医院质量管理工作制度汇编

1、医院质量管理工作制度汇编目录 TOC o 1-5 h z HYPERLINK l bookmark16 o Current Document 一、医院质量会议管理制度2 HYPERLINK l bookmark18 o Current Document 二、医院全面质量管理方案2 HYPERLINK l bookmark22 o Current Document 三、住院病历环节质量与时限基本要求9 HYPERLINK l bookmark4 o Current Document 四、病区运行病历管理制度12 HYPERLINK l bookmark6 o Current Document 五

2、、住院病历返修管理制度13 HYPERLINK l bookmark8 o Current Document 六、护理文书质控管理制度14 HYPERLINK l bookmark10 o Current Document 七、处方质控管理制度17 HYPERLINK l bookmark12 o Current Document 八、检查申请单质控管理制度18 HYPERLINK l bookmark14 o Current Document 九、质量考核管理制度19 HYPERLINK l bookmark20 o Current Document 十、单病种质量控制方案20求重点突出、层

3、次清楚、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。.既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。.体格检查工程齐全；要求全面、系统地进行记录。.有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。（三）病程记录.首次病程记录应当在患者入院八小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、 诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四局部。.日常病程记录要求：（1）对病危患者每天至少记录一次病程记录。（2）对病重患者至少二天记录一次病程记录。（3）对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。（4）病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。（5）要记录更改重要医嘱的原因。（6）辅助检查结果异常

4、的处理措施。（7）要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。（8）要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否到达、 上级医师是否同意出院等意见。（9）会诊及病例讨论的内容记录应在当FI完成。（四）上级医师首次查房记录主治医师应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊 断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。（五）上级医师日常查房记录病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师 查房记录。对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员 查房记录。（六）手术科室相关记录（含介入诊疗）.术前要有手术者、麻

5、醉师查看病人的记录。.术前一天病程记录/术前小结。10.中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医崛下达之前完成。.手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签 名，应于术后二十四小时内完成。.术后首次病程记录要及时完成。.术后连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。 （七）辅助检查.住院48小时以上要有血尿常规化验结果。.输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。.对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48小时有分析记录。.对属医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记录。（八）医嘱单的基本要求.字迹清晰、无错别字自造字，不

6、允许有任何涂改。.打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。.医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能识别。.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间， 应当具体到分.钟。（九）知情同意书.手术同意书应手术医嘱下达之日完成双方签署；内容包括术前诊断、手术名 称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。.特殊检查、特殊治疗同意书应医嘱下达之日完成双方签署；内容包括特殊检 查、特殊治疗工程名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师 签名等。（+）出院记录.内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、 出院医嘱，康复指导与出院

7、随访复诊意见等的重点摘录。.与交出院患者联/或进入门诊病历联内容一致。.住院病历必须在患者出院（或死亡）后二十四小时内完成所有工程的填写, 包括患者主管医师（主治医师）对病案首页的签字。11（十一）讨论记录.疑难病例讨论记录：对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应在讨论当日 完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。.死亡病例讨论记录：凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例 应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行，要有完整的讨论记录， 有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。.住院病历的其它记录：（1）住院医师变更交接，应在交班前由交班医师完成交班记录，接

8、班记录 应由接班医师于接班后二十四小时内完成。（2）转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转 入科医师于患者转入后二十四小时内完成。（3）抢救记录应在抢救结束后六小时内完成。（4）患者入院缺乏二十四小时出院的，应于患者出院后二十四小时内完成 入出院记录。（5）患者入院缺乏二十四小时死亡的，应于患者死亡后二十四内完成死亡 记录。四、病区运行病历管理制度.临床科室应设一名病案质控员（由副主任、医生组长、医生骨干担任），其 职责：（1）负责病历质量检查。（2）负责催促病区各级医生的病案书写、签名。（3）负责病区出院病历的归档。（4）负责每天检查催促值班医师张贴化验单。.病人住院期

9、间病历由科室集中统一保管，查房或完成病案记录时，医务人员 不能脱离病历监管范围，下班后由值班护士统一上锁保管。不允许丧失病历 的严重事件发生。.病人及其陪护人不得擅自翻阅病历。.未归档病历因会诊、检查或手术需要带离病区时，由医务人员用文件袋装好,12负责携带和保管病历。.患者出院后，科室病案质控员应对该病历资料进行及时整理.，并在72小时 内送病案室归档。.出院病历归档前，科室病案质控员应对病历质量进行严格检查，并将病历质 控检查评分结果填写病历质控检查评分表，签上名，交科主任审核。.科主任对科室病案质控员的检查、评价结果应进行认真审核，并签名，以示 对审核结果负责。.归档病历不合格，科室病案

10、质控员和科主任应对归档病历负不可推卸的监控 责任。五、住院病历返修管理制度为了进一步提高住院病历质量，使病历监控中发现的问题得到及时修订和完 善，确保归档病历的科学性和完整性，特制定管理制度。（一）住院病历返修范围：.病历中存在重大质聊陷，单项否决判定为丙级病历者。.病历中存在漏填工程：如首页有空项、缺签名（包括主任及主治医师）、各 种知情同意书有漏项、化验单无标记等。.涉及知情告知等重要法律责任的记录单缺失，如：拒绝治疗（检查）同意书、 自动出院等。.患者已复印过的病历不得进行返修。（二）病历返修程序：.未归档病历的返修科室病历质控员在审查进行终未病历质量监控中发现问题是，应要求病历书 写人

11、当日内修订完善病历。.已归档病历的返修（1）质控科根据每月终未病历质量监控结果，对存在符合上述返修标准的 病历向相关科室发出改进通知单，要求科室在接到通知后，到病 案室借出返修病历，在三个工作日内完成病历的返修并归还病历。（2）借出病历时必须经分管院长批准，由病案室办理登记手续，借出后妥13 善保管，防止丧失。（3）对病历质量检查中发现的的问题进行病历的修订和完善，不得随意修 改其他局部，以免影响病历的客观真实性。六、护理文书质控管理制度.护理文书书写要求（1）护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。（2）护理文件书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔 书写。（3）护理

12、文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。（4）实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科室 的护士审阅、 修改并签名准认。（5）原那么上不能修改，假设书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处画双 横线，字改在侧面，签全名。.护理文书质量监控（1）护士长应经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问 题。（2）质控科每月对护理文书质量进行随机抽查，并对抽查结果进行统计、分析。（3）质控科对护理文书质量抽查过程发现的问题向相关科室发出改进通知 单，要求科室在接到通知后，到病案室借出返修病历，在三个工作日内 完成病历的返修并归还病历。.附件附件

13、1：体温单（1）楣栏应使用同色蓝黑墨水或碳素墨水书写。4240之间写患者转归（入院、出院、转出、手术等）时请用红签 字笔书写。（3）绘制体温、脉搏曲线使用红、蓝色墨水笔。（4）呼吸以下（含呼吸）应根据医嘱和护理常规，全部使用红签字笔填写。（5）血压、体重、身高应在楣栏中注明单位，标注方法：将单位写在两字右侧。14如：血压mmHg,体重kg,身高cm。（6）请假前后体温不相连。附件2：医嘱单（1）长期医嘱单和临时医嘱单应保持楣栏及工程填写齐全，有执行时间及执行 护士签名，尤其是临时医嘱应有实际执行时间。（2）各医嘱执行单执行后打勾签字后，应按医院规定保存。（3）护士使用计算机录入医嘱时，应准确及

14、时录入下达医嘱的医师姓名。附件3：护理记录I.危重患者护理记录：（1）记录对象：病危、特级护理及局部病重患者。（2）记录频次：记录患者24小时的病情变化，记录时间应具体到分钟。原那么 上应根据病情变化随时记录。（3）日间、夜间均应书写记录，每天一份。（4）签名：正楷书写，签全名。且一个时间段对应一个签名，不能打点。（5）每日应有日间小结和24小时总结。（6）有记出入量医嘱的应将计算后的出入量写在相应栏目内。.一般患者护理记录：记录对象：无危重患者护理记录的其它患者。记录频次：原那么上应根据病情变化 随时记录。.危重症护理记录单（1）日夜间记录用蓝黑、碳黑墨水书写，夜班用篮笔划线。（2）详细准确

15、记录生命体征、精神、饮食、睡眠、皮肤、有无樨疮、以及各种 引流管是否通畅、病情变化。（3）详细记录出入量:每餐食物记在入量的工程栏内，食物含水量和每次饮水 量应及时准确记录实用量。（4）输液及输血:准确记录实量，肌肉注射量不必记录。（5）出量:包括尿量、呕吐量、大便、胃肠减压、抽出液体、各种引流液、除 记量外还需观察其颜色、性质、记录于病情栏内。（6）病情栏内应随时记录病情变化，以及治疗、护理后的反响。15（7）白班护士下班前将白天出入量用蓝黑、碳黑墨水总结；夜班护士下班前将 24小时出入量用红笔总结，并记录在体温单上。（8）每项已执行的临时医嘱应有实际执行（即患者获得服务）时间。.病室交班报

16、告书写要求（1）楣栏填写清楚，详细填写病室名称，日期（年、月、日），总数、入院、 转入、出院、转出、手术、生产、病重、病危、死亡等人数。（2）病室交班报告书写顺序及写法（1）出院、转出患者的姓名、床号、诊断及出院或转出的时间。（2）死亡患者的姓名、床号、诊断及呼吸心跳停止时间。（3）出院、转出及死亡书写只占一行表格，如内容在日间病情栏内容纳不下, 可直接延续书写到夜间病情栏内。（4）新入院、转入患者姓名、床号，患者性别、年龄、入院原因（诊断）及时 间。（5）当日手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。（6）明日手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。（7）病危或病重患者姓名、床号、诊断，病重注

17、明“重”；病危注明危（8）病危患者均需要书写。.危重患者主要书写内容（I）书写患者的体温、脉搏、呼吸及血压，并注明时间（日间2pm、夜间6AM）。（2）患者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、患者特殊主诉，异常检验、治 疗及给药、护理措施、伤口情况、引流情况、睡眠、病情变化等。.病室报告书写注意点（1）报告应按照书写顺序及要求书写。（2）报告内容要前后衔接，如白班交班时渗血较多，夜间应注明是否终止或仍 渗血，是新鲜还是陈旧性血液等。（3）当内容需转第二页时，楣栏处应填写病室名称，日期（年、月、日）及页 数，其他工程不必再填写；患者病情如在第一页未写完，第二页只写患者 姓名及床号。（4）患者行特殊

18、辅助检查如钢餐、胃肠道造影等，只写在交班本中，不用写在16病室报告中。（5）日间交班报告由主管（或主班）护士填写，晚间由后夜班护士填写，签全 名。（6）书写危重患者报告内容时，第一行前面空两格。（7）报告中注意措词恰当，无错别字,使用医学术语。报告不允许涂改或伪造， 字迹清晰、整洁。.医嘱本使用要求（1）医嘱本楣栏填写齐全，字迹清楚，日间医嘱日字用蓝笔，“夜”字用红笔。（2）医嘱不得涂改，如有错误，只能用红笔“作废/DC”，同时有医生签名。（3）医嘱本不得有缺页、丧失，保持医嘱本的完整。保存期二年。（4）开医嘱时间要与实际时间相符，护士有责任监督并提醒医生。（5）护士执行临时医嘱，时间不得超过

19、15分钟。（6）核对原那么：每日核对一次当日长期医嘱并签名。每周大核对医嘱一次。必 要时重整医嘱。七、处方质控管理制度.为规范门诊处方质量的管理，保证用药平安，医院特制定本制度。.处方医师应严格依据处方管理方法的规定书写处方。.门诊药房人员对发药过程的每张处方必须进行认真检查，发现有问题的处方 及时与处方医师联系修改，确认无误后方可调配发药。.门诊药房人员每日对本药房收到的不合格处方所存在的问题及时登记在不 合格处方登记表。.门诊药房人员每月初统计上月处方书写存在问题，形成不合格处方存在问 题汇总表上报药剂科主任。.药剂科主任每月对门诊药房人员上报的不合格处方存在问题汇总表进行 审核、确认和签

20、名后，报送分管院长。.分管副院长对药剂科上报的不合格处方存在问题汇总表依据医院经济处 方规定签署处理意见。17.药剂科将分管院长签署意见后的不合格处方存在问题汇总表报送财务科。 财务科按照分管院长签署的处理意见对责任医师进行经济处分。.质控科每月到药房对各科归档处方随机抽查，抽查样本少于1000份。对每 张处方抽查的情况从书写的规范性及合理用药等方面进行分析、评价。并将 抽查情况记录于门诊处方抽查记录表。.质控科对处方质控检查中发现的问题及时反响相关科室，并发出改进通知 单明确改进时限，要求相关科室处方医师做出改进。.责任科室负责人收到反响的门诊处方抽查记录表和改进通知单后， 督导处方医师在规

21、定期限内对不合格处方进行修正。.质控科对当月处方质控检查结果进行统计、分析，并将统计、分析结果在每 月的质控会议进行通报。.质控科对处方质控抽查不合格的处方依据处分规定，对药剂科进行经济处分。八、检查申请单质控管理制度.医院感染管理科依据卫健委病历书写规范的要求制定医院检查申请 单质控检查评价标准，并依据卫健委病历书写规范和医院检查申请 单质控检查评价标准，开展对各临床科室的检查申请单进行质控抽查。.医院感染管理科每月对放射科、检验科、B超室等医技科室随机抽查一日的 检查申请单。对每张检查申请单的质控情况包括基本信息、临床病症和体征 描述、临床诊断、检查工程和部位、申请医师签字、检查口期和书写

22、的规范 性等方面进行分析、评价并进行记录。.医院感染管理科根据对检查申请单质控抽查结果，对发现的问题及时反响相 关科室，并发出改进通知单，提出改进要求，明确改进时限。.责任科室负责人收到检查单问题反响信息和改进通知单后，督导开单医 师在规定期限内对不合格检查申请单进行修正。.医院感染管理科对当月检查申请单质控检查结果进行统计、分析，并编制检 查申请单质控抽查统计分析表报送分管副院长。.分管副院长对医院感染管理科报送的检查申请单质控抽查统计分析表进 行审阅，并提出处理意见。18.医院感染管理科将分管副院长审批后的检查申请单质控抽查统计分析表 报送财务科，财务科按照分管院长签署的处理意见对责任医师

23、进行经济处分。.医院感染管理科在质控科每月组织医院质控会议上，对当月检查单质控情况 进行通报。九、质量考核管理制度.为规范医院各项医疗质量工作的管理，减少和控制医疗工作的缺陷和过失， 促进医疗工作质量的提升，医院特制定本制度。.医院质量工作考核的范畴主要包括：（1）病历医疗卫生质量；（2）病历护理文书质量；（3）门诊处方书写质量；（4）检查申请单书写质量；（5）科室日常管理工作质量；（6）科室体系运行工作质量；.医院将质量考核纳入科室和岗位工作考核的范畴，对科室和岗位工作质量不 符合规定要求的情况，由主管职能科室进行经济处方。.经济处分权责（1）质控科负责对病历医疗文书、病历护理文书、门诊处方

24、书写质量三 级质控过程的不合格进行经济处分。（2）质控科负责对各科室日常管理工作质量监控检查过程的不合格进行 处分。（3）质控科负责对各科室体系运行工作质量监控检查过程的不合格进行 处分。（4）医院感染管理科负责对检查申请单书写质量三级质控过程的不合格 进行经济处分。（5）药剂科负责对门诊处方书写质量二质控过程的不合格进行经济处分。（6）各临床科室对本科室对病历医疗文书、病历护理文书书写质量二级 质控过程的不合格进行经济处分。19一、医院质量会议管理制度.医院每月初定期召开一次质控工作专题会议。会议由质控科负责组织，并对 会议议程做出安排。.质控会议参加人员包括：分管副院长、医务科科长、院感科

25、科长、护理部主 任、各临床科室科主任、护士长、质控科全体人员。.会议召开前，质控科负责做好会议准备，包括会议汇报资料及会议场所准备。.质控科负责确定会议召开的具体时间，并在会议召开的前三天向参加会议的 科室及人员发送会议通知。.参加会议人员必须依据会议通知时间，准时参加会议，并履行会议签到。.会议内容。（1）质控科就上月病历质控、护理文书质控、处方质控、科主任日常工作 管理及科室质量目标达成情况进行通报。（2）院感科就院感质控、检查申请单质控情况进行通报。（3）质控科、院感科并就质控过程存在的问题提出改进要求。.主管院领导根据质控科、院感科质控工作通报情况对各科室质控管理提出工 作要求。.各相

26、关工作负责人根据质控科、院感科提出的质控问题和院领导的要求，对 本科室质控工作组织改进。并将质控改进的结果及时反响质控科。.质控科根据相关科室的反响情况，对改进的结果进行及时验证和确认。二、医院全面质量管理方案1.医院质量管理基本宗旨（1）医疗质量不仅关系患者的生命平安，还关系医院的生存和开展，医疗 质量管理是医院管理的核心，医院工作要以医疗质量为中心，以技术 进步为主线，通过标准化管理，确实促进人才培养、技术开展、质量 控制、设备更新适应医院分级管理的需要，为患者提供高水平、高质 量的服务，到达良好的社会效益和经济效益。为此医院根据二级综合.各职能主管科室根据本月质控统计的不符合情况和规定的

27、扣罚准那么，提出扣 分意见，填写于质量管理考核扣分统计表报送分管院长审定、批准。.质量管理考核扣分统计表经分管院长审定、批准后，由主管职能科室复 印一份存底，原件报财务部执行经济扣罚。.科室根据责任将扣罚落实到相关责任人。.各临床科室对二级质控过程发现的不合格，科主任可参照本制度中质量考 核内容及扣分标准对相关责任人进行科内经济处分。质量考核扣分规定（见 下表）质量考核内容及扣分标准考核工程内容处分对象每项扣分处分执行部门质控科在病历质控抽查过程发现丙级病历责任医师5分/每份质控科质控科在病历质控抽查过程发现乙级病历责任医师3分/每份质控科药房人员在处方质控过程发现不合格处方责任医师1分/每张

28、药剂科质控科对药房归档处方质控过程发现不合格处方药剂科0. 5分/每张质控科院感科对检查申请单质控过程发现不合格检查单院感科1分/每张院感科医院质量体系内部审核发现严重不符合责任科室10质控科医院质量体系内部审核出现轻微不符合责任科室5质控科医院质量体系审核的不符合纠正效果不佳责任科室5质控科质控科对科室质量管理日常监控检查发现不符合责任科室5质控科体系管理评审提出的改进工程未及时落实责任科室5质控科体系管理评审汇报资料未按要求准备科主任5质控科质控科对科主任工作手册检查发现不符合科主任1质控科连带责任处分：质控科对归档病历质控过程发现的不合格病历，对科室病历质控员、科主任分别扣0.5分扣罚说

29、明：每1分对应经济扣罚10元，新扣罚规定颁发后，那么依据新规定执行。十、单病种质量控制方案为了加强以病例为单元的医疗质量管理，提高卫生资源的利用效率，控制和 降低临床常见病医疗费用，特制订我院单病种质量控制方案。201.考核与督查控制指标（1）诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病 理诊断符合率。（2）治疗质量指标:治愈率、好转率、未愈率、抗生素使用率、病死率、 同病种一周内再住院率。（3）效率指标:平均住院日、术前平均住院日。（4）常用指标:平均住院费用、药品费用、检查费用。2.主要控制措施（1）严格执行专科诊疗常规和技术规程。（2）坚持三级查房和疑难病例讨论制度。（3

30、）合理用药，控制院内感染。（4）加强危重病人和围手术期病人管理。（5）使用适宜技术，合理检查，提高诊疗水平。（6）提高医技科室服务效率，一般检验工程：急诊检查工程2小时内出报 告；平诊、病房检查工程24小时内出报告；放射科普通平片：急诊30 分钟内出报告；平诊2小时出报告。（7）控制无效住院日，局部择期手术病人术前住院日W72小时。（8）在业务查房过程，医务科对单病种质量控制情况进行检查。3.单病种质量控制的效果评价（1）医务科以近两年我院单病种质量作为基础，进行纵向比拟，与市区 内同级医院进行横向比拟，并制定相应措施。（2）各科按照控制方案的要求对本科室控制病种的相关指标进行细化分 析、调整

31、和修订单病种疾病诊疗常规，每季度对本科室质量控制病 种进行分析，并由科室质控小组负责执行监督，于下一季度月初5 日前将科室单病种控制指标情况报送质控科。（3）质控科对各科室报送资料进行统计、排名，并在院内进行填报。21医院评审要求，结合我院实际情况，制度和推行医院全面质量管理方 案。（2）医院以XX省二级综合医院评价标准和1509001:2008质量管理体系标 准为基准，建立、推行医院质量管理体系，通过质量管理的实施规范 医院医疗服务管理，不断提升医院医疗服务质量，为患者创造良好的 就医环境和提供满意的医疗服务。.医院质量管理架构医院质量管理实施“三级管理”架构（1）院级管理：医院成立“质量管

32、理委员会”负责医院医疗质量工作的领导和监 督。医院设立“质控科”，在主管院长和“质量管理委员会”的领导下， 负责医院质量工作的日常性管理。（2）科级管理：各临床、医技科室分别成立“质控小组”，在科主任的直 接领导下，负责本科室质量工作的管理。（3）岗位管理：各闵位人员严格执行医院各项质量管理制度、工作流程、 操作规范，确保岗位各项医疗工作活动的规范化、标准化。.各级质量管理职责院长质量管理职责（1）贯彻上级卫健委门有关医院质量管理的指示。（2）对医院质量管理负全面领导责任。（3）组织制定医院的“质量方针”和“质量管理目标”。（4）对各级质量管理人员授予必要的职责和权限。（5）授权主管职能部门组

33、织制定医院质量考核制定。（6）负责医院质量管理手册、质量目标手册、职能手册、流程手册、管理 制度等重要质量管理文件的批准。（7）为医院质量管理体系的建立、运行、维护和持续改进提供必要的资源。 （8）定期组织医院质量管理体系的评审，需求医院医疗质量的改进机遇。 （9）参与重大医疗事故的调查、处理。3.2分管副院长质量管理职责（1）负责分管业务范围的质量管理工作。（2）指导、监督、检查下属科室的质量管理工作。（3）负责分管业务范围质量管理文件的审核。（4）组织、落实分管业务范围的各项质量目标的实施。（5）组织分管业务范围重大医疗质量事故、医疗过失、医疗纠纷的调查 和处理。（6）定期向院长汇报分管业

34、务范围的质量工作情况。3.3医院质量管理委员会质量管理职责（1）教育各级医务人员勤勉敬业，守法执业，恪守职业道德，强化质量意识，努力预防医疗事故的发生，促进医院医疗质量的持续改进。（2）参与医院医疗质量管理规划、医疗管理质量目标、医疗质量管理规章制度的审议。（3）协调医院医疗质量管理工作的开展。（4）参与医院重大医疗事故的调查、分析、鉴定和处理。（5）组织医院医疗质量监督检查和分析，提出医疗质量管理的改进意见。（6）参与的医务人员的年度综合考评（7）定期向院委会汇报医院医疗质量管理情况。3.4质控科质量管理职责（1）在主管副院长领导下，全面负责医院的质量管理工作。（2）负责医院质量管理体系的总

35、体筹划、建立、维护和改善。（3）负责制定医院质量工作计划并组织实施。（4）负责全院质量管理的日常监督检查，对发现的问题提出改进要求，并对改进结果进行跟进。（5）负责制定医院质量控制、质量考核管理方案，对科室质量控制情况进行定期检查、分析评价和考核。（6）负责组织对科室质控员进行质控管理知识的培训。（7）负责对各科室质量管理知识培训情况的督导与检查。（8）负责医院总体质量管理目标实现情况的统计、分析。（9）负责对各科室质量管理目标统计资料的监督、检查、收集和汇总。（10）负责目标改进措施的提出及改进情况的跟进。（11）负责定期编制医院质量月报，并报送院领导，为院领导质量工作的 决策提供依据。（1

36、2）负责医院质量管理体系内部审核的筹划和实施的组织。（13）协助院长对医院质量管理定期组织管理评审。（14）负责对临床科室运行病历、归档病历质控情况进行抽查，并对抽查情 况进行统计分析，形成报告。（15）负责对处方质控情况进行抽查，并对抽查情况进行统计分析，形成报 告。（16）定期向院领导汇报医院质量管理体系的运行控制情况。3. 5医务科质量管理职责（1）负责医疗质量目标执行情况的监督检查。（2）负责医院医疗质量的定期检查、评估及考核。（3）负责对医疗质量存在的问题提出整改要求，监督整改措施的落实及 整改效果的验证。（4）负责组织医疗业务查房，对查房发现的问题提出整改要求，监督整 改措施的落实

37、及整改效果的验证。（5）负责组织对医疗质量事故的调查、鉴定及处理。（6）负责医疗投诉及医疗纠纷的受理、调查、调解和处理。（7）定期向院领导汇报护理质量管理体系的运行控制情况。（8）协助、配合质控科的各项质量管理工作。3. 6护理部质量管理职责（1）负责护理质量目标执行情况的监督检查。（2）负责医院护理质量的定期检查、评估及考核。（3）负责对护理质量存在的问题提出整改要求，监督整改措施的落实及 整改效果的验证。（4）负责组织护理业务查房，对查房发现的问题提出整改要求，监督整 改措施的落实及整改效果的验证。（5）负责组织对护理质量事故的调查、鉴定及处理。（6）负责护理投诉及医疗纠纷的受理、调查、调

38、解和处理。（7）组织开展优质护理服务活动，提高医院护理服务质量。（8）定期向院领导汇报护理质量管理体系的运行控制情况。（9）协助、配合质控科的各项质量管理工作。3.7各临床科室科主任质量管理职责（1）对本科室质量管理工作负全面领导责任。（2）负责组织、督导、检查科室质量目标的实施，定期进行统计、分析。（3）负责科室医疗服务质量的监督、检查和改进。（4）组织科室业务查房，提高科室医疗服务质量。（5）负责出转院病历审签，对归档病历质量负领导责任。（6）负责对科长门诊病历质量的抽查，对门诊病历质量负有监控责任。（7）负责科室人员质量意识和能力的培训。（8）定期组织科室质量工作会议，分析科室质量管理工

39、作动态，需求科 室质量.匚作改进点。（9）负责科室质量体系运行的指导、检查和维护。（10）协助、配合质控科的各项质量管理工作。3.8各医技科室科主任质量管理职责（1）对本科室质量管理工作负全面领导责任。（2）负责组织、督导、检查科室质量目标的实施，定期进行统计、分析。（3）负责科室医技服务质量的监督、检查和改进。（4）负责对临床科室不合格检查申请单的登记。（5）负责本科室检查报告的审签，对检查报告质量负领导责任。（6）负责科室人员质量意识和能力的培训。（7）定期组织科室质量工作会议，分析科室质量管理工作动态，需求科 室质量工作改进点。（8）负责科室质量体系运行的指导、检查和维护。（9）协助、配

40、合质控科的各项质量管理工作。3.9各职能科室科主任质量管理职责（1）对本科室质量管理工作负全面领导责任。（2）负责组织、督导、检查科室质量目标的实施，定期进行统计、分析。（3）负责组织本科室业务范围的专业工作检查，对检查中分析的问题及 时指导相关部门进行改进，并对改进结果进行跟进。（4）负责科室人员质量意识和能力的培训。（5）定期组织质控科室质量工作会议，分析科室质量管理工作动态，需 求科室质量工作改进点。（6）负责科室质量体系运行的指导、检查和维护。（7）协助、配合质控科的各项质量管理工作。3.10护土长质量管理职责（1）在科主任的领导和护理部的业务指导下，负责本科室护理质量工作 的管理。（2）督导护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程，严防护理差 错、事故的发生。（3）参与科主任查房，对查房过程发现的护理质量问题及时组织护理人员 进行改进。（4）负责组织本科室护理查房，促进科室护理质量的不断提升。（5）责催促、检查各类护理文书的书写情况，核对医嘱，发现问题及时 纠正。（6）定期组织科室护理质量会议，分析科室护理质量动态，需求护理质量 的改进点。（7）定期召开病员座谈会，征求患者及家属对护理服务质量的意见。（8）对科室发生的护理投诉及护理缺陷组织分析，提出纠正措施，及时 组织改进。（9）负责科室质量体系运行的指导、检查和维护。（10