颈椎管狭窄椎板切除术疗效及并发症分析

1、颈椎管狭窄椎板切除术疗效及并发症分析【摘要】目的讨论后路椎板减压治疗颈椎管狭窄症的疗效及术后并发症发活力制。方法经全椎板切除减压患者总计158例(减压范围均在3个节段以上)，发生术后并发症而经再次前路手术或保守治疗者16例(A组)与未发生并发症者142例(B组)，皆于手术前、后行脊髓功能JA评分及体感神经诱发电位检查，随访时间25年。结果A组患者于首次后路减压3个月后其上肢的下运动神经元通路损害病症逐渐缓解，A组和B组患者间的脊髓JA评分改善程度、体感神经诱发电位波幅和埋伏期变动率在术前及术后2年时间均无显著性差异，仅在术后3个月差异有显著性。结论后路手术后并发症系术中颈脊髓继发损伤致炎性反响

2、加重，发生短暂脊髓组织可逆性再灌注损伤所致，经适当治疗可根本恢复；后路减压术后脊髓功能恢复与弓弦效应不呈正相关，而术后并发症发生却与其有一定关联。【关键词】体感神经诱发电位；JA评分；弓弦效应；再灌注损伤随着各种颈椎管后路减压术式的广泛开展，在减压时是否应结合应用内固定、何种术式造成颈椎失稳的可能性小且有利于脊髓功能恢复等问题上尚未形成共识。本文通过对非外伤性颈椎管狭窄后路减压病例观察，讨论单纯后路椎板减压效果，尝试从多角度评价术后脊髓功能改善效果及分析术后并发症的产活力理，以积累治疗颈椎管狭窄症的有益经历。1资料与方法1.1一般资料2001年1月至2002年10月间，我科共收治因椎间盘硬性退

3、变突出或膨出、椎间关节增生内聚、黄韧带肥厚、骨化及椎板增厚、黏连等多种压迫共存的颈椎狭窄症患者158例(男146例，女12例；年龄4262岁，平均年龄49.2岁)，全部行后路全椎板减压，减压范围皆在3个椎基金工程：国家自然科学基金资助工程(30271313)；天津市科委自然科学基金资助工程(043609011)体节段以上。术后行颌枕带牵引2周，颈托支具保护2个月，全部获得随访，时间25年。未发生术后并发症者142例(男132例，女10例；年龄4772岁，平均55.7岁)，后路减压节段在3517例、366例、4665例、4711例、7T1节段43例。发生术后并发症者16例(男14例，女2例；年龄

4、4564岁，平均52.3岁)。于首次后路减压术后2周到3个月间出现类似“颈5神经根麻木的术后神经根病征象，多以运动障碍为主。其中出现上臂上举、外展等活动无力者9例，肩部主被动运动时疼痛者4例，双手精细活动差者7例，中指屈指或小指内收、外展不能者3例，肱桡反射减弱者2例。首次后路减压节段在354例，366例，462例，474例。1.2术后并发症干预方法发生术后并发症的16例中，有3例行二次手术处理，予以前路椎体次全切除、钛网植骨、钛制锁定钉板内固定；余13例给予保守观察治疗，嘱颈背部不可过伸或过屈反复活动，平卧硬板床休息，翻身时须保持头颈部与躯干的同向、同幅运动，并可适当行按摩、针灸等理疗措施。

5、1.3观察方法发生术后并发症的16例记为A组，余142例记为B组，全部随访患者行术前、术后3个月及2年的下述检查进展评估：根据日本骨科学会脊髓功能评定标准(17分法)，观测减压手术前、后JA评分值及其改善率，即：(随访得分术前得分)/(17术前得分)100。体感诱发电位(satsensryerkedptential，SEP)系将鞍状电极置于功能活动受累较重的单侧上肢腕部以刺激正中神经，对波形进展100300次信号平均叠加，杯状记录电极置于脑部运动皮质区中心旁7处，参考电极置于对侧。SEP的刺激电流强度5.912.6A，以使手指产生微动为标准，刺激频率4.7HZ，记录从参照点至出现第一个P1或N

6、1波时的埋伏期与波幅值。埋伏期及波幅值变动率为(术后术前)测得数值的绝对值/术前测量值100。2结果A、B两组间脊髓功能JA评分改善率、SEP波幅绝对值和埋伏期变动率在术后3个月时存在显著的差异(P0.05)，差异有统计学意义(见表1、2)，经二次干预A组在首次后路减压术后3个月内(早期)，其脊髓功能及肢体运动、感觉和膀胱机能恢复程度均较B组差，术后疗效优良率低于B组；而上述随访指标在术前及术后2年时均无显著性差异(P0.05)，证实两组在术后2年(远期)疗效皆相当明显，脊髓功能改善的远期效果确切可靠，术后并发症经适当治疗后可逐步减轻，不会对患者功能长期恢复造成显著不利影响。表1两组脊髓功能J

7、A评分表2两组SEP波幅与埋伏期比较A组患者首次术后于上肢发生下运动神经元及其传导运动冲到最后公路的受损病症，其中经再次外科治疗的3例减压范围皆在36节段，表现为肩部多向主动及被动活动受限，手部多种精细活动明显笨拙或内在肌群功能受累，首次后路减压术后3个月内RI复查示高信号区虽较术前局限化，但作为异常应力集中点5椎体的邻近间隙内脊髓信号强度却有进一步增强，并伴有硬膜外血肿发生；余13例非手术治疗患者首次术后多表现为肩部上举等单向主动运动减弱或上肢远端部分小肌肉精细活动受限，A组患者经上述手术或保守治疗于首次后路减压术后3个月后逐渐缓解。3讨论3.1术后并发症分析按照美国脊髓损伤研究会和国际截瘫

8、学会的脊髓损伤评分标准1，5脊神经支配的关键感觉点为肘前窝桡侧，关键肌为肱二头肌，而肩部上举、外展活动相关的三角饥冈上肌及参与精细活动的手内在肌并非系5脊神经单独支配。国外曾有颈椎管后路减压发生“颈5神经根麻木报道2；戴力扬等认为，此术后神经根病系脊髓后移及即刻膨胀而引起硬膜内、外神经根栓系3所致，但我们认为仅以“颈5神经根麻木等神经根受到牵拉刺激的概念解释此术后并发症不妥。本文患者均行单纯后路全椎板切除减压，保存或部分切除关节突关节，且脊神经前、后根合并后走行多已伴有髓鞘保护，在术中抗牵拉等不良刺激才能较强，故手术直接累及多部位颈脊神经的概率甚微。本组患者皆为颈椎退变增生因素导致颈髓受压，并

9、未发生明显颈椎反复过屈、过伸损伤，术中颈髓硬膜黏连处被松解后，其头、尾侧相邻髓节均各自有一定程度回缩，而弓弦效应虽可抵消部分弹性回缩，使颈髓相对椎管前壁向后平移数毫米，由于纵向牵拉造成脊髓栓系综合征的可能性不大。但如减压后颈髓后移程度较大，合并硬脊膜与椎体后缘或骨化后纵韧带的广泛黏连4，那么可能发僵硬脊膜前缘的撕扯牵拉，使受累节段出现肌群无力等缓和瘫痪的下运动神经元损害征象。上述3例患者经再次前路减压，去除首次后路减压术后遗留的硬膜囊自黏连较重椎管前壁后移时发生损伤性剥离的潜在病灶后，术后病症逐渐缓解，提示后路减压效果与颈髓后移间隔 不完全呈正相关。转贴于论文联盟.ll.本文随访患者一般在首次

10、病症发作后较长时间，直至难以忍受时才就诊，此时病变髓节内炎性反响较重，受压脊髓的滋养血管部分梗阻，导致水肿、淤血和继发神经变性，在RIT2像上多出现广泛不均匀稍高信号。而术中由于动作粗暴或原发狭窄黏连病变较重，手术操作反复触碰牵拉脊髓，使硬膜破损或颈髓组织外露，大大增加了脊髓继发损伤时机5。由于中央管周围灰质神经元代谢旺盛，其滋养血管网络如受到术中不良操作的外源性刺激时，极易使脊髓前及沟动脉分支的血管壁通透性增高，血管内液大量渗入组织间隙造成脊髓再灌注损伤2，6，即可发生可逆性灰质或硬膜内、外血肿，同时髓内自身修复反响活泼，T2像表现为局限性高信号增强，在二次手术或保守治疗一段时期后可根本自行

11、吸收恢复，不会产生明显神经元坏死或空洞形成的不可逆变化。脊髓前、后动脉吻合支形成的动脉主要分布于灰质后角及白质区域，沟连合动脉那么主要支配灰质前、侧角，由于上述供应脊髓动脉来源不同，其分支间的交通吻合相对薄弱，而颈髓前角灰质边缘的神经元排列以支配上肢肩带肌及手内在肌为主，恰位于各滋养动脉终端供应的薄弱环节或灰白质交界的分水岭易感区域，更易受到各种应激影响。颈膨大多包括4至T1髓节，支配手部的臂丛神经在脊髓内最高投影区位于5髓节，而A组首次后路减压范围常高达3、4髓节，术后表现为部分上肢肩带肌和8、T1支配为主的手内在肌受损，RI多为5髓节头侧的信号局限增强，系高位髓节内固有神经元束体系7损伤使

12、下位髓节调控手部活动功能发生障碍所致。众所周知，皮质脊髓侧束和红核脊髓束内侧纤维支配上肢远端小肌肉运动，网状脊髓束那么控制近端肌肉运动，皆止于前角或侧角8，如其在术中受损那么应发生以硬瘫为主的上运动神经元通路障碍。但A组患者却表现为以软瘫为主的下运动神经元通路损伤，提示多个髓节内的上运动神经元运动信息并非完全直接传送至灰质前角运动核，而是大部经髓节间的长、短固有或中间神经元束网络汇总整合后，再作用于各髓节以掌控随意运动幅度和节奏。3.2术前、后检查结果评估A、B两组术前脊髓JA评分和SEP各指标间无明显差异，而A组术后3个月脊髓JA评分改善率及SEP波幅值和埋伏期变动率均较B组有不同程度下降，提示此差异并非与患者年龄分布、术前病程长短及颈髓缺血变性等不可逆损伤程度有关。首次后路减压术后短期内发生并发症与术前髓内传导束通路损害程度亦不呈正相关，而是术中使髓内抗牵拉性能较差的灰质周围神经元受损，发生短暂脊髓休克却未同时构成髓内本质性损害所致。两组间术后2年JA评分改善率及SEP各参数变动率无显著差异，提示待上述非器质性炎性损伤修复完成或脊髓休克期完毕时，脊髓功能仍可有较大幅度进步，且上述术后并发症的发生不会对脊髓受损机能的长期恢复造成显著不利影响。3.3小