功能性胃肠疾病

1、 / 34功能性胃肠疾病(FGID)与罗马II诊断标准一、功能性胃肠疾病概念：临床上，许多患者表现为胃肠道症状，如腹痛、恶心、呕吐、腹胀腹泻以 与便秘等，经过一系列的检查和随诊，并未发现有器质性疾病。这些以往被视为 所谓的神经官能症，近年来认为是功能性胃肠疾病 (functional gastrointestinal disorder, FGID) 。随着科学技术研究和发展，出现两个重要 的认识转变。第一，胃肠功能紊乱症状是生物心理社会综合模式，而不是单一疾病为基础的简化模式。第二，FGID是有动力和感觉异常的脑肠轴调节障碍所致。 这一重要观点的推出，自然是和先进的科学研究技术，例如 PET、

2、功能性核磁 共振等的发展密切有关。1980年代，国际上已经对FGID进行研讨，1988年 在国际胃肠学杂志中公开发表即为罗马I诊断标准。1995年，由Aldo Torsili发起，研讨有关FGID罗马R诊断标准，经过国际研究和临床鉴定的10工作组 的努力和反复讨论，历经 4年，于1999年推出了 FGID罗马II诊断标准。和 罗马I诊断标准比，罗马II诊断标准的理论依据更为充实和可靠。罗马II标准不仅包括诊断标准，亦对胃肠功能紊乱的基础生理、病理、神经支配与胃肠激素、 免疫系统做了详尽的叙述，同时在治疗方面也提出了指导性意见。因此罗马R标准是目前世界各国用于功能性胃肠疾病诊断、治疗的一个共识文

3、件。表1胃肠功能紊乱分类：A.食管功能紊乱B.胃、十二指肠功能紊乱C.肠功能紊乱D.功能性腹痛E.胆道功能紊乱F.肛直肠功能紊乱G.小儿胃肠功能紊乱二、FGID的罗马II诊断标准的原则：主要有：（1）、提出以症状为基础的诊断标准，如同精神病学和风湿病学，FGID 也采取以症状为基础的诊断标准， 这种标准将有助于诊断和治疗，减少不必要的 检查。且临床研究和治疗也需要 FGID有诊断标准。（2）、按部位对FGID进行 分类：罗马II提出按不同的部位进行分类，分为功能性食管、胃十二指肠、肠、 胆道、肛门直肠疾病以与功能性腹痛，此外对儿童的FGID另作分类。由于不同 部位的症状有其特点,因而不难分辨。

4、（3）、对诊断FGID的时间予以规定，除 功能性腹痛（需达到6个月以上）外，其它FGID的病程需要在诊断前一年中至少 有12周的时间有症状，同时强调有症状的时间不一定连续，也就是说可以间断， 这也更符合FGID的特点。由于对临床试验要求，可以选择最近 3个月的作为 时间标准。（4）、注意共病和重叠病现象。前者指功能性疾病和器质性疾病的共 存现象，应首先处理器质性疾病，后者是指不同的功能性疾病有重叠现象，处理时以关键症状为主。（5）、心理社会标准不包括在诊断分类内。这主要是由于FGID 的患者均可能有心理因素的影响。三、FGID罗马II诊断标准的意义：FGID罗马II诊断标准在生物心理社会新概念

5、的基础上推出，使人们了解心理社会和生理因素间的联系对疾病的发生机制和病理生理的作用，从脑-肠功能失调来认识FGID。FGID在临床上非常多见，FGID的罗马II诊断标准中以 症状和部位为主线进行诊断，延长时间期限并可以间断出现，这不仅使大部分反 复发作的患者不必接受各种各样的检查， 也大大降低费用成本比，同时有利于国 际的交流。四、罗马II诊断标准A食管功能紊乱功能性食管疾病是一类慢性的，以烧心、反酸、吞咽困难、胸痛、异球感为临床表现，但却无明确食管结构或代谢异常为特征的一类食管疾病综合征。在首先排除可能产生食管症状的一些食管结构与代谢异常疾病，其次先前至少有累计3个月相应食管症状；最后排除生

6、理性反流因素即能建立该诊断。根据不同 特点，此病可分为6个亚型。Al.瘠球症瘠球症是一种感觉食管内有团块物堵住，并紧紧粘附于食管的异样感觉。中年人为高发人群，其中3/4求医者为女性，不过据报道此症的发生在两性中 并无差别。诊断标准：下列症状在近12个月内至少出现12周，但无需连续：(1)持续或间歇性咽部异物阻塞感；(2)发生在两餐之间；(3)无吞咽困难或吞咽疼痛；(4)无病理性胃食管反流，贲门失弛缓症或其他动力病，如食管硬皮病。临床评价：需彻底检查颈、喉、咽各部。可采用可曲式喉镜、直接喉镜和食管吞钢。其中直接喉镜检查尤为重要以排除其他恶性疾病。食管吞钢作用则较局限， 但其有助于查得远端食管运动

7、紊乱或反流性食管炎。治疗意见：治疗中可应用抗反流药物，但如最初即显无效，则不必继续治疗。有报 道亦可试用抗焦虑和抗抑郁药物，但试验组病人退出率较高，不具说服力。 A2.反嚼综合征本病表现为无器质性食管病变而能将刚吞咽下的食物反流人口，继发 再次咀嚼、吞咽或吐出。男性多发，尤其多见于婴儿与有精神障碍的儿童与 成人。诊断标准：下列症状在近12个月内至少出现12周，但无须连续：(1)食物反流人口，再咀嚼后吞咽；(2)无恶心呕吐；(3)当反流物变酸性，则反流停止；(4)无病理性胃食管反流，贲门失弛缓症或其他动力疾病。临床评价：此诊断断是基于典型症状和无器质性胃食管病变而作出的。临床可采用 食管电视描记

8、法、上消化道X线摄片、内镜检查以确认。治疗意见：根据病人年龄与其基础精神缺陷而定，包括药物、行为治疗。A3.食管源性功能性胸痛这种功能性紊乱表现为经常性位于胸骨后中线位置的内源性疼痛。由于此病与心源性胸痛相似，故诊断前有必要排除心源性疾病，尤其在老年人群中。诊断标准：下列症状在近12个月内至少出现12周，但无需连续：(1)中线胸痛或不适，并非烧心；(2)无病理性胃食管反流，贲门失弛缓症或其他动力疾病。临床评价：首先需排除非食管源性胸痛，明确胃食管反流的存在或应用 24h便携式pH 检测器以提高检出率。食管动力测定诊断本病的作用显得较为局限。治疗意见：治疗中首先推荐抑酸药物，同时试用小剂量抗忧郁

9、药物亦有成功报道。A4.功能性烧心本病是一种不能以生理性反流和器质性疾病来解释的，临床以发作性胸骨后 烧灼感为特征的食管功能紊乱性疾病。此诊断适用于那些经食管pH测定认为酸 暴露时间尚属正常，但症状产生却与酸反流明显相关的一类病人。西方国家约有30%的人群中有此症状，不过较少有人因此而求医，仅有少数病人因怀疑有胃 食管反流症而被发现。诊断标准：下列症状在近12个月内至少出现12周，但无需连续：(1)胸骨后烧心不适或疼痛；(2)无病理性胃食管反流，贲门失弛缓症或其他动力病。临床评价：首先能准确识别该症状，对胃食管反流引起的症状能加以区分。因烧心常伴随食管与非食管病变(如食管贲门失弛缓、冠心病)而

10、产生，故需凭临床经验来 决定所需的各项检查。治疗意见：治疗上应先在完全依靠药物之前鼓励病人进行生活方式的调整。止匕外，质子 泵抑制剂对症状的控制明显优于对照组。 而据目前有限资料，小剂量抗忧虑药能 降低该病发生。A5.功能性吞咽困难此症定义是病人为食管源性而非口咽型的吞咽困难，其标志症状为存在一种 食物团块通过食管体部异常困难的感觉， 且不伴有食管器质性疾病、病理性反流 或具病理基础的一些动力紊乱性疾病。诊断标准：下列症状在近12个月内至少出现12周，但无需连续：(1)固体或液体食物粘附或通过食管异常；(2)无病理性胃食管反流，贲门失弛缓症或其他动力病。临床评价：做出该诊断前必须仔细排除食管器

11、质性病变。内镜检查、含钢小药丸造影， 有助于发现月中瘤、肌肉收缩环、狭窄与病理性反流。如无阳性发现，随即予以压 力测定以做出诊断。治疗意见：治疗上，应首先避免一些刺激因子，并设法纠正其原有的动力异常。不管该症有否病理性反流，给予正规的抗反流治疗是较合适的。A6.非特异性功能性食管紊乱该诊断是指那些与其他功能性食管紊乱所不同的，较难描述的食管不适症状，如：胸部胀气，食管气过水声，如病人的主要症状一旦符合其他一些功能性 食管紊乱的诊断标准，则不再作出本诊断。目前亦未有更进一步的详细资料。诊断标准：下列症状在近12个月内至少出现12周，但无需连续：(1)与食管有关但不能解释的症状；(2)无病理性胃食

12、管反流，贲门失弛缓症或其他动力病。B胃、十二指肠功能紊乱总结以往的经验分类，胃、十二指肠功能紊乱被分为以下3个亚型：Bl.功能性消化不良虽然以前有很多定义，但罗马委员会将其定义为位于上腹正中的疼痛或不适。疼痛部位必须位于正中，不适症状则包括腹胀、早饱、胀气、恶心等。发病时间 长短不一，而且疼痛或不适症状可为阵发性或持续性，与进餐可有或无关。根据病因，消化不良病人可分为3种类型：有明确的病因，如慢性消化性溃疡， 胃食管反流伴或不伴食管炎、恶性月中瘤、胰胆疾病等。有较明确的病理生理或 微生物异常但与临床症状存在着不确定性相关，如HP性胃炎、组织学十二指肠炎、胆石症、内脏高敏状态、胃十二指肠功能紊乱

13、。无明确病因解释的症状。其中属第2和第3类不伴器质性或生化学异常的消化不良病人，被认为是功能 性消化不良。诊断标准：下列症状在近12个月内至少出现12周，但无需连续：(1)持续或反复性上腹中部疼痛或不适；(2)无器质性疾病可解释的症状(包括内镜)；(3)症状与排便无关。基于本病存在不同典型症状，故还需分为以下3个亚型：B1a.溃疡样消化不良。以上腹中部疼痛为主要症状； B1b.动力障碍样消化不良，为上腹中部 非疼痛性不适伴腹胀、早饱与恶心；Blc.非特异性消化不良，症状与上述不符 的消化不良病人。临床评价和治疗：对临床遇见未经详细检查的消化不良病人不应与确诊病人的处理方法相混淆。本病的治疗因其

14、病理机制所知的不明而缺乏满意方法，故治疗意见个体化方案是合乎逻辑的。B1a,Blb病人分别使用抗分泌或促动力药物作为一线治疗， 当症状显著影响生活质量时可给予间断性的一个疗程治疗；对少数一些药物依赖性病人则需连续性治疗。另有证据指出HP阳性病人在清除HP后大多数症状并 没有改善，故对此类病人治疗前需向病人说明不要抱有太高的预期效果。B2.吞气症本病是一不常见的，呈反复吞咽空气和暧气的一种异常病症。通常这是一种 与进食无关的无意识动作，推测可能是一种后天性习惯。诊断标准：下列症状在近12个月内至少出现12周，但无需连续：(1)客观观察到吞气；(2)暧气导致烦恼。临床评价：阳性诊断需基于仔细询问病

15、史和观察空气吞咽情况。有时胃食管反流病人也 会有吞气增多现象，但是通常从临床上很容易进行辨识。此外很重要的是需筛选 出精神性疾病，包括忧郁、焦虑症。治疗意见：包括进行必要的解释、安慰工作。治疗相关精神疾病，消除紧X,饮食调控(如 避免吮吸硬糖、饮用碳酸性饮料或咀嚼口香糖，鼓励细嚼慢咽)。B3.功能性呕吐呕吐是一种胃内容物经口被强烈排出的病理生理现象。功能性呕吐则是以反复呕吐为主诉的，并排除所有医源性与神经性原因所致的一种病症。诊断标准：下列症状在近12个月内至少出现12周，但无需连续：(1)呕吐至少每周3d ;(2)没有自身或药物引起的呕吐；(3)没有肠道或中枢神经系统病变和代谢；(4)疾病可

16、解释呕吐。临床评价：临床较少遇见此病，偶尔需与功能性消化不良导致的呕吐加以区分。鉴别诊断较为广泛，尤其应防止遗漏机械性梗阻与中枢神经系统疾病，有必要进行上消化道内镜检查与 小肠造影，并仔细筛选代谢性疾病包括电解质与其他异常；腹 部CT与B超亦可用来排除腹腔内疾病。如以上检查均为正常，则需进一步评价 胃神经肌肉功能，如胃排空、胃十二指肠测压。脑电图检查亦有一定的联合应用指征。24h食管pH测定可检出不典型症状；头颅 MRI有助于中枢神经系统的 检测；同时必须排除精神性原因所致呕吐。治疗意见：治疗上对营养状态的评价至关重要，且必要时给予相应补充。止呕药值得一试，但无长期价值，足量服用抗忧虑药对治疗

17、有一定帮助。 行为与精神治疗尚未 完全开展，但值得考虑。C、肠功能紊乱本病是一类具有高度个体化特征与典型症状的病症。故以症状为基础的分类显得十分重要，对临床试验尤为有用，并可分为以下5个亚型。C1.肠易激综合征(IBS)本病是一组包括持续或间歇发作的，以腹痛、腹胀、排便习惯和大便性状异常为临床表现的肠功能紊乱性疾病。经调查西方人群中有15%-20%的青少年和 成人患有此症，女性尤为多见。在不同人群中其流行程度不同。旧S多呈慢性复 发过程并常伴发其他胃肠功能紊乱性疾病。诊断标准：在近12个月内腹部不适或腹痛至少出现12周，伴以下3种情况中的2种， 但无需连续：(1)排便后缓解；(2)病初起时排便

18、频数改变(3/d或3周)；(3)病初起时伴粪便性状改变。另外总结了一些支持旧S诊断的症状如下：1）排便每周3次;2）排便每天3次；3）羊粪样或硬便；4）稀（软）或水样便；5）用劲排便；6）便急感；7）排便不尽感；8）排粘液便；9）腹胀。腹泻为主型：符合第2, 4, 6项中的一项或多项而不伴1, 3, 5项；便秘为主型：符合第1, 3, 5项中的一项或多项而不伴2, 4, 6项。治疗意见：对病人耐心解释、消除疑虑，取得其信任与合作对治疗至关重要。治疗中针 对不同的主要症状、严重程度和精神因素，采用个体化、分极化原则。常用治疗 方法包括摄入高纤维食物以纠正便秘；服用止泻药，如洛哌丁胺缓解腹泻；以抗

19、胆 碱能、解痉药或小剂量抗抑郁药来止痛。精神和行为疗法对某些病人有一定帮助。 C2.功能性腹胀气本病包括一组功能性肠紊乱症状，主要是感觉腹胀或胀气，且不符合其他功 能性胃肠紊乱的诊断标准。临床上女性多见。诊断标准：下列症状在近12个月内至少出现12周，但无需连续：（1）腹部饱满、胀气；和(2)不符合诊断功能性消化不良旧S或其他功能性疾病。临床评价：本病通常晨起消失，至晚上逐渐加重，呈阵发性，可能与摄入某些特定食物 有关。可有过度打嗝、肛门排气，但这些与腹胀气无必然联系。如伴有腹泻、体 重减轻、营养不良则需警惕其他可能的病因。治疗意见：目前没有可证实的有效治疗措施，对此只能予以教育和安慰方法。通

20、常的经验还有限制进食一些产气食物，但有些乳糖酶缺乏症病人服用多达 250m1牛奶 后亦无或仅有极轻微胀气。C3.功能性便秘本病是一组以持续性或间断性排便困难为临床表现的功能性肠病。女性中较为常见，并随年龄增长而有增多趋势。诊断标准：下列症状在近12个月内至少出现12周，但无需连续：1/4时间排便费力；1/4时间粪便为羊粪样或质硬；1/4时间排便未尽感；1/4时间排便有肛门直肠阻塞感；1/4时间排便要用手指挖出粪便；排便每周3次。临床评价：医师应能辨识病人对便秘的不同表述。对病人一般情况、精神状态、所服的 治便秘药物、食物纤维的摄入和本身疾病(如：甲减)进行了解、评价，必要时进 行全结肠转运时间

21、和肛直肠功能测定。治疗意见：食物性纤维可增加排便量；另外可给予一些容积性致泻药，如车前草、甲基纤 维素等。症状严重病人可能对聚乙烯乙二醇溶液有一定反应.对轻泻药无效或疗 效不佳者可试予刺激性泻药，如蕃泻叶、便塞停等。C4.功能性腹泻本病是一种表现为不伴腹痛，持续性或复发性解软便、水样便的病症。诊断标准：下列症状在近12个月内至少出现12周，但无需连续：(1)稀(软)或水样便；1/4时间出现腹泻；(3)无腹痛。临床评价：需与假性腹泻(频繁急迫大便而大便干结)作鉴别，如根据病史不能鉴别的一些 不伴腹痛的慢性腹泻病人，则需进行诊断性检查。基本检查包括血常规、粪便检 查和乙结肠镜并活检，但遇排便量大、

22、直肠出血、营养不良和体重减轻病人则要 对肠道结构和功能进行全面检查，如放射影像学检查、十二指肠活检、血清激素 测定。治疗意见：分析可能存在的精神社会因素，进行症状解释和安慰工作显得十分重要，限制可疑饮食也有一定帮助。经验性止泻治疗 (如洛哌丁胺、止泻宁)通常有效，尤 其作为预防性应用，如餐前用过这类药物。偶有病人对考来烯胺(消胆胺)有反应. 庆幸的是本病常有自发性缓解。C5.非特异性功能性肠紊乱即一类功能性肠道症状不符合上述分类的功能性肠道病症。D、功能性腹痛功能性腹痛指持续性，基本持续性或反复发作的腹部疼痛，而与胃肠功能基本不相关。临床上分两类。Dl.功能性腹痛综合征功能性腹痛综合征(FAP

23、S)也称“慢性特发性腹痛”或“慢性功能性腹痛”，表现为疼痛持续6个月以上，与胃肠功能不相关但却影响病人日常生活。其发 病率达1.7% ,病人主要为女性。诊断标准：至少存在以下症状达6个月；(1)持续性或基本持续性腹痛；(2)疼痛与生理事件(如进食、排便或月经)无关或仅偶有关；(3)部分丧失日常活动能力；(4)疼痛并非假装；(5)不符合其他可以解释腹痛症状的功能性胃肠疾病治疗意见：治疗效果取决于有效的医患关系，包括合理的目的、规律的随访、对某些病人的相关心理治疗.止痛药往往无效，而且应避免使用麻醉药。对病人合并存在 的抑郁症状应予治疗，小剂量抗抑郁药对缓解疼痛和失眠症状有一定疗效，如果应用抗焦虑

24、药，应控制疗程.曾尝试使用多种形式的心理治疗，但目前对这些方法尚缺乏严格的评价.多阶梯疼痛治疗方案或许是最有希望的治疗途径。D2 .非特异性功能性腹痛诊断标准：不符合功能性腹痛综合征诊断标准者。E、胆道功能紊乱临床分为以下两种类型。日.胆囊功能紊乱胆囊功能紊乱的主要症状是胆型疼痛，客观特点为胆囊排空功能减退.目前采用的检查技术无法揭示其基础病因(可能非单一病因)，也无法排除一些其他疾病 如胆囊充盈不良或胆囊过度敏感.诊断标准：中上腹发作性的剧烈、稳定的疼痛，并符合以下特点：(1)每次发作至少持续30min ;(2)在过去的12个月中，症状发生一次或多次；(3)疼痛稳定，影响日常活动或需就医；(

25、4)没有器质性异常的证据可解释病人症状；(5)病人胆囊排空异常临床评价：筛选检查包括实验室检查、超声检查、胆汁显微镜分析、内镜检查。胆囊功能紊乱检查包括CCK 一胆囊闪烁图评价胆囊排空功能、经腹壁超声检查、疼痛 激发试验。诊断性检查步骤：对存在胆道症状的病人应做肝脏生化检查、胰酶测定和腹部超声检查。对症状发生不频繁且不伴有肝功能异常的病人，通常我们不建议作侵袭性检查。(1)如果通过以上检查没有发现异常，则应行 CCK 一胆囊闪烁图以评价胆囊 排空功能，如果排空异常(排出量40%)说明胆囊功能紊乱。(2)如果没有发现明显排空障碍的原因，可考虑作胆囊切除术(3)如果胆囊排空正常，则应通过胃镜或ER

26、CP从十二指肠引流出胆汁，显微 镜检查其中的微小胆固醇结晶和胆红素盐.MRCP或超声内镜也可用来发 现结石.(4)如果胆囊排空正常，应考虑作 ERCP。如果仍未发现胆总管结石或其他异 常，就应考虑是Oddi括约肌侧压的临床指征了。如果存在 Oddi括约肌 功能紊乱，则为括约肌切开术等治疗的指征。治疗意见：目前的治疗方法仍处于理论阶段，主要的途径包括：改善胆囊运动功能(如应用促动力药增强胆囊收缩，或应用熊去氧胆酸减轻疼痛 )；减轻胆囊痛觉过 敏或炎症(如应用非番体类抗炎药)；胆囊切除术可作为最后的手段。E2. Oddi括约肌功能紊乱Oddi括约肌功能紊乱指Oddi括约肌的动力异常。因胆管与胰管共

27、同通过Oddi括约肌开口达十二指肠，其功能紊乱不但可引起胆道疾病，还可引起胰腺 疾病。诊断标准：中上腹发作性的剧烈、稳定的疼痛，并符合以下特点：（1）每次发作至少持续30min ;（2）在过去的12个月中，症状发生一次或多次；（3）疼痛稳定，影响日常活动或需就医；（4）没有器质性异常的证据可解释病人症状；另外，病人疼痛与以下一项或多项有关：（1）血浆转氨酶、碱性磷酸酶、结合胆红素和（或）胰酶（淀粉酶/脂肪酶）水平升 局有助于诊断该症。（2）急性复发性胰腺炎可提示胰腺型Oddi括约肌功能紊乱。其他与腹痛有关的临床特点是：恶心和呕吐、疼痛放射至背部和（或）肩胛间区（胆 道型）和（或）疼痛可因身体前

28、屈减轻（胰腺型）、进食后发作、夜间痛醒。E2a.胆道型Oddi括约肌功能紊乱病人间歇性发作胆型疼痛，有时伴有暂时性胆道梗阻的生化指标异常，如血浆转氨酶、碱性磷酸酶、结合胆红素水平升高。E2b.胰腺型Oddi括约肌功能紊乱常见的胰腺型Oddi括约肌功能紊乱表现为典型的胰腺炎样上腹痛，常向后 背放射，伴血浆淀粉酶或脂肪酶升高。这些病人因缺乏传统上胰腺炎应有的病因 （结石或酗酒），故常被诊断为“特发性复发性胰腺炎”。临床评价:筛选检查包括肝脏生化检查、胰酶测定、疼痛激发试验、超声测定胆总管直径、胆囊闪烁图。侵袭性检查包括 ERCP, Oddi括约肌测压。对症状发生较少 且不伴有肝功能和胰酶异常的病人

29、， 通常我们不建议作侵袭性检查，因操作经验 不足的医师对存在Oddi括约肌功能紊乱的病人作ERCP或测压后易导致并发 症，以下的建议仅适合于医疗中心内有经验的医师。胆道型Oddi括约肌功能紊乱(1)对胆囊切除术后的病人出现胆型疼痛，首先应作肝功能和胰酶检查，并通 过经腹壁超声检查、胆汁分析、MRCP和超声内镜、ERCP等排除可能的 器质性疾病。(2)胆囊闪烁图检查是Oddi括约肌测压前的筛选检查。(3)如果测压结果正常，应进一步查找其他引起Oddi括约肌功能紊乱的原因。(4)应采用内镜下括约肌切开术治疗Oddi括约肌狭窄。(5)对Oddi括约肌运动障碍者可试用药物治疗。胰腺型Oddi括约肌功能

30、紊乱(1)经ERCP排除器质性异常后，有指征作胆、胰括约肌测压。(2)如发现胆道Oddi括约肌功能紊乱，应作内镜下胆道括约肌切开术。(3)对仅胰腺Oddi括约肌功能紊乱或合并胆道 Oddi括约肌功能紊乱者应 作括约肌成形术和胰中隔成形术。目前正在开展结合内镜下胆、胰括约 肌切开术的研究。治疗意见：治疗目的为减轻胆汁与胰液排出的阻力，可能具有疗效的药物包括(1) CCK,胰高血糖素等激素，可能暂时性降低 Oddi括约肌X力。(2)硝苯地平等钙通道阻滞剂10-20mg 口服，降低Oddi括约肌压力，对 胆道运动紊乱者可减轻其周期性收缩。(3)硝酸酯类药物至少在短期内可降低括约肌压力，缓解症状。(4

31、)肉毒杆菌毒素是潜在的胆碱能释放抑制剂，注射在括约肌内可降低其压 力，促进胆汁排出，部分缓解症状。内镜下括约肌切开术是胆道型 Oddi括约肌功能紊乱病人最常用的治疗手段，较之经腹手术经济且风险小，并可缓解 55%-59%病人的临床症状。对胰腺型 Oddi括约肌功能紊乱病人，不仅需作胆道括约肌切开术，还需作胰管括约肌切 开术。外科可通过经十二指肠括约肌成形术和胰管成形术而达70%的有效率。内镜下胰管括约肌成形术尚处于研究阶段。F、肛直肠功能紊乱F1功能性大便失禁功能性大便失禁是指反复发生粪便不受控制地排出，而没有任何神经源性或解剖上的病因，与由神经损伤、直肠粘膜脱垂引起的大便失禁是不同的。但是，

32、由神经源性或解剖上原因引起的大便失禁可以和功能性大便失禁并存。欧美成人中大便失禁发生率(包括器质性)约为2%-7% ,护理院中更达到30%。诊断标准：在任何连续4年中反复发生粪便不受控制地排出至少持续 1个月，并伴有：(1)粪便嵌塞；或(2)腹泻；或(3)没有肛管括约肌结构异常和功能紊乱。临床评估：由便秘或腹泻诊断功能性大便失禁通常可以由病史与体检获得。但必须排除:由于直肠脱垂引起的内裤污染；精神上无行为控制能力，故意污染。治疗意见：对于和便秘相关的大便失禁病人，通过排便习惯训练，大约 60%的儿童可得 到完全的控制。对年龄较大的失禁病人，每日使用渗透性缓泻药(如：乳果糖10ml, 2次/d)

33、合并每周使用灌肠药在多于90%的病人中认为是有效的。对于和腹泻相 关的大便失禁的病人，推荐使用盐酸洛哌丁胺。在排便训练或药物治疗无效时可 考虑应用生物反馈治疗。F2功能性肛管直肠疼痛功能性肛管直肠疼痛有两种类型：肛提肌综合征和肛部痛。这两种类型的疼痛通常同时存在，但可以从疼痛持续的时间、频率与性质区分两者。必须排除由 于缺血、炎症性肠病、肛裂与肌间脓月中引起的疼痛。F2a肛提肌综合征肛提肌综合征也称为肛提肌痉挛、耻骨直肠肌综合征、慢性肛部痛、梨状窝综合征。疼痛通常为模糊的钝痛或表现为直肠对压力的敏感性增高， 通常在坐 或躺以后加重，持续数小时至数天。该综合征在人群中的发病率大约为 6.6% ,

34、 在女性中更多见，大部分病人年龄在 30-60岁。诊断标准：下列症状在近12个月内至少出现12周，但无需连续：(1)慢性或反复发作的直肠疼痛感；(2)疼痛持续20min或更长，和(3)其他引起直肠痛的原因应除外，如：缺血、炎症性肠病、隐窝炎、肌问 脓月中、肛裂、痔疮、前列腺炎和孤立性直肠溃疡。临床评估：肛提肌综合征的诊断可以单独从症状诊断，从后部牵拉耻骨直肠肌引起肛提肌的紧X与敏感或疼痛的检查能增加诊断的可信度。通常左边的肌肉会较敏感，按摩会引发特征性的不适感。如果上述症状与体征均阳性，可高度诊断肛提肌综 合征，如果只有症状而缺乏体征，则可作出肛提肌综合征的“可能性”诊断。临床评估通常包括乙状

35、结肠镜与相应的影像学检查如超声、盆腔CT.治疗意见：有很多针对降低肛提肌X力的治疗方法，如：肛提肌按摩、坐浴，地西泮、肌松剂与生物反馈治疗。许多病人对治疗无效。应尽量避免外科手术。F2b肛部痛是指突然的、严重的疼痛在肛门区持续数秒或数分钟后完全消失。51%的病人一年中类似的发作不超过5次。人群发病率为8%-18%，但只有17%-20% 的病人向医师诉说他们的症状。男性与女性发病率有很大不同。诊断标准：(1)在肛门区或下段直肠反复发生的疼痛，和(2)疼痛持续数秒至数分钟；和(3)在发作间歇期没有肛门直肠疼痛。临床评估：可以单独由症状作出诊断，没有体格检查或实验室检查支持该项诊断。治疗措施：对大多

36、数病人而言，疼痛的发作是短暂的，因而只需要安慰与解释。然而，对于小部分疼痛发作频繁的病人而言，新近的研究显示吸入肾上腺素能激动剂能 缩短疼痛持续的时间。F3盆底肌协同失调盆底肌协同失调是指在排便时盆底肌的异常收缩或失松弛，通常和排便困难的症状相关联，如：排便费力，排便不尽感，手指帮助排便等。在慢性便秘的 病人(包括儿童与成人)中，盆底肌协同失调占25%-50%。诊断标准：(1)病人必须符合功能性便秘的诊断标准(见诊断标准C3);(2)必须有测压，EMG或放射学检查的盆底肌在重复的尝试排便时发生不协 调收缩或失松弛的依据；(3)必须有排便时存在足够推动力的依据；和(4)必须有排便不尽的依据。临床

37、评估：对诊断盆底肌协同失调有帮助的生理学检查有：肛管直肠测压；肛管外括约肌肌电图；球囊排出试验；排粪造影。生理学检查发现病人在用力排便时，肛管压能够下降则能排除盆底肌协同失调， 但在生理学检查时当用力排便 时肛管压力升高并不是诊断盆底肌协同失调的可靠依据。对肛门外括约肌在用力排便时肛管压力的测定和肌电活性对诊断病人的盆底肌协同失调是很有帮助的。必须有用力排便时和(或)腹壁收缩时有足够蠕动力 的依据在直肠内压力增加。排粪造影是在模拟排便时评估直肠和盆底肌肉的协调性。这项检查能提供结构和功能异常，如在静息和用力排便时的肛管直肠角， 肛 管直径直肠排空程度。排粪造影主要用于发现排便梗阻的解剖上的原因

38、与确定直 肠排空程度。G、小儿胃肠功能紊乱小儿胃肠功能紊乱与年龄相关，包括各种慢性，复发性的症状，但这些症 状并不能用器质性或生化方面的异常来解释。随着身体发育，某些紊乱症状会表 现得不甚明显，但仍可能在一些内外因素的刺激下诱发。 其诊断依赖于儿童对自 身症状的表达能力，但对于年龄很小的儿童，我们无法问出其症状。和成人不同， 小儿胃肠功能紊乱是按照病儿或其父母报告的主要症状来分类的。某些病儿具有功能性胃肠紊乱的遗传易感性，在精神压力下可产生胃肠反应。止匕外，小儿早期的成长环境在其胃肠功能紊乱的发生中也起一定作用，因此对这些病症的治疗也应使病儿的家庭成员参与其中。G1呕吐Gla婴儿反流症反流症是

39、咽下的食物或分泌物非自主性地反流入口，它是胃食管反流的一部 分，当它引起食管组织损害或炎症时，就称为胃食管反流症。诊断标准：.每天反流2-3次，持续3周或3周以上，无恶心，呕血，肺吸入，窒息， 发育迟缓或异常体态；.年龄为1-12个月的婴儿，其他方面健康；.排除可以解释上述症状的代谢性，胃肠道或中枢神经系统疾病。治疗：小儿反流症部分是由于胃肠功能发育不成熟所致，治疗目的主要是缓解症状。饭后俯卧位，粗制谷物，少量进食以与促动力药西沙必利都可缓解症状。Glb婴儿反嚼症反嚼是一种少见的，由胃内容物自发地，习惯性地反流入口引起的一种继发性咀嚼动作。诊断标准：婴儿反嚼症者常有一些固定的行为异常表现，至少

40、持续 3个月，开始是腹 肌、膈肌、舌肌的反复收缩，继而发生胃内容物反流入口，并继发咳吐，再咀嚼, 再吞咽。伴以下3条或3条以上：1）发病年龄为3-8个月；2）以胃食管反流症治疗，抗胆碱能药物，限制病儿的双手活动，改变奶 粉配方，管饲与胃造口术均无效；3）不伴恶心，无痛苦；和（或）4）在睡眠与与人交往时不发作。临床评价临床上观察反嚼症状比较困难，因为小儿一看到有人在旁边就停止了反嚼。有反嚼症的小儿不能获得足够的营养，可能发展成恶性营养不良。治疗意见：治疗的重点是加强病儿营养，给与温柔呵护，帮助母亲改变对病儿的态度Glc周期性呕吐综合征周期性呕吐综合征是指剧烈的恶心，呕吐，经常性，固定性地发作，每

41、次发作持续数小时到数日，间歇期正常，发作频率约为每年12次（1-70次不等）。 每日发作时间比较固定，通常是晚上或凌晨，在数月甚至数年的病程中症状发作 持续时间相对固定。一旦开始呕吐，在数小时内便达到最大强度。诊断标准：3个或3个周期以上剧烈的，急性恶心，非缓解性呕吐，持续数小时到数日，间歇期持续数周到数月。(2)排除代谢性，胃肠道，中枢神经系统器质性疾病。临床评价：周期性呕吐多见于27岁的儿童，间歇期正常。常伴有周期性偏头痛，行 为异常与其他功能性肠病。呕吐发作时，常伴有多种临床表现，比如苍白，流涎, 腹痛，对声音，光，气味不耐受，头痛，腹泻，发热，心动过速，高血压，皮肤 斑点，白细胞增多等

42、。80%的病例存在诱发因素。诊断时要与一些疾病，如脑 干月中瘤，尿路梗阻，消化疾病，复发性胰腺炎，间断性肠梗阻，家族性自主神经 功能异常相鉴别。在某些代谢性与内分泌系统疾病中也可见与周期性呕吐综合征 相似的呕吐症状。治疗意见：确定诱发此病的精神因素并加以纠正。当发作频繁而严重时，可预防性地 运用盐酸赛庚噬、阿米替林、红霉素、苯巴比妥、普奈洛尔等，用以缓解症状， 减少发作次数。发作难以控制时，可口服抑酸药以保护食管粘膜与牙釉质， 口服 劳拉西泮，以达到镇静，抗吐的效果。静脉内注射盐酸苯海拉明，氯丙嗪也有效 果。G2腹痛G2a功能性消化不良消化不良指的是上腹部的疼痛或不适样感觉，可表现为早饱，胀满

43、，暧气， 恶心，呕吐等。诊断标准：对于小儿功能性消化不良的诊断，我们采用的是成人的标准。下列症状在12个月内至少出现12周，但无需连续：(1)上腹部持续性或复发性疼痛或不适感；和(2)无器质性疾病的证据；和(3)排便后不缓解，大便的次数与形状无改变。G2a1溃疡样消化不良：以上腹部疼痛为主要症状。G2a2动力障碍样消化不良：以上腹部不适为主要症状，表现为胀满，早饱， 恶心等。G2a3非特异性消化不良：症状不符合上述两类的标准。临床评价：临床医师应仔细询问病史，家族史，必要时做内镜检查。化验血淀粉酶，脂肪酶，转氨酶以与腹部超声有助于排除胰腺、肝、胆道的疾病。对于功能性消 化不良，这些检查一般正常

44、。治疗意见：停止应用那些可加重病情的药物和食物。可使用 H2受体拮抗剂、质子泵 抑制剂、硫糖铝、小剂量三环类抗抑郁药予以治疗。促动力药西沙必利有助于缓 解饱胀感，甲氧氯普胺可缓解恶心与呕吐。消除病儿的紧X压力也非常重要。G2b肠易激综合征表现为排便时的腹部不适或疼痛感，排便习惯发生改变。约有 20%的青少 年与成人患有此症。诊断标准：病儿可准确表达其腹痛病史，下列症状在 12个月内至少出现12周，但无 需连续：腹部疼痛或不适 需符合下列3条中的2条：1）便后缓解；和（或）2）病初起时排便频率改变；和（或）3）病初起时伴粪便性状改变。没有可用以解释这些症状的器质性或代 谢性疾病。止匕外，下列症状

45、可进一步支持 旧S的诊断：（1）排便频率异常（每天3次或每周3次）；（2）大便性状异常（羊粪样便/硬便/稀软便/水样便）；（3）排便异常（排便费力，排便急迫，排便不尽感）；（4）排粘液便；（5）腹胀。临床评价：如果病儿发育正常，体格检查正常，临床症状符合上述标准，则旧S的诊断可以成立。应仔细询问其营养史，有无膳食纤维的缺乏。当出现下列情况时应 引起医师注意，如夜间腹痛或腹泻、体重减轻、直肠出血、发热、关节炎、发育 延迟、有炎症性肠病家族史等。实验室检查包括有白细胞计数、血沉、粪检等， 必要时做内镜检查。治疗意见：治疗目标在于给予有效的安慰，缓解相应症状。说服病人与其家属，减轻 顾虑，积极配合，

46、避免诱发症状的各种心理因素。药物治疗只起调节性的作用。三环类抗抑郁药，如丙米嗪，阿米替林用于治疗慢性内脏痛已有多年，但在小儿腹痛的治疗报道还不多见。 阿米替林有较强 的镇静与抗胆碱能的作用，对于病儿的夜间痛与腹泻效果好。丙米嗪则可用于小 儿便秘。抗胆碱能药如盐酸双环维林(双环胺)，东直若碱，美贝维林有解痉作用。 增加膳食纤维量可改善便秘。G2c功能性腹痛功能性腹痛并非“小儿复发性腹痛”的代名词。功能性腹痛的病儿，其症状并不符合 旧S或功能性腹泻的诊断标准。腹痛多位于脐周，常使病儿难以入 睡，但入睡后不会痛醒。有些病儿是完美主义者，有些则存在着未被发现的认知 障碍，而他们的父母对其子女又期望过高

47、。诊断标准下列症状至少持续12周：(1)学龄儿童或青少年，持续性腹痛，和(2)疼痛与生理事件(如进食、排便或月经)无关或仅偶有关；和(3)部分丧失日常活动能力；和(4)疼痛并非假装；和(5)不符合其他可以解释腹痛症状的功能性胃肠疾病。临床评价：病儿可能诉头痛、眩晕、恶心(无呕吐)、疲乏。伴随的心理问题包括焦虑、 抑郁、躯体症状化、恐惧上学等。体检与实验室检查均正常。对于症状顽固者， 超声与内镜检查可排除器质性疾病。治疗意见：家庭和医师之间要互相配合，必要时给予心理治疗。为确保治疗成功，应 对病儿进行持续监护，保证他们渡过调整期。每日记录下症状与情绪和心理的变 化，这有助于病儿对治疗的积级配合。

48、G2d腹型偏头痛腹型偏头痛发生率为2%。阵发性发作，表现为急性，非绞痛性，腹中线位 置的疼痛。持续数小时，伴有苍白与厌食等。病儿可能有偏头痛的家族史。诊断标准：(1)在12个月中，发作3次或3次以上，急性的剧烈的中线位置的腹痛，持续2h到数日。数周到数月的间歇期内正常消失；和(2)除外代谢性，胃肠道与中枢神经系统的器质性疾病；和(3)符合下列表现中的两条：腹痛发作时伴头痛；腹痛发作时畏光；有偏头痛家族史；头痛局限于一侧；先兆期，表现为视觉障碍(视物模糊, 视野缩小)，感觉异常(麻木，针刺感)，运动障碍(失语，偏瘫等)o临床评价：鉴别诊断包括有间歇性头痛的其他疾病，如尿路梗阻，间断性肠梗阻，复

49、发性胰腺炎，胆道疾病，颅内占位性疾病，家族性地中海发热，以与一些代谢紊 乱等。预防运用治疗偏头痛的药物，若有好转，可进一步诊断。治疗意见：苯曝噬是一种5-HT受体拮抗剂，可起有效的预防作用。盐酸赛庚呢也可用于腹性偏头痛的预防治疗。G2e吞气症本病由于吞下过量空气，导致进行性腹胀。由于腹部不适，病儿进食减少。诊断标准：下列症状在12个月内至少出现12周，但无需连续：1）客观上观察到吞气；和2）由于肠腔内积聚大量气体而腹胀；和3）反复暧气和（或）排气。临床评价：吞气症不易被病儿的父母发现，而医师可以通过观察和询问得知。吞气症 在睡眠中也可出现。它易于和胃肠反流性疾病，动力障碍如慢性假性肠梗阻，以 与先天性巨结肠相混淆。吞气症一般体检正常，氢呼吸试验可加以证实。病儿可 能生活中精神压力大，焦虑，可视为过