环境卫生学及消毒灭菌效果管理

1、环境卫生学及消毒灭菌效果管理第一节环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度1、必须定期对消毒、灭菌效果进行监测，灭菌合格率必须到达100%,不合格物品不得进入临床使用。监测时遵循的原那么和方法按卫健委消毒技术规范执行。2、使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物监测和化学监测。消毒剂每季度一 次，其细菌含量必须W100cfu/ml,不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一 次，不得检出任何微生物。化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测， 如含氯消毒剂应每日监测；使用中的戊二醛应加强监测，常规监测每周不少于 一次。用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进行监测。3、对消毒、灭菌物品应同时进行消毒灭菌效果监

2、测，消毒物品每季度监测 一次，不得检出致病性微生物，灭菌物品每月监测一次，不得检出任何微生物。4、压力蒸汽灭菌必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每 锅进行，并详细记录灭菌的温度、压力、时间等灭菌参数。化学监测应每包进 行，高度危险物品包、大包和难以到达消毒部位中央的物品包等包内需进行中 心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D试验。生物监 测应每周进行。新灭菌器使用前及大修后必须进行生物监测，合格后才能使用; 对拟采用的新包装材料、容器摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先 进行生物监测，合格后才能使用。5、紫外线消毒应进行日常监测、紫外线灯管照射强度监测和

3、生物监测。日 常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名；对新灯管和使用中灯 管应进行照射强度监测，30W普通石英灯管的照射强度不得低于90uW/cm2,使注：1、拖把清洗干净，在500nig/L有效氯消毒剂中浸泡30niin,冲净消毒液，干燥备用。产房产房、无 菌物品 存放间 等医护办公室、更衣 室、值班室、待产 室等处置室等供应室无菌物 品存放 间等护士办公室、更衣 室、检查包装区、 灭菌区等清点分类 间、清洗间 等内镜室医务人员办公室、 更衣室、内镜储存 室等内镜诊 疗室内镜清洗 消毒间等感染性疾 病科医务办公室、库房 等诊室等留观室等普通门诊办公室、值班室、 库房、换药室等候诊区

4、 等处置室等急诊科医护人员办公室、 值班室、更衣室、 库房、治疗室、注 射室等留观室 等处置室等2、遇明显污染时随时去污与消毒，地面采用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用 时间 30mirio10 用中灯管不得低于70uW/cn）2,每半年监测一次；生物监测必要时进行，经消毒 后的物品或空气中的自然菌应减少90%以上，人工染菌杀灭率应达99. 9%o6、内镜消毒灭菌效果的监测：各种消毒后的内镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其消毒物品应每 季度进行生物学监测。其合格标准为：细菌总数W20cfu/件，不能检出致病菌。 凡穿破黏膜的内镜附件如活检钳、高频电刀、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器

5、、 网篮、造影导管、异物钳等灭菌物品必须每月进行生物监测；其合格标准为： 无菌检测合格；各种灭菌后的内镜（如腹腔镜、胆道镜、膀胱镜、宫腔镜）及附件应每月 进行生物学监测。其合格标准为：无菌检测合格。7、血液净化系统的监测包括对透析液和可重复使用的透析器的监测。必须 每月对入、出透析器的透析液进行监测，标准值为：透析器入口液的细菌菌落 总数必须W200cfu/ml,出口液的细菌菌落总数W2000cfu/ml,并不得检出致病 微生物。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点如原水口、软 化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检验结果超过 规定标准值时，须再复查。8、环境卫

6、生学监测：包括对空气、物体外表和医护人员手的监测。应对手 术室、重症监护病房/室（ICU）、感染性疾病科、口腔科、新生儿病房、产房、 内镜室、血液透析室、消毒供应室、输血科、微生物实验室等重点医院感染控 制的部门，每季度进行监测。监测方法及卫生学标准应符合医院消毒卫生标 准。9、采用各临床医技科室自行采样监测和院感科定期采样监测相结合的方法。10、各科室应及时对采样监测结果进行登记、汇总、分析。对不达标之处 要分析原因，立即采取整改措施，整改后复查，直至合格为止。并提出持续改 进措施，以防止以后类似情况发生，确保消毒灭菌质量和环境卫生学达标。第二节保洁与环境消毒制度为保证医院环境的平安性、舒适

7、性、整洁性和安静性，保障患者及医院工 作人员的平安，感染管理科根据医疗机构消毒技术规范（2012版）、医院 消毒卫生标准（2012版）特制订本制度。一、地面、墙面清洁与消毒：1、普通病房：地、墙面无污染时，采用湿式清洁；地、墙面被病人血液、呕吐物、排泄物或病原微生物污染时，少量（V 10ml）的喷溅污染，可先清洁再采用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭消毒；地面被病人血液、呕吐物、排泄物或病原微生物污染时，大量（10ml） 血液或体液的喷溅污染，应先用吸湿材料去除可见的污染，然后再清洁和采用 500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭消毒。2、感染高风险部门（如手术室、产房、导管室、洁净病房、IC

8、U、新生儿 室、血液透析病房、感染性疾病科、口腔科、检验科、急诊等）：应保持清洁、 干燥，每天进行消毒，遇明显污染时随时去污与消毒，采用500mg/L有效氯的 含氯消毒液擦拭，作用30分钟。3、卫生间、走廊、水房及每个病房等不同区域使用的清洁用品如拖把、布巾等不得混用，应分区使用。二、物体外表消毒：1、物体外表无污染时，床栏、床头桌、门把手、灯开关、水龙头等应每天 清洁，采用250mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭消毒。2、物体外表有肉眼可见的污染如少量呕吐物、排泄物、血迹等或可疑有病 原微生物污染时，可先清洁而后采用lOOOmg/L有效氯的含氯消毒液擦拭消毒。3、物体外表有大量（10ml）血液或

9、体液的喷溅污染，应先用吸湿材料去 除可见的污染，然后再清洁并采用lOOOmg/L有效氯的含氯消毒液擦拭消毒。4、擦拭不同的患者单元物体外表（包括床栏、床头桌、吸引管路、呼叫器 等）及不同病房的频繁接触物体外表（如灯开关、水龙头、空调开关等）时应 更换抹布。5、各种保洁手套应分区域使用。三、清洁用品的消毒：抹布：清洗干净，采用250mg/L有效氯的含氯消毒液中浸泡30分钟，冲净 消毒液，干燥备用。拖布：清洗干净，采用500mg/L有效氯的含氯消毒液中浸泡30分钟，冲净 消毒液，干燥备用。第三节外来医疗器械清洗消毒灭菌管理制度外来医疗器械是由医疗器械生产厂家、公司租借或免费提供给医院的可重 复使用

10、的医疗器械，它是在普通手术器械基础上增加的局部专项操作器械。由 于这类器械大多是高度危险性医疗器械，因此其平安性、有效性必须严格控制。 所有外来医疗器械必须由消毒供应室集中接收进行清点、清洗、消毒、包装及 灭菌等处理，确保外来医疗器械及植入物的灭菌效果，预防医院感染的发生。、接收器械除急诊手术外，手术科室应根据手术安排，联系器械公司将手术器械于术 前一日送至消毒供应室去污区，未经本院消毒供应室清洗消毒灭菌的外来医疗 器械手术室不得使用。紧急情况下的夜间急诊手术器械可使用手术室小型压力 蒸汽灭菌器灭菌，但不可选择快速灭菌程序。二、清点签收消毒供应室和器械供应者双方共同清点核对器械相关信息无误后，

11、共同在 “外来医疗器械及植入物清点签收单”上签名，核对信息包括：使用科室、使 用医生；手术名称；器械的品牌、名称和数量及完好性；植入物种类、规格、 数量。三、清洗和消毒1、器械供应者应提供详细的清洗消毒流程和考前须知。2、消毒供应室专职人员应对所有外来医疗器械进行清洗和消毒。3、清洗和消毒流程应严格遵循卫健委消毒供应室相关规范要求。1应将每台手术的器械分类清洗，勿遗漏，勿混放。2可拆卸的器械必须拆卸。3裸露的植入物必须装于专用清洗筐内。4器械盒应清洗和消毒。四、检查和包装1、按照“外来医疗器械及植入物清点签收单”整理器械。检查清洗效果和器械功能。根据器械的材质和灭菌方式选择合适的包装材料。灭菌

12、包的体积和质量应严格遵循卫健委消毒供应室相关规范要求。5、在灭菌包内最难灭菌处放置包内化学指示卡，硬质容器应将包内化学指示卡放于两对角。包外粘贴化学指示胶带。6、包装标识应注明使用该器械的手术患者床号、手术名称、器械品牌及名 称、包装者等内容。灭菌前注明灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期及失效日期。 标识应有可追溯性。五、灭菌1、器械公司应提供器械的灭菌方式和灭菌循环参数。2、根据器械材质进行分类灭菌，耐高温的器械应采用压力蒸汽灭菌。3、应进行物理、化学和生物监测以证实灭菌效果和防止湿包。4、对于超重和超大包裹应采用XX的灭菌循环参数。六、发放1、发放前应确认无菌包灭菌合格，并无潮湿、无污染、无松

13、散、包装密封 或闭合完好。2、植入物应在生物监测合格后，方可发放，并对相应的信息进行记录、存 档。急诊手术可在生物PCD中加用5类生物指示物，5类生物指示物合格可作 为提前发放的标志，但生物监测结果出来后应及时通报使用部门。七、回收1、手术结束后，器械应及时返还至消毒供应室去污区。2、清点核对后，按规范进行清洗、消毒和整理。3、通知器械公司，双方共同清点、核对，确认无误后在“外来医疗器械及 植入物清点签收单”上签名，器械公司即可取回器械。八、质量追溯所有外来医疗器械及植入物均应做好跟踪追溯管理，记录每套外来医疗器 械及植入物的清洗、消毒、灭菌、监测及应用等相关信息，以便随时跟踪和查询。第四节供

14、应室清洗消毒及灭菌效果监测制度一、应专人负责质量监测工作。二、器械、器具和物品清洗质量的监测1、日常监测 在检查包装时进行，应目测和/或借助带光源放大镜检查。清 洗后的器械外表及其关节、齿牙应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈 斑。2、定期抽查 每月应至少随机抽查3个5个待灭菌包内全部物品的清洗 质量，检查的内容同日常监测，并记录监测结果。三、灭菌质量的监测1、通用要求(1)对灭菌质量采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行，监测结 果应符合本标准的要求。(2)物理监测不合格的灭菌物品不得发放，并应分析原因进行改进，直至 监测结果符合要求。(3)包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内

15、化学监测不合格的灭 菌物品不得使用。并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。(4)生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用 的灭菌物品，重新处理；并应分析不合格的原因，改进后，生物监测连续三次 合格后方可使用。(5)灭菌植入型器械应每批次进行生物监测。生物监测合格后，方可发放。(6)按照灭菌装载物品的种类，可选择具有代表性的PCD进行灭菌效果的监测。2、压力蒸汽灭菌的监测(1)物理监测法：每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间 等灭菌参数。温度波动范围在+3内，时间满足最低灭菌时间的要求，同时应 记录所有临界点的时间、温度与压力值，结果应符合灭菌的要求。(2)

16、化学监测法应进行包外、包内化学指示物监测。具体要求为灭菌包包外应有化学 指示物，高度危险性物品包内应放置包内化学指示物，置于最难灭菌的部位。 如果透过包装材料可直接观察包内化学指示物的颜色变化，那么不必放置包外化 学指示物。通过观察化学指示物颜色的变化，判定是否到达灭菌合格要求。采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物置 于待灭菌物品旁边进行化学监测。(3)生物监测法应每周监测一次，监测方法见附录A。 紧急情况灭菌植入型器械时，可在生物PCD中加入5类化学指示物。5 类化学指示物合格可作为提前放行的标志，生物监测的结果应及时通报使用部 门。采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进

17、行生物监测。 小型压力蒸汽灭菌器因一般无标准生物监测包,应选择灭菌器常用的、 有代表性的灭菌制作生物测试包或生物PCD,置于灭菌器最难灭菌的部位，且 灭菌器应处于满载状态。生物测试包或生物PCD应侧放，体积大时可平放。采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一支生物指示物，置于空载的灭菌器内，经一个灭菌周期后取出，规定条件下培养，观察结果。 生物监测不合格时，应遵循4. 4. 1.4的规定。（4） B-D试验预真空（包括脉动真空）压力蒸气灭菌器应每日开始灭菌 运行前进行B-D测试，B-D测试合格后，灭菌器方可使用。B-D测试失败，应及 时查找原因进行改进，监测合格后，灭菌器方可使用。（5）灭菌器XX装、移位和大修后的监测 应进行物理监测、化学监测和 生物监测。物理监测、化学监测通过后，生物监测应空载连续监测三次，合格 后灭菌器方可使用，监测方法应符合GB 18278的有关要求。对于小型压力蒸汽 灭菌器，生物监测应满载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用。预真空（包 括脉动真空）压力蒸汽灭菌器应进行B-D测试并重复三次，连续监测合格后， 灭菌器方可使用。附：X医院拖把标识使用管理规定（试行）区 科室无菌区