内分泌科急症

1、糖尿病急症北京协和医院糖尿病中心 第一页，共五十页。糖尿病急症糖尿病合并感染。糖尿病酮症酸中毒DKA。糖尿病高渗综合症。糖尿病乳酸性酸中毒。糖尿病低血糖昏迷。第二页，共五十页。糖尿病合并感染 发病率高，互为因果，必须兼治。呼吸道感染：如急性或慢性气管 和支气管炎、肺炎、肺气肿、肺 结核等，肺结核发生率高24倍。 每年应进行12次胸部X线检查。第三页，共五十页。 泌尿系感染：仅次于呼吸道感染， 女性与老年人多见。常见病症有 尿频、尿痛、尿急、发热、全身 不适等。尿常规检查可发现白细 胞增多，尿培养有细菌生长等。第四页，共五十页。皮肤感染：化脓性感染如毛囊炎、 疖、痈等。真菌感染如脚癣、手 癣、妇

2、女外阴部白色念珠菌感染 等。患者应保持皮肤清洁，防止 损伤，对任何轻微的皮肤损伤都 必须及时治疗。第五页，共五十页。其他：如牙周感染和牙龈发炎， 接受手术后感染的危险性也增 高，发生败血症的时机也比一 般人高。第六页，共五十页。糖尿病急症糖尿病合并感染。糖尿病酮症酸中毒DKA。糖尿病高渗综合症。糖尿病乳酸性酸中毒。糖尿病低血糖昏迷。第七页，共五十页。酮症酸中毒 定义 糖尿病诱因 胰岛素严重缺乏升糖激素不适当升高 糖、蛋白质、脂肪、水、电解质、酸碱 平衡失调 高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质 紊乱、代谢性酸中毒。第八页，共五十页。酮症酸中毒诱因急性感染：呼吸道、泌尿道。治疗不当：中断胰岛素治疗

3、、 剂量缺乏、抗药、降糖灵过量。饮食失调及胃肠道疾病：其他应激：外伤、麻醉、手术、 妊娠、分娩、精神刺激。第九页，共五十页。酮症酸中毒病生理高血糖 胰岛素分泌下降 病生理 机体对胰岛素反响性降低 升糖激素分泌增多第十页，共五十页。酮症 乙酰乙酸：酸性，与酮体粉反响酮体 羟丁酸：酸性，量最大 丙酮：中性，无肾阈，可从呼吸 道排出 正常10mg/dl，DKA时升高50100倍， 尿酮阳性。第十一页，共五十页。葡萄糖丙酮酸草酰乙酸 TCA脂肪酸乙酰CoA 2 CH3-CO-CH2-COOHCO2 2H CH3-CO-CH3 CH3-CHOH-CH2-COOH第十二页，共五十页。酸中毒: DKA时，“

4、产酸增多肾脏失碱“脱水休克 排酸障碍酸中毒脱水： DKA时，渗透性利尿及排酸呼吸深快消化道失水脱水电解质紊乱： 渗透性利尿摄入减少及呕吐细胞内水分 外移及血脂增多血液浓缩及电解质紊乱第十三页，共五十页。酮症酸中毒临床表现轻度：单纯酮症。中度：有轻、中度酸中毒。重度：有昏迷，或虽无昏迷。 但二氧化碳结合力低于10mmol/l。第十四页，共五十页。糖尿病病症加重：三多一少加重。胃肠道病症：食欲下降、恶心呕吐、 腹痛脱水及低血钾所致胃肠扩张 和麻痹性肠梗阻。呼吸改变：酸中毒所致，pH7.2时 呼吸深快；pH7.0时呼吸中枢受抑， 可有酮臭。第十五页，共五十页。脱水与休克病症：脱水5可有脱 水病症尿量

5、减少、皮肤枯燥、眼 球下陷，15时可有循环衰竭 心率快、脉细弱、血压体温下降。第十六页，共五十页。神志改变：个体差异大，早期有 头痛、头晕、萎靡，继而烦躁、 嗜睡、昏迷乙酰乙酸过多、脑 缺氧、脱水、血浆渗透压升高、 循环衰竭所致。诱发疾病表现。 第十七页，共五十页。酮症酸中毒实验室检查尿糖及尿酮： 尿糖+ 尿酮可用试纸或酮体粉测定，酮体粉 有效成分为亚硝基铁氰化钠，主要与 乙酰乙酸反响，玫瑰紫色为阳性。 半分钟内出现为强阳性 一分钟内出现为阳性 两分钟内出现为弱阳性第十八页，共五十页。血酮：用血清及其稀释物。正常1:2 以上稀释那么为阴性，DKA可达1:16仍 为阳性。血酮水平10mg/dl稀

6、释 倍数。 目前快速测定血酮的仪器已问世，可准确地测定指血羟丁酸或乙酰乙酸。第十九页，共五十页。 注意：酮症消退时，羟丁酸转化 为乙酰乙酸，酮体可假性升高；缺 氧时，乙酰乙酸转化为羟丁酸， 酮体可假性降低。第二十页，共五十页。血糖：多高于300mg/dl，500 mg/dl 那么说明有肾功能不全。血电解质及BUN：钠、氯常低，血 钾可正常、偏低、也可偏高，但总 体钾、钠、氯均减少。BUN多升高， 持续不降者预后不佳。第二十一页，共五十页。血酸碱度：血CO2CP及pH值下降 CO2CP pH mmoll vol/dl轻度 20 44 7.35中度 15 33 7.20重度 10 22 7.05第

7、二十二页，共五十页。阴离子间隙明显升高 钾 钠 氯 CO2CP (mmol/l) 正常 1216 mmol/l第二十三页，共五十页。其他 血常规：粒细胞及中性增高。 尿常规：可有泌尿系感染表现。 血脂：可升高。 胸透：寻找诱发或继发疾病。 心电图：寻找诱因，了解血钾。第二十四页，共五十页。酮症酸中毒预防 防重于治教育，提高警惕。严格控制好糖尿病。及时防治感染等诱因。第二十五页，共五十页。酮症酸中毒治疗轻、中度鼓励进食进水，用足 胰岛素；重度应用小剂量胰岛 素疗法；必要时纠正水、电解 质及酸碱平衡；去除诱因。 第二十六页，共五十页。小剂量胰岛素疗法：主要目的是 消酮，0.1 U/公斤体重/小时，

8、可 对酮体生成产生最大抑制，而又不 至引起低血糖及低血钾。成人通常 用 46U/小时，一般不超过8U/小 时。使血糖以75100mg/小时的速 度下降。第二十七页，共五十页。注意：可皮下给药，但较重者效果 不佳，常需静脉给药；可用冲击量 20U 左右，尤其是皮下给药时；血 糖低于250mg/dl时，可按胰岛素: 葡萄糖1:36给药；静脉给药者 停止输液后应及时皮下给药。第二十八页，共五十页。补液：对重者十分重要。成人一 般失水36升，原那么上前4 小时 应补足失水量的1/31/2，以纠 正细胞外脱水及高渗问题；以后 那么主要纠正细胞内脱水并恢复正 常的细胞代谢及功能。第二十九页，共五十页。用液

9、：开始多用生理盐水，葡 萄糖为消酮所必须，开始血糖 不高或治疗后血糖降至250mg/ dl后，应使用5的葡萄糖或 糖盐水。第三十页，共五十页。纠正电解质紊乱：主要是补钾 总体钾丧失、胰岛素和血pH 值升高促使钾入细胞、血容量 补充利尿排钾等。常用 10 的氯化钾，每瓶液1.5克。 有人主张补磷。第三十一页，共五十页。 方法：血钾低或正常者见尿 补钾；血钾高或无尿者第二、 三瓶液补；24小时补氯化钾 36 克；可辅以口服10枸 橼酸钾。第三十二页，共五十页。纠正酸中毒：重度者方需补碱， 补碱过于积极可加重颅内酸中毒、 组织缺氧、低血钾。常用5碳酸 氢钠100200毫升24毫升/公 斤体重。 注意

10、：不宜使用乳酸钠；不应与胰 岛素使用同一通路；不宜过于积极。第三十三页，共五十页。其他：去除诱因，如感染；列表 记录血及尿化验结果，出入液量，葡萄糖、钾及胰岛素使用量，每日至少小结两次，以指导治疗； 辅助治疗包括吸氧、下胃管、导 尿、抗心衰、降颅内压等。第三十四页，共五十页。糖尿病急症糖尿病合并感染。糖尿病酮症酸中毒DKA。糖尿病高渗综合症。糖尿病乳酸性酸中毒。糖尿病低血糖昏迷。第三十五页，共五十页。高渗综合症临床特点病史：多中年以上，尤其是老年， 半数无糖尿病史。临床表现：脱水严重可达 1015 ，神志及局灶性中枢神经功能障 碍常见，常伴肾功能不全。死亡率高：达 50。 第三十六页，共五十页

11、。高渗综合症实验室检查严重高血糖：多600mg/dl。 氮质血症：BUN明显升高，BUN/Cr 可高于30。高血渗：总渗透压350 mmoll 有效渗透压320 mmollDKA不明显：但可有酮症及轻、中 度的酸中毒。第三十七页，共五十页。总渗透压2钾钠血糖BUN正常 290310 mmoll有效渗透压2钾钠 血糖正常 280300 mmoll第三十八页，共五十页。高渗综合症治疗特点提高认识和警惕，勿误诊为脑卒中。胰岛素用量较小。补液宜更积极，100ml/kg，多需开两 条通路，并口服补液，不宜使用糖盐水。其他：同DKA，注意防止脑水肿及心 衰，可较积极地使用甘露醇和肝素。第三十九页，共五十页

12、。 输液选择：血糖高于600mg/dl、 血钠高于145mmol/l、血渗透压高 于350 mmoll、血压不低时可用 低渗溶液0.45 NaCl或2.5 GS。第四十页，共五十页。糖尿病急症糖尿病合并感染。糖尿病酮症酸中毒DKA。糖尿病高渗综合症。糖尿病乳酸性酸中毒。糖尿病低血糖昏迷。第四十一页，共五十页。 乳酸性酸中毒病生理生产部位：骨骼肌，脑、红细胞、 皮肤。乳酸是葡萄糖无氧酵解的终产物， 由丙酮酸复原而成，分子量90。代谢部位：肝脏、肾脏，特殊情 况下肌肉也可。第四十二页，共五十页。生糖氨基酸、葡萄糖、甘油 丙酮酸 CH3-CO-COOH CH3-CO-CoA 2H LDH 乳酸 CH

13、3-CHOH-COOH TCA第四十三页，共五十页。 乳酸积累的原因合成增多：缺氧、酗酒、应激肾上 腺素分泌过多、较大量使用降糖灵， 可发生于用药后数小时至数年。 原因：细胞内缺氧，抑制糖异生。代谢障碍：肝、肾功能障碍，酸中毒 较重时，肝脏反而能产生乳酸。合成增多代谢障碍。第四十四页，共五十页。 乳酸酸中毒的临床表现病史：多有心、肝、肾脏疾病史， 或休克、有感染、缺氧、饮酒、大 量服用降糖灵史，可与DKA同时存在。临床表现：不特异。发病较急，轻 者病症不明显，重症可乏力、恶心、 厌食、呼吸深大、意识朦胧、昏睡。第四十五页，共五十页。血糖正常或升高，血渗透压正常。酸中毒：血CO2 CP、pH值明

14、显降低， 阴离子间隙扩大，需除外尿毒症、 单纯酮症酸中毒、水杨酸中毒。特殊检查：0.5-1.6mmol/l5-15mg /dl，正常肾乳酸阈为 7.7 mmol/l。第四十六页，共五十页。 乳酸酸中毒的治疗原那么预防为主，提高警惕，及早发现， 有效治疗。支持疗法：控制感染，纠正休克 异丙肾上腺素，给氧。迅速补液：生理盐水、5葡萄糖 液或糖盐水，必要时补充血浆或全 血，重者可采用小剂量胰岛素疗法。第四十七页，共五十页。纠正酸中毒：补碱，不可使用乳酸 钠。轻者口服碳酸氢钠 0.51.0克 每日3次，鼓励多饮水；严重者给 等渗碳酸氢钠，使血pH值在两小时 内升至7.1以上，但不宜过多、过快， 否那么可加重缺氧及颅内酸中毒，多 数人主张用小剂量碳酸氢钠。第四十八页，共五十页。其他：补钾以防止低钾血症，必 要时使用甘露醇、肝素、糖皮质激 素，有人主张严重病例可静脉输氢 离子接收剂美蓝。去除诱因：控制原发疾病，停用 降糖灵，必要时血液透析，尤其是 降糖灵引起