专科修订版的各项制度

1、肿瘤放疗科制度目录分级护理制度-护理质量管理制度-病区管理制度-抢救工作制度-护理交接班制度-医嘱查对制度-输液查对制度-8、 服药注射查对制度-9、 输血查对制度-10、 给药制度 11、用药后观察制度-12、剧毒麻高危药品管理制度-13、护理查房制度-14、患者健康教育制度-15、护理会诊制度-16、护理安全管理制度-17、护理差错事故报告制度-18、患者身份识别制度-19、护理文书书写基本规范与质量监管制度-20、新护士岗前教育制度-21、各级护理人员在职教育制度-22、患者腕带身份识别制度-23、护理不良事件报告处理制度-24、危急值报告制度-25、绩效考核制度-26、消毒隔离制度-执

2、行各项医嘱制度1、医嘱执行制度-2、医嘱查对制度-3、护士执行医嘱流程-4、口头医嘱的使用与确认制度-5、执行口头医嘱流程-6、模糊不清、有疑问医嘱澄清流程-分级护理制度 为将强医院临床护理工作，规范临床分级护理及护理服务内涵，保证护理质量，保障患者安全，根据卫生部综合医院分级护理指导原则（试行）的通知，分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。护士在工作中应当关心和爱护患者，按时巡视病房，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通，并做好记录，严格遵守执行护理技术操作规范、疾病护理常规，保

3、证护理服务质量。特级护理病情依据病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；实施连续行肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理要点严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，准确测量出入量；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及各管路护理等，实施安全措施；保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班。一级护理病情依据病情趋向稳定的重症患者；手术

4、后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要点每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管理护理等，实施安全措施；提供护理相关的健康指导。二级护理（一）病情依据情绪稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者；（二）护理要点每2小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；提供护理相关的健康指导。三级护理（一）

5、病情依据1、生活完全自理且病情稳定的患者；2、生活完全自理且处于康复期的患者。（二）护理要点1、每3小时巡视患者，观察患者的病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、提供护理相关的健康指导。附；死亡病员料理事项经医师检查证实死亡的病员方可进行尸体料理护士对其家属个应予心理护理的安慰。医师填写死亡通知单，即送住院处，由住院处通知死者家属或单位。需有两人在场检查死者有无遗物，如钱、票证、衣物等各种物品，交给死者家属或单位。如家属和单位不在，应交由护士长保存。当班护士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛门、阴道等。如有伤口或排泄物，应擦洗干净包好，使双眼闭合。穿

6、好衣服，用大单包裹，系上死亡卡片，通知太平间接尸体。整理病室，拆走床单、被褥等物，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理。如系传染病员，及按传染病消毒制度处理。整理病案，完成护理记录。护理质量管理制度负责制定各项管理质量考核标准和考评细则。定期对全院护理人员进行理论、操作考核。根据统一制定的护理质量考核标准，护理质量管理委员会下设的各护理质量管理考核小组每月对全院个护理单元按其质量标准进行质量抽查。每季度有质量管理委员会对全院各护理单元进行一次全面质量检查，并对检查结果进行综合分析，找出存在问题及原因，重点分析评价，采取相应的改进措施，并及时总结反馈到各科室，以进入良性循环，不断改进护理工作，提

7、高护理质量。病区管理制度病区由护士长负责管理，主任和住院总医师应予积极协助、支持。根据病区的情况可推选病人小组长协助做病员思想、生活管理等工作。值班护士必须到床前向新住院病人详细、清楚地介绍住院规则。每周定期向病员宣传卫生知识、做好病人思想、生活管理工作。 病区设置统一，室内物品和床位要摆放整齐，位置固定；保持病区整洁、舒适、安静、安全、避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。保持病区卫生清洁，注意通风、采光，做好病房地面、家具、空气及其他物品的消毒。每天至少全面清扫4次(上、下班前)，24小时内地面不得有垃圾存在，每周一大清扫一次，禁止吸烟和随地吐痰。医护人员必须穿戴工作服、帽，着装整

8、洁，进行诊疗操作时应戴口罩，遵循操作常规和无菌技术原则。护士长负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失及时查明原因；管理人员调动时要办好财产交接手续。病人被服、非一次性用具出院时清点收回，并进行消毒、清洗。节约水电，按时熄灯，洗刷后及时关水龙头，杜绝长流水、长明灯。 定期召开公休座谈会，征求意见，改进病房工作。在病区内上班，要做到六不准：不准在办公室内闲聊；不准看与业务无关的书籍；不准干私活；不准迟到、早退、大声喧哗、打瞌睡；不准脱岗、串岗；不准与病员发生争执。住院规则病员住院期间应遵守医院的有关规定；住院期间不准无故离开医院；自备日常生活必需品，其他物品不得带

9、入病房，物品要按规定位置放置。入院后应穿着病员服；保持病区安静、整洁、废物入篓、吐痰入盂、不准向楼下倒水、不准在诊疗区内吸烟。服从医护人员的治疗、护理、按时服药、注射或手术。遵守医院陪护制度和探视制度。病房内不得接待非住院病员，不会客，并及时清理非陪人，在查房、治疗时，病人不得离开病房。抢救工作制度一、各科室的抢救工作由科主任、护士长负责组织和指挥，遇重大抢救需要根据病情提出抢救方案，立即呈报院领导。凡涉及法律纠纷要报告有关部门。 二、 急救器材、药品齐备完好，要定人保管、定位放置、定量储备、定期消毒，用后随时补充。值班人员必须掌握各种抢救仪器的性能及使用方法。抢救物品一般不外借，以保证应急使

10、用。 三、参加抢救人员应全力以赴、分工明细、紧密配合、听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。及时、准确执行医嘱，用药、处置正确无误。 五、若遇病人病情发生变化，在通知医生的同时，护理人员应根据病情及时测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等措施。 六、 对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动，抢救过程中严密观察病情变化，根据病情实施特别护理，及时评价护理计划的完成情况。 七、 对病情变化、抢救经过、用药种类要进行详细交接。执行口头医嘱时必须复述核对无误后方可执行，抢救结束后医生应及时据实补写医嘱。药品空安瓶须经二人核对后方可弃去。 八、 对病情变

11、化、抢救经过、各种用药等记录应准确、及时、完整，因抢救病人未能及时书写记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 九、 抢救工作进行同时，要通知病人家属并做好安抚工作。如家属不在，应及时与病人家属联系或通知有关部门。 十、 抢救完毕，及时清理用物，补充药品、器材，进行终末消毒处理等。护理交接班制度值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。每班必须按时交接班，接班者提前5-10分钟到病房，阅读病室报告、护理记录、交班记录本。在接班者未到岗与交接清楚之前，交班者不得离开岗位。值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室报告及各项护理记录，处理好

12、用过的物品。遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作方可离去，白班应为夜班做好物品准备如抢救药品及抢救用物、呼吸机、麻醉机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、常备器械、被服等，以便于夜班工作。交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。接班时间发现问题，应由交班者负责，接班后出现的问题有接班者负责。交班内容及要求；交情住院患者总数，出入院、专科（院）、手术（分娩）、病危、病重、死亡人数，以及新入院、手术前、手术当日、分娩、危重抢救、特殊检查、留送各种标本完成情况等，患者的诊断、病情、治疗、护理、写出书面病室护理交班报告。床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病

13、情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。接班者应清点毒麻药、急救物品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。医嘱查对制度（1）处理长期医嘱或临时医嘱是要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。（2）主管护士、药班护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对并在核对本上签名，每周定期大核对不少于2次，整理后的医嘱需要再次查对，方可执行。（3）抢救患者时，下达口头医嘱后执行者需复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补全医嘱，执行者

14、签全名，执行时间为抢救时间。（4）护士长每周总查对医嘱一次。服药、注射、输液查对制度（1）服药、注射、输液前必须严格进行三查七对。三查：操作前查、操作中查、操作后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间用法和有效期。（）清点药品是和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。（）静脉给药注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物是，要注意配伍禁忌。（）摆药后必须经第二人核对方可额执行。（）对抑制过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。（）发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，无误并向患者解释后方可执行，必要

15、时与医生联系。（）观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录单中有记载。输血查对制度根据医嘱，输血及血液制品的申请单，需经二人核对患者姓名、病案号、血型（含因子）、肝功，并于患者核实后方可抽血配型。查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。查输血单于血袋标签上供血者的姓名、血型（含因子）及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。输血前需两个人核对患者床号、姓名、住院号、及血型（含因子），无误后方可输入。输血完毕后应保留血袋24时，以备必要时送检。输血单应该保留在病历中。4、手术患者查对制度（见手术室护理管理制度）。5、查对要求在抽血、给药

16、或输血时，应至少要求同时使用二种查对的方法（不包括仅以房号、床号作为查对的依据），并要求患者自行说出本人姓名，经核对无误后方可执行。6、与患者沟通在实施任何介入或其它有创高危诊疗活动前，操作者都要用主动与病人沟通的方式，作为最后查对确认的手段，以确保正确的病人，实施正确的操作。护理查房制度护理查房是护士学习知识，提高业务水平的重要途径。应在报告病例的基础上，针对病人和病例的特点，进行有针对性、有目的分析和讨论，使参与者在业务上有所收获。1.查房目的：更新业务知识：学习医学知识；学习护理专业的概念、理论；学习医护领域的新技术、新技能、经验等。能找出护理上的难题，交流经验、教训，护理工作中的新知识

17、、新方法。2.查房要求：护理查房要有组织、有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对病人提出、制定护理措施并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出于护理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。护理查房可采用多种形式，如个案护理、危重疑难病例的护理总结。病房每月进行护理查房一次，科室每季度护理大查房一次，护理部每季度参加一次科室大查房。查房前进行充分的准备并提前通知参加人员护理查房的内容。护理查房主持人要选择有临床经验，具有一定的专业理论水平的护师或主管护师。护士长及病房教学

18、老师对整个查房过程要给与质量监控，对查房中出现的问题能及时予以纠正。3、查房程序护理查房前由护士长/或教学老师及查房主持人选择适宜的病例。根据病例学习、总结相关的知识，选择护理人员查阅有关资料，进行准备报告。提前通知参加人员护理查房内容，将有关资料发给参与者。护理查房开始有主持人先介绍查房内容，后依次为病例介绍、讲解相关疾病的治疗、护理要点、此病例的护理措施及措施依据、讨论，最后由护士长或教学老师进行总结性发言。在整个查房过程中，主持人应为参加者提供参与的机会及时间，使讨论积极热烈。查房后列出重点学习的内容，以备参考。患者健康教育制度一、入院教育：1、知道自己有哪些权利义务。2、知道自己的分管

19、医生和护士。3、熟悉病区的生活环境：床头呼叫器的使用。4、了解医院规章制度：告知吃饭时间、查房时间、治疗时间、探视时间、护理级别等，住院期间不擅自离院，未经主管医生允许不得擅自使用自购药。5、掌握标本留取、常规检查要点。6、学会用教育资料，掌握用药常识。二、住院教育：1、常规住院教育：（1）您和家人是否可以参与教育活动。（2）诊疗活动的一般常识，学会反应病情、掌握检查的配合要点。（3）了解疾病的一般常识。（4）心理卫生教育。（5）介绍住院费用的查询。2、特殊检查治疗前的教育：（1）非介入检查治疗前的教育。（2）介入性检查：告知检查前后的饮食及检查时配合要点。3、手术前后教育；术前教育：（1）了

20、解术前签字意义、（2）了解术前准备内容：身体方面、心理方面。术后教育：（1）术后环境介绍。（2）配合治疗、能力锻炼：配合护士完成术后护理，讲解患方对伤口、引流管的自我保护、情绪的调节、活动与休息、意外损伤的防范、特殊用药的相关知识等。（3）早期康复、功能锻炼。三、出院教育：1、出院后如何用药。2、如何活动和休息。3、如何加强营养。4、学会自我保健和自我照顾、合理饮食、定时休息、适当运动、按时用药、适应社会、保持愉快。5、按时复查。 护理人员绩效考核制度1按照公平、激励、竟争的原则建立护理人员绩效考核综合量化指标、评论标准及考核项的分值等内容。2成立科院两级绩效考核委员会，负责每月一次对全院护理

21、人员绩效考核。3考核委员会成员必须坚持公平、公开原则，对照绩效考核标准对所有护理人员进行考核，同一岗位执行相同的考核标准。4考核评价结束后，人事劳资处及各部门负责人应及时与被考核者进行沟通，将考评结果告知被考核者。5如果被考核者认为考核结果不公正，与考核者沟通无效，并且有证据的情况下可以启动考核结果申诉程序。人事劳资处及各部门负责人应在接到员工考核申拆后的5个工作日内给予解决。6考核结果将于年度考核、职位晋升、培训要求、奖金发放、薪资调整等方面挂勾。附申诉程序 被考核者提出申诉护士长护理部人事劳资处核实解决回复模糊医嘱的澄清制度与流程医嘱要求层次分明，内容清楚。整理必须准确，一般不得涂改。如须

22、更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。医师写出医嘱后，要复查一遍。模糊不清有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误（包括学术语错误）、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与平常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问。护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对，对模糊医嘱，必须查清后方可执行。首先询问开医嘱者；如果开医嘱者不在或无法联系到则寻找其上级大夫，上级大夫不在的情况下联系值班医师或总住院医师；核实后重新下达并打印医嘱执行单，医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。如遇抢救危重病人的紧急情况下，对于模糊医嘱护士可立即联系