老年妇女妇科手术特点和围手术期管理主要内容

1、老年妇女妇科手术特点和围手术期管理主要内容随着我国国力的增强和经济的开展,人们的寿命逐渐延长，整个 社会呈现老龄化趋势。2006年世界卫生组织(WHO)全球人口健康 报告中建议根据各国的社会经济学背景确定老年人的年龄切点，即 兴旺国家(如欧美国家)以265岁作为老年人的年龄界限，而开展 中国家那么为260岁。1982年,我国采用260岁作为老年期年龄切 点，此标准一直沿用至今。因此，60岁以上的老年人的生活健康问 题不容回避。大多数妇女一生中1/3的时间生活在绝经后，随着年 龄的增加，一些妇科疾病的发病率增加，由此进行妇科手术的老年女 性比例较以前明最增加。1老年女性的生理特点老年与许多生理改

2、变有关，人体各系统、组织和器官功能逐渐衰退 致机体活动减退、生物效能减低、环境适应能力减弱和器官应激能 力衰减。循环系统变化 老年女性的性激素水平低下，易发生脂代谢紊 乱，血管内膜类脂质沉积，血管内皮厚度增加，心室壁厚度增加失 去弹性，收缩压和脉压差增加，导致动脉硬化和高血压的发生率增 加。老年女性交感神经系统兴奋性降低，对化学感受器和压力感受 器和儿茶酚胺的反响性减慢，导致容易出现血压骤升或剧降，低血 压及休克。呼吸系统变化老年女性与年龄相关的肺功能变化包括肺活量 降低，换气功能下降，最大呼吸量和肺的顺应性降低。氧分压随年 龄增加而降低，对缺氧和高碳酸血症的反响降低，咳嗽能力和黏膜 纤毛清除

3、率降低，增加了围术期肺部疾病的并发症，吸烟者更甚。消化系统变化老年女性胃肠道平滑肌和括约肌功能降低，胃 肠道蠕动减慢，胃肠排空速度减慢,加上手术麻醉应激性刺激，术 后易出现肠粘连，甚至肠梗阻。肝脏的变化包括肝实质缩小，肝血 流量减少，可使药物的代谢能力降低。同时由于老年人肝药酶活性 随年龄增长而下降，可能也影响到围手术期药物在肝脏代谢的代谢 能力。泌尿生殖系统变化 老年女性因雌激素水平低下，泌尿生殖道 黏膜萎缩变薄，黏膜抵抗力减弱，易发生泌尿系炎症，由于肾脏内 分泌功能减弱，酸碱凋节能力降低，肾浓缩、稀释功能，肾小管分 泌与重吸收功能下降，围手术期肠道准备、禁食、补液等状态下易 出现全身水电解

4、质酸碱平衡紊乱。中枢神经系统变化 老年女性由于大脑重量随年龄降低，脑组织萎缩, 脑皮质神经细胞数量减少，脑动脉硬化，脑供血减少，导致老年女性思维 活动减慢，反响、记忆、认知等能力下降，情绪易波动，容易出现极端情 绪和性格变化，医疗依从性减低。老年妇女一旦身患疾病，很难保持精神 心理的健康，容易产生多疑、焦虑、抑郁等抵触情绪，围手术期容易出现意 外事件。2老年女性妇科手术的术前评估心血管疾病常见的有高血压、冠心病、心律失常、心瓣膜病等，应 当积极治疗，控制稳定，争取在其心功能状态最正确时手术。高血压患者术 前应使血压控制平稳，最高血压不超过150/90 mmHg为宜。冠心病是老 年妇女的常见合并

5、症，当出现应激、休克、失血、脱水等血容量变化时，心 血管系统的代偿能力降低，死亡率增加。冠心病患者术前应到达：(1)无症 状，最近半年内无心绞痛发作或心肌梗死病史；(2)术前超声心动图左心室 射血分数40% : (3)没有严重的心律失常。严重的心律失常如DI度房室传 导阻滞，心率低于正常时，可以在术前安放临时起搏器以平稳渡过围手术 期。呼吸系统疾病 常见有慢性支气管炎、哮喘和肺气肿等，手术前、 后均应检查血气分析，应有正常的血氧分压，并及时发现和预防呼吸衰竭。 必要时做肺功能检查。在治疗中应注意防止使用引起支气管痉挛的药物如 B受体阻滞剂心得安等。合并阻塞性或限制性肺病增加患者术后呼吸系统 并

6、发症、低氧症、高碳酸血症、酸中毒，加重呼吸负担，导致已存在的心肺 系统疾病进一步加重。如果通过患者病史和体检怀疑有肺部疾病，可行血 气分析评估C02潴留情况并测定肺功能。所有患者术前应行胸部X线检 查，及时发现肺部感染和异常，并加以处理。必要时对老年女性患者术前 可行肺功能检查。糖尿病糖尿病是老年患者最常见的疾病，常与心血管系统疾病 尤其是冠心病合并存在，即糖尿病患者中更易发生冠心病和心肌缺血。美 国内分泌学会推荐住院患者空腹血糖应10 mmol/L,并推荐持续静 脉点滴控制围手术期血糖水平由于手术应激和输注葡萄糖，尽管术后未进 食仍易出现高血糖，甚至酮症。当血糖高于11.1 mmol/L时，

7、应开放单独 静脉通路使用盐水微量输液泵持续输注胰岛素。假设患者开始进普食，即可 按术前方案注射胰岛素或口服降糖药。术后输注葡萄糖按I ：41 :6，补充 短效胰岛素时应监测血钾，及时补钾，防治低钾血症。肥胖 超重和肥胖不仅是很多疾病的危险因素，且易并发心血 管等其他疾病。肥胖可能会对手术患者的术中情况及术后康复产生 一定影响，比方延长手术时间、增加术中出血量及术后并发症发生 率等。肥胖患者盆腔的空间更加狭小，明显增加了妇科盆腔手术的 难度，另外，肥胖患者的肠系膜富含脂肪组织，盆腔内各器官的解 剖间隙不易显露清楚，会增加血管区分、淋巴结清扫等手术过程的 困难性，从而延长手术时间。术前应积极控制体

8、重，手术应选择有 经验的医师进行，以减少肥胖带来的手术风险。手术方式及麻醉选择手术路径分为开腹、腹腔镜及阴式手术。 不同手术路径对老年女性各脏器的功能要求不同。相对而言，因体 位和全麻麻醉的选择，腹腔镜手术对老年女性患者的心肺功能要求 较高，心肺功能不佳的患者选择腹腔镜手术要慎重。而局部阴式手 术手术时间短，可以选择静脉麻醉，围手术期对患者的内科疾患的 影响不大。开腹手术相对创伤大，术后疼痛等可能会对患者的血压 产生影响，且卧床时间较长，相应引起老年坠积性肺炎的可能性较 大。故术前应充分评估患者合并的内科疾病，以及对妇科疾病结合 年龄的因素做出一个合理的决策。不同麻醉方式对妇科不同手术的 围手

9、术期康复有着不同的影响。术前合并有支气管扩张或肺部感染 的老年患者，使用硬膜外麻醉可防止全麻气管插管对呼吸道的刺激， 减少围手术期呼吸系统的并发症，对于老年女性患者的康复和减少 住院日至关重要。全麻患者术后应早日下地活动，每日予以呼吸道 雾化治疗,加强拍背排痰，保持呼吸道通畅等，以防止术后肺不张和 肺部感染的发生。3老年女性进行妇科手术的围手术期并发症及处理手术前内科合并症是增加围手术期并发症和死亡率的主要危险因素。 老年妇科手术后可能出现的并发症有发热、切口感染、输血、心梗、 心衰、心律失常、尿路感染、麻痹性肠梗阻、肺水肿、肺炎、肺栓 寨、盆腔感染、下肢静脉血栓、高血压危象、败血症、腹膜炎、

10、伪 膜性肠炎、急性坏死性筋膜炎、消化道出血、消化道穿孔、弥漫性 血管内凝血（DIC ）、凝血功能障碍、术后认知功能障碍等。妇科肿 瘤手术术后肠梗阻发生率可达8.3%。接受盆底手术的患者尿路感染 的发生率通常可达44%，但大多数患者并没明明显临床表现，只是 通过尿常规和尿培养发现。其他常见术后并发症依次为出血过多需 要输血，肺水肿，充血性心衰。严重的术后并发症为心梗、深静脉 血栓和急性肾哀，通常发病率不高，但常为致死原因，尤其是心脏 病。感染老年女性的肺部感染、伤口感染及泌尿系感染的风险增 高。因抵抗力减弱，呼吸道防御功能减退，全麻气管捕管刺激呼吸 道，且术后卧床，切口疼痛不利排痰等因素易导致术

11、后出现肺部感 染，甚至诱发哮喘导致呼吸衰竭。老年女性组织弹性差，血管脆性 增加，手术创面易渗血，如手术中止血不彻底或术后并发血肿，容 易继发盆腹腔感染。老年时泌尿道黏膜萎缩，术前留置尿管操作， 术后留置尿管时间长，阴式手术别离膀胱或修补膀胱筋膜易造成膀 胱黏膜受损，均会增加泌尿系统感染机会。故手术时间大于3h者， 应预防性应用静脉抗生素，且抗生素的选择要考虑到对老龄患者肝 肾功能的影响。出血 术中、术后出血因老年女性患者盆腔器官组织糟脆，手 术牵拉易引起出血，组织弹性减退致缝扎力度不够，易出现术中及 术后的创面出渗血。老年妇女的生殖道恶性肿瘤发病率增高，手术 范围大，加之肿瘤的浸润性生长侵犯周

12、围组织，术中、术后创面出 血风险增大。大量失血可消耗凝血物质继发弥漫性血管内凝血。动 态监测凝血功能及血红蛋白，假设出现血小板、纤维蛋白原进行性下 降，对诊断DIC更有意义。及时输注红细胞可补充循环血量，同时 输注新鲜血浆补充凝血因子，纤维蛋白原进行性下降时应补充纤维 蛋白原，同时积极止血是预防DIC发生的关键。深静脉血栓及肺栓塞老年妇科手术后出现深静脉血栓的高危 因素包括手术时间长、范围大、全麻插管，术前合并有心脏病、高 血压、高血脂等，术后卧床时间长等。老年妇女血浆中纤维蛋白原 随着年龄的增大而升高，血液流变学多有异常，加上老龄患者易合 并心脑血管疾病，术中术后应用止血药物等，郁促使血栓栓

13、塞性疾 病的发生。截石体位为妇科手术常见体位，尤其是老年女性的盆底 修复性手术，术中下肢静脉受压，回流不畅，术后易发生下肢深静 脉血栓。妇科手术后盆腔感染亦是血栓形成的重要原因。妇科恶性 肿瘤手术，特别是盆腔淋巴结清扫手术，易导致骼股静脉系统损伤， 加上肿瘤分泌的生物活性物质导致高凝状态，术后易出现下肢静脉 血栓。深静脉血栓及肺栓塞预防措施为术中及术后穿弹力袜，术后 预防性使用低分子肝索，及早下地活动。对于合并有冠心病安置心 脏支架、心瓣膜手术的老年患者，术前即应使用低分子肝素，手术 前12 h停药,术后根据手术创面、盆腹腔引流量及早恢复使用。切口愈合不良 老年女性因新陈代谢速度减慢，组织细胞

14、生长 速度缓慢，皮肤及皮下组织再生能力差，且手术后咳嗽、肠胀气等 增加腹腔内压，肥胖、脂肪堆积、腹壁肥厚，以及合并糖尿病等， 均易导致术后易出现切口愈合不良，如切口脂肪液化及切口感染等。 合并糖尿病、贫血、二次伤口应酌情延迟拆线。心脑血管意外对于术前合并有冠心病、高血压、心律失常等 心血管系统疾病的老年患者，经历手术及麻醉的刺激，术后伤口疼 痛，失血、输血输液等体液及电解质的变化，均可诱发心律失常、 心衰、心肌梗死等，老年患者药物排泄慢，麻醉中残留的肌松药可 引起不同程度的呼吸抑制，易引起缺氧和二氧化碳潴留。老年患者 住情绪不稳定、缺血、应激状态下易发生脑血管痉挛，诱发急性脑 血管病，加之合并有脑动脉硬化，自身代偿功能差，易诱发脑血管 意外。肠梗阻 老年女性患者恶性肿瘤的发生率增加，恶性肿瘤手术 范围大，患者体质相对差，术后下床晚，活动相对少，胃肠蠕动功 能差,都容易发生手术粘连，甚至肠梗阻。术后及早下地活动，防止 过长时问使用抗生素导致肠道菌群紊乱，饮食逐渐过渡恢复，积极 纠正电解质紊乱，有利于肠道功能的恢复。腹腔镜手术排气较早， 开腹手术因为伤口疼痛的原因，患者往往活动较迟，排气较晚。老年妇