中医体质辨识和健康调养咨询项目评估表

1、中医体质辨识和健康调养咨询工程评估表一、个人基本信息姓名：性别： 年龄： 民族：单位或住址：职业：联系 ：住院号（或编号）：二、中医体质分类与判定标准1、判定方法：回答中医体质分类与判定表中的全部问题，每一问题按 5级评分，计算原始分及转化分，依标准判定体质类型。原始分工各个条目的分值相加转化分数二（原始分一条目数）/ （条目X4） X1002、判定标准：XX质为正常体质，其他8种体质为偏颇体质。判定标准见下表。体质类型条件判XX果XX质转化分工60分是其他8种体质转化分均30分转化分占60分基本是其他8种体质转化分均 40分不满足上述条件者否偏颇体质转化分三40分是转化分3039分倾向是转化

2、分30分否3、评分例如：例如1：某人各体质类型转化分如下：XX质75分，气虚质 56分，阳虚质27分，阴虚质25分，痰湿质12分，湿热质15 分，血瘀质20分，气郁质18分，特禀质10分。根据判定标准, 虽然XX质转化分三60分，但其他8种体质转化分并未全部40 分，其中气虚转化分三40分，故此人不能判定XX质，应判定为 是气虚质。例如2：某人各体质类型转化分如下：XX质75分，气虚质 16分，阳虚质27分，阴虚质25分，痰湿质32分，湿热质25 分，血瘀质10分，气郁质18分，特禀质10分。根据判定标准, XX质转化分60分，且其他8种体质转化分均V40分，可判定 为基本是XX质，同时，痰湿

3、质转化分在3039分之间，可判定 为痰湿质倾向，故此人最终体质判XX果基本是XX质，有痰湿质 倾向。(注：标有*的条目需先逆向计分，即：1-5, 2f4, 3f3, 4f2, 51,再用公式转化分)三、中医体质分类判定表XX质(A型)气虚质(B型)请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有 根本无很少有一点有时 有些经常 相当总是 非常(1)您体力充分吗？12345(2)您容易疲乏吗？ *12345(3)您说话声音低弱无力吗？ 12345(4)您感觉胸闷不乐，情绪消沉吗？ 12345(5)您比一般人耐受不了寒冷(冬天是寒冷， 夏天的冷空调。电扇等)吗？ *12345(6)您能适应外界自然和社会

4、环境变化吗？12345(7)您容易失眠吗？ *12345(8)您容易忘事(健忘)吗?*12345判断结果：口是 基本是 口否请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有 根本无很少有一点有时 有些经常 相当总是 非常(1)您容易疲乏吗？ ？12345(2)您容易气短(呼吸短促，喘不上气)吗？12345(3)您容易心慌吗？12345(4)您容易头晕或站起时眩晕吗？12345(5)您比别人容易患感冒吗？12345(6)您喜欢安静，懒得说话吗？12345(7)您说话声音低弱无力吗？12345(8)您活动量稍大就容易出虚汗吗？12345判断结果：口是 口倾向是 口否阳虚质(C型)请根据近一年的体验和感觉

5、，回答以下问题无 有本 没根很少有一点有时有些经常 相当总是 非常(1)您手脚发凉吗？12345(2)您胃腕部、背部、腰膝部怕冷吗？ *12345(3)您感到怕冷，衣服比别人穿得多吗？ 12345(4)您冬天更怕冷，夏天不喜欢冷空调、 电扇等)吗？ *12345(5)您比别人更容易患感冒吗？ *12345(6)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或 者怕吃(喝)凉的东西吗？12345(7)您受凉或吃(喝)凉的东西后，容易 腹泻拉肚子吗？ *12345判断结果：口是口倾向是口否阴虚质(D型)请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有 根本无很少有一点有时 有些经常 相当总是 非常(1)您感到脚心发热吗

6、？ ？12345(2)您感觉身体、脸上发热吗？12345(3)您皮肤或口唇干吗？12345(4)您口唇的颜色比一般人红吗？12345(5)您容易便秘或大便干燥吗？12345(6)您面部两颊潮红或偏红吗？12345(7)您感到眼睛干涩吗？12345(8)您感到口干咽燥，总想喝水吗？12345判断结果：口是口倾向是 口否痰湿型(E型)请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有 根本无很少有一点有时 有些经常 相当总是 非常(1)您感到胸闷或腹部胀满吗？12345(2)您感觉身体沉重不轻松或不爽快吗？12345(3)您腹部肥满松软吗？12345(4)您有额部油脂分泌多的现象吗？12345(5)您上眼

7、睑比别人肿(上眼睑有轻微隆起 的现象)吗？12345(6)您嘴里有黏黏的感觉吗？12345(7)您平时痰多，特别是感到咽喉部总有痰 堵着吗？12345(8)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？12345判断结果：口是 口倾向是 口否湿热型(F型)请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有 根本无很少有一点有时 有些经常 相当总是 非常(1)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光 吗？12345(2)您脸上容易生座疮或皮肤容易生疮病 吗？12345(3)您感到口苦或嘴里有苦味吗？12345(4)您大便有粘滞不爽，有解不尽的感觉 吗？12345(5)您小便时尿道有发热感、尿色浓(深) 吗？12345(6)您

8、带下色黄(白带颜色发黄)吗？(限 女性回答)12345(7)您的阴囊潮湿吗？(限男性回答)12345判断结果：口是 口倾向是 口否血瘀(G型)请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有 根本无很少有一点有时 有些经常 相当总是 非常(1)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑 (皮下出血)吗？12345(2)您两额部有细微红斑吗？12345(3)您身上有哪里疼痛吗？12345(4)您有额部油脂分泌多的现象吗？12345(5)您面色晦暗或容易出现褐斑吗？12345(6)您会出现黑眼圈吗？12345(7)您容易忘事(健忘)吗？12345(8)您口唇颜色偏黯吗？12345判断结果：口是 口倾向是 口否气

9、郁型(H型)请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有 根本无很少有一点有时 有些经常 相当总是 非常(1)您感到闷闷不乐。情绪消沉吗？12345(2)您精神紧张、焦虑不安吗？12345(3)您多愁善感、感情脆弱吗？12345(4)您容易感到害怕或受到惊吓吗？12345(5)您胁肋部或乳房胀痛吗？12345(6)您无缘无故叹气吗？12345(7)您咽喉部有异物感，口吐之不出，咽之 不下吗？12345判断结果：是 口倾向是 口否特禀型(I型)请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有 根本无很少有一点有时 有些经常 相当总是 非常(1)您没有感冒也会打喷嚏吗？12345(2)您没有感冒也会鼻痒。

10、流鼻涕吗？12345(3)您有因季节变化、地理变化或异味等原 因而喘促的现象吗？12345(4)您容易过敏(药物、食物、气味、花粉、 季节交替时、气候变化)吗？12345(5)您的皮肤起尊麻疹(风团、风疹块、风 疙瘩)吗？12345(6)您的皮肤因过敏出现紫瘢(紫红色瘀点、 瘀斑)吗？12345(7)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？12345判断结果：口是 口倾向是 口否四、初步判断受检者体质类型：(一)体质辨识相关重要信息(舌象脉象等):(二)受检者体质类型转化分：XX质分，气虚质分, 阳虚质分，阴虚质分，痰湿质分，湿热质分，血瘀 质 分，气郁质 分，特禀质 分。(三)受检者体质类型：DXX质 口气虚质 口血虚质口阳 虚质 口阴虚质 口痰湿质 口湿热质 口瘀血质 口气 郁质口特禀质甘师签名:五、中医健康调养咨询记录（一）首次中医健康调养咨询记录：根据受检者体质类型，制订健康调养方案