高血压患者中，有12.7为继发性高血压，最常见的继发性高血压是肾动脉狭窄，占35 。第三十三页，共五十九页。肾动脉狭窄 病因RAS：动脉粥样硬化、大动脉炎、纤维肌性营养不良等。动脉粥样硬化是RAS的主要病因，大多是弥漫性动脉粥样硬化的全身表现之一，占80 85。局限于肾脏的动脉粥样硬化仅占15 20第三十四页，共五十九页。慢性缺血性肾病CIRD(chronic ischemic renal disease)因肾动脉狭窄或阻塞(超过60)，肾血流动力学显著改变而致肾小球滤过率下降，肾功能不全的慢性肾脏疾病。需要注意的是，虽然肾动脉狭窄(RAS)或肾

14、血管性高血压与慢性缺血性肾病关系密切，并不等同于慢性缺血性肾病，因早期肾动脉狭窄或肾血管性高血压可不引起肾功能异常，此时尚不能诊断。第三十五页，共五十九页。胆固醇结晶栓塞是CIRD的另一个重要原困。随着人口的老龄化，动脉粥样硬化性疾病的增多和介入技术的普及成用，胆固醇结晶引起的多发栓塞疾病也日益增多，并称之为胆固醇栓塞综合征第三十六页，共五十九页。慢性缺血性肾病 病理改变肾小管 ，所有结构都可累及。小管损伤：小管上皮细胞脱落、凋亡或灶性坏死。肾小管萎缩、局灶 质炎症反响，肾小管硬化，形成“无肾小管的肾小球 肾血管：肾小动脉中层增厚、玻璃样变，弓形动脉纤维弹性组织变性，动脉栓塞(胆固醇碎片局灶梗

15、死)肾小球的改变多继发于肾小管和肾血管的病变，最后导致肾小球硬化，肾皮质瘢痕彤成、肾萎缩。第三十七页，共五十九页。Clinical Clues to the Diagnosis of RASonset of hypertension before 30 yonset of severe hypertension after 55 yAccelerated hypertension/resistant hypertension/ malignant hypertensionACC/AHA 2005 Guidelines for the Management of Patients With Pe

16、ripheral Arterial Disease第三十八页，共五十九页。new azotemia or worsening renal function after the administration of an ACEI or ARBunexplained atrophic kidney or a discrepancy insize between the 2 kidneys of greater than 1.5 cmsudden, unexplained pulmonary edemaClinical Clues to the Diagnosis of RASACC/AHA 200

17、5 Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease第三十九页，共五十九页。临床特点高血压发生年龄小于30岁或大于55岁严重；突发进行性血压高血压患者合并2级以上视网膜病变，用3种或3种以上全量的抗血压药物仍不能控制血压，或高血压患者反复发生肺水肿；半年内迅速进展的恶性高血压，以前稳定的高血压突然恶化，使用抗血压药物(尤其是ACEI)治疗后肾功能恶化；老年人或高血压患者m现不能解释的氯质血症；腹部或腰部血管杂音；不能解释的双肾不对称或一侧或两侧血流减少。第四十页，共五十九页。检测手段超声双肾大小

18、不对称提示RAS长径8 cm且无回声增强，肾脏尚可挽救，大小对称并不能完全排除RAS双功多普勒结合B型超声及多普勒超声 可在形态学及血流动力学两方面进行观察，其敏感性及特异性均可达80%以上第四十一页，共五十九页。CDFI(color Doppler flow imaging)：彩色多普勒血流显像：可显示肾内动、静脉血管床，观察血管走行及分布，PWD(pulsed wave Doppler)：脉冲多普勒频谱适合于较严重70%的狭窄，对于较轻狭窄其灵敏性和特异性均较低，PDI(power Doppler imaging)：能量多普勒成像反映血管的内边界更清晰，较准确地反映狭窄部位的血管形态，可以

19、看见小于60% 的狭窄第四十二页，共五十九页。螺旋CT血管造影(cTA)优势：无创伤，不仅能提供管腔，而且能提供管壁及相邻血管与组织结构的病理改变，对钙斑和血栓的显示更佳。CTA 能显示大局部肾副动脉和局部肾内动脉分支，但对直径小于2mm，开口部位变异的肾副动脉和管径小，难于强化的肾实质相鉴别的肾内动脉分支显影困难。X线血管造影检查(DsA第四十三页，共五十九页。螺旋CT血管造影(CTA)磁共振血管成像(MRA) X线血管造影检查(DsAMRA 的空间分辨力低于CTA，对肾副动脉及肾动脉分支的显示不如CTA，仅能显示管径大的肾副动脉和小局部肾内分支。对于判定RAS 50 %者，CTA 和MRA

20、 的敏感度和特异度分别为88 96 % ，77 98 % ，和84 100 % ，90 99 % ；MRA 判断RAS 70%者较CTA准确，但MRA检查时间长，对急危重病人检查受限CTA和MRA检测RAS均有高估现象，有假阳性和偶有假阴性，且CTA 诊断RAS 70 %者易误诊或过诊为闭塞，第四十四页，共五十九页。肾动脉狭窄的治疗包括介入治疗，外科治疗和药物治疗。药物治疗同高血压患者，双侧狭窄禁用ACEI和ARB介入治疗包括经皮腔内双肾动脉血管成形术(PTRA)和动脉内支架置入术。外科治疗包括肾血管旁路移植术、肾动脉内膜剥脱术、肾动脉再移植术、肾动脉狭窄段切除术、离体肾动脉成形术、自体肾移植

21、术及肾切除术等。第四十五页，共五十九页。药物治疗AECICCBBBARB第四十六页，共五十九页。Blood Pressure Outcome of Angioplasty in Atherosclerotic Renal Artery Stenosis A Randomized Trialatherosclerotic nature of the RAS a reduction in arterial diameter of either 75% without thrombosis or of 60% with a positive lateralization test a stenosi

22、s affecting the main renal artery, which had not been previously dilated a functional kidney on the opposite side exhibiting a normal main artery or an arterial diameter reduction 50%. Hypertension. 1998;31:823-829 第四十七页，共五十九页。Trial profile antihypertensive agents were prescribed in the following se

23、quence: slow-release nifedipine 20 mg BID; idem plus clonidine 0.15 mg BID; idem plus prazosin, 2.5 mg daily. diastolic BP exceeded 109 mm Hg on first outpatient visit or 95 mm Hg on two successive visits, atenolol 50 mg/d, furosemide 40 mg/d, or enalapril 10 mg/d was added 第四十八页，共五十九页。DDD (defined

24、daily dose ): nifedipine 30 mg, clonidine 0.45 mg, prazosin 5 mg, furosemide 40 mg, enalapril 10 mg, and atenolol 75 mg 第四十九页，共五十九页。Difference in blood pressure reduction (mean and 95% confidence interval) between patients allocated to medical treatment and those allocated to angioplasty by the meth

25、od of blood pressure assessment. 第五十页，共五十九页。CONCLUSIONangioplasty made BP control easier in the short term but was more frequently associated with complications than conservative management in patients with unilateral atherosclerotic RAS. Most patients undergoing angioplasty still needed antihyperte

26、nsive agents 6 or 12 months after the procedure. The reduction in treatment required by patients undergoing angioplasty should therefore be weighed against the risks of complications and restenosis. 第五十一页，共五十九页。Stent Placement in Patients With Atherosclerotic Renal Artery Stenosis and Impaired Renal

27、 Function Design: Randomized clinical trialSetting: 10 European medical centers. Participants: 140 patients with creatinine clearance less than 80 mL/min per 1.73 m2 and ARAS of 50% or greater. Intervention: stent placement and medical treatment /medical treatment only (diuretics, calcium antagonist

28、s, -blockers, and -blockers, followed by angiotensin-converting enzyme inhibitors, angiotensin II receptor antagonists, and increasing doses of diuretics if first-line antihypertensive treatment failed ), a statin, and aspirin. The primary end point : 20% or greater decrease in creatinine clearance. Secondary end points: safety and cardiovascular morbidity and mortality. Ann Intern Med, May4,2022 第五十二页，共五十九页。第五十三页，共五十九页。目的探讨动脉粥样硬化性肾动脉狭窄ARAS患者的临床特点，