危重症病人管理 讲义

1、危重病人管理主要内容危重症病人的识别常见紧急事件及处理重症病人的日常护理护士如何早期识别危重症病人？您遇到过病情突然变化吗？真的 突然变化？还是 变化突然被发现？如何及时发现变化？容易得到的资料中能发现重症病人？病人一般情况，可以判别重症病人神志、皮肤色泽、体态、尿、便、引流液、生命体征T、P、R、BP、SpO2化验结果血糖、K+ Na+ Cl- Mg+血常规、血气、Lac血小板、APTT。一般情况神志、皮肤色泽、尿神志：反映中枢神经系统灌注皮肤色泽：反映皮肤灌注尿：反映肾脏灌注休克抑制期神志：淡漠，神志昏迷口渴：严重皮肤粘膜：苍白、发凉或冰凉，花斑周围循环：毛细血管充盈明显延缓尿量：明显减少

2、或无尿休克代偿期神志：清楚，但紧张、烦躁口渴：明显皮肤粘膜：色泽苍白、温度正常或发凉周围循环：毛细血管充盈正常或延缓尿量：正常或减少引流液性状 量如何从容易得到的资料中发现重症病人？病人一般情况神志、皮肤色泽、体态、尿、便、引流液、生命体征可以提示重症病人T、P、R、BP、SpO2化验结果血糖、K+ Na+ Cl- Mg+血常规、血气、Lac血小板、APTT。体温监测正常体温：口腔36.337.2腋温3637直肠温度3637.5昼夜有波动，一般不超过1生命体征-T监测部位：口温腋温肛温血温鼓膜温度、食道温度、皮肤温度。核心温度与皮肤温度差临床意义连续监测皮肤温度与中心温度，了解外周循环灌注的改

3、变正常温差：2 温差增大：休克，是病情恶化的指标之一温差减小：提示病情好转，外周循环改善 HR、P正常值：60100次/分报警：上下限，4秒监测意义：对心排血量的影响求算休克指数估计心肌耗氧对心排血量的影响在一定范围内，HR增加，CO增加心率过快160次/分：由于心室舒张期缩短，心室充盈不足，SV减少，CO减少心率过慢50次/分，CO减少CO=SVHR进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏求算休克指数血容量正常时，=0.5失血量占血容量的20%30%，=1失血量占血容量的30%50%，1休克指数=HR/SBp血压监测的意义收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证血供舒张压：维持冠状动脉灌注压平均动脉压

4、：与心排血量和体循环阻力有关休克抑制期脉搏：100bpm，细速或摸不清血压：SBP90mmHg周围循环：毛细血管充盈明显延缓尿量：明显减少或无尿BP90/60mmHg，MAP60mmHg组织灌注显著减少高血压患者在原基础上下降40mmHg休克代偿期脉搏：100bpm，有力血压：SBP正常或升高DBP升高脉压差减低周围循环：毛细血管充盈正常或延缓尿量：正常或减少呼吸呼吸运动主要靠胸腹呼吸频率：1018次/分呼吸频率的增快或减慢，均提示发生呼吸功能障碍常见的异常呼吸类型哮喘性呼吸叹息样呼吸潮式呼吸等呼吸急促是病情危重的独立指标反映肺、全身及代谢异常脉搏氧饱和度监测原理及正常值根据光电比色的原理，利

5、用不同组织吸收光线的波长不同而设计的。 HbO2吸收可见红光，Hb吸收红外线正常值：96100%低氧血症轻度：60-80mmHg中度：40-60mHg重度： 40mmHg SPO2与PO2关系对照项 目数 值SPO2（）60809091959699PO2（mmHg）314457617481159生命体征T、P、R、BP、SpO2病情的基本信息常见化验检查可以发现重症病人血糖、K+ Na+ Cl- Mg+血常规、血气、Lac血小板、APTT。血常规RBCHb血小板血小板 血小板计数(platelet count, plt)是计数单位容积（L）周围血液中血小板数量可用镜下目视法、自动化血细胞分析仪

6、检测【参考值】(100300)109/L血小板低于5010 9/L：会有出血危险低于2010 9/L：出血危险加大低于1010 9/L：易出现严重的中枢神经系统出血、胃肠道大出血而危及生命 动脉血气分析-pH反映机体酸碱状态正常值： 7.357.45pHa7.35 提示机体存在酸中毒pHa越低 组织缺氧越重pHa6.9动脉血PaO2 反映肺交换或氧合功能正常值：为高于80mmHg低于80mmHg：提示肺交换功能障碍和低氧血症30mmHg左右：心脏随时可能骤停正常值：12 mmol/L意义：休克越严重，时间越长，血乳酸浓度越高4mmol/L，组织缺氧8mmol/L，危险动脉血乳酸各专科的病人有下

7、列指征之一者应转入ICU进行治疗（JCI）-体征 1心率150次/分钟2，收缩压80mmHg，原为高血者收缩压90mmHg，或从原水平降30%以上3平均动脉压120mmHg5. 呼吸35次/分钟 各专科的病人有下列指征之一者应转入ICU进行治疗（JCI）-实验室指标1血清钠170mmol/L。2血清钾7mmol/L。3. PaO250mmHg（或6.67KPa）4. pH7.75. 血糖800mgdl(44.4mmol/l)6. 血清钙15mgdl(3.75mmol/l)7药物或其他化学物质血液浓度达中毒水平并导致神经系统或血流动力学方面的临床危险关注容易得到的资料，及早发现病情变化病人一般情

8、况神志、皮肤色泽、体态、尿、便、引流液、生命体征T、P、R、BP、SpO2化验结果血糖、K+ Na+ Cl- Mg+血常规、血气、Lac血小板、APTT。注意变化趋势主要内容危重症病人的识别常见紧急事件及处理重症病人的日常护理低氧血症轻度：60-80mmHg中度：40-60mHg重度： 40mmHg SPO2与PO2关系对照项 目数 值SPO2（）60809091959699PO2（mmHg）314457617481159案例使用呼吸机患者监护仪报警：SpO2：85%报警下限SpO2：80%如何处理？报警限设置合理吗？低氧处理给氧流量加大面罩加压。查因血 糖正常值：4.26.4mmol/L高：

9、对病人有危害低：对病人的危害更直接、严重低血糖症定义：血糖低于3.0mmol/L（54mg/dl）而导致脑细胞缺糖的临床综合症，可由多种病因引起低血糖-症状自主神经过度兴奋症状临床多表现为出汗、颤抖、心悸、心率加快、紧张、焦虑、软弱无力、面色苍白、饥饿、流涎、肢凉震颤、收缩压轻度升高等机理：交感神经、肾上腺髓质释放大量肾上腺素低血糖-一旦发生即可有脑功能障碍机理：葡萄糖为脑细胞活动的主要能源，但脑细胞糖储量有限，仅能维持脑细胞活动数分钟神经缺糖症状：表现为精神不振、头晕、思维迟钝、视物不清、步态不稳，可有幻觉、躁动、行为怪癖、舞蹈样动作、肌张力增高性痉挛、昏迷，甚至“植物人”低血糖发作处理轻症

10、神志清醒者：口服糖水、含糖饮料，饼干、面包等神志不清者忌经口喂食而导致呼吸道窒息而死亡血糖恢复正常而神志经半小时仍不恢复者，应考虑有脑水肿给予20%甘露醇250ml静滴脱水治疗钾生理细胞内钾浓度：150mmol/L细胞外钾浓度：平均含钾5mmol/L正常范围： 3.5- 5.5mmol/L生理作用必需元素细胞内最主要阳离子维持细胞内液渗透压营养肌肉组织，尤其是心肌，协同钙镁维持心脏正常功能维持酸碱平衡调节水和体液平衡参与细胞新陈代谢和酶促反应钾代谢异常钾缺乏：体内钾总量减少低钾血症：血清钾5.5mmol/L低钾血症-临床表现肌无力：四肢软弱无力躯干、呼吸肌，呼吸困难、窒息软瘫、腱反射减弱或消失

11、肠麻痹：厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等心肌受累：传导阻滞和节律异常低钾血症-临床表现神经系统：烦躁不安、倦怠、深腱反射消失，头晕、淡漠神志不清，水盐代谢及酸碱平衡紊乱（低钾性碱中毒、低钾性手足抽搐症）血管麻痹可出现休克低钾血症-治疗积极治疗原发病，去除发病因素途径：口服、静脉浓度：每升输液中含钾量不超过40mmol/L （相当于 1000ml液体中含钾最多Kcl 3g）速度：输入钾量应控制在20mmol/h以下 （约每小时补钾量应小于 Kcl 1.5g）低钾血症-原因摄入不足：长期禁食或少食而静脉补液内少钾或无钾损失过多： A：经消化道 B：经肾脏 C：肾上腺皮质机能亢进 D：经汗丢失

12、E：大量注射葡萄糖钾随葡萄糖和磷酸盐进入细胞成为糖原，尤其在使用胰岛素时高钾血症-临床表现无特异性心血管表现常有心动过缓或心律不齐严重时室颤，最后心脏停搏于舒张期典型心电图表现：早期T波高尖，QT间期延长QRS波增宽，PR间期延长血钾大于7.0mmol/L时，心电图有异常变化高钾血症-治疗停用：含钾药物，去除高钾原因降低血钾浓度：促进K+进入细胞输注碳酸氢钠溶液输注葡萄糖溶液及胰岛素透析疗法：腹膜透析、血液透析（血钾6.5mmol/L）对抗心律失常静脉注射10%葡萄糖酸钙20ml能缓解K+对心肌的毒性作用高钾血症-原因摄入过多排出困难细胞内钾外移细胞外液容积减少或血液浓缩其他:抗癌药或ACEI

13、使用引起的高血钾心脏骤停CPR（略）主要内容危重症病人的识别常见紧急事件及处理重症病人的日常护理规范化个体化病人的需求快点治好病千万别出事少花冤枉钱把我当人待 - 张中南 唤醒医疗危重病人需要什么？马斯洛的金字塔需求病人需要帮助生存规范化：日常护理全面观察按系统：神经、循环、呼吸、消化、肾脏、皮肤、心理、其他分主次：原发病、危急生命的优先交接护理操作规范 例呼吸系统护理气道的主要作用气体通道湿化、温化清洁过滤防御功能 护理措施人工气道内吸痰-按需评估：是否需要找出问题：需要的地方Step1：听诊其他观察护理措施Step2：引流体位：健侧卧位振动：叩背、机械吸引：手法、时间预充氧23分钟操作后要

14、评价、记录评价Step3：听诊记录人工气道吸引要点评估：包括人工气道类型、呼吸机等找出问题实施护理措施评价措施的有效性反馈、记录体位护理： 半卧位、翻身床半卧位显著降低呼吸机相关性肺炎的发病率若无禁忌证，无论患者是否机械通气和肠内营养3045的半卧位简单、经济、有效并安全的措施改良式变化体位提高执行率使用翻身床动态改变患者体位胃内容横 膈食道返流胃内容横 膈食道返流半卧位减少返流误吸气囊护理：气囊内压力气管导管套囊的管理是控制VAP的关键维持囊内压力在2530 cm H2O应用专用压力表调整气囊内压力常规监测气囊内压力（每日3次）不提倡常规间断放气中华医学会重症医学分会. 机械通气临床应用指南

15、(2006)间断监测监测方法测压前需将气囊压力调整至30cmH2O2011年2月2011年3月ICU建立人工气道使用呼吸机的患者13例监测频率The most common frequency for measuring cuff pressure is every 8 to 12 hours.Is it enough?Am J Crit Care. 2002;11:363-368.人工气道套囊压力调整频率的临床探讨 刘亚芳 护士进修杂志2011 072009年 5月2010年4月，建立人工气道的患者96例次，气管插管型号7.0-8.0中华护理杂志，2011，vol46，No.4吸痰后30分钟

16、多数气囊压力不能维持吸痰导致套囊压力波动Hi-Lo Vac Endotracheal Tube套囊上吸引管套囊充气管套囊上吸引口“常规” 吸痰口声门下间隙不要定时放气囊气囊内压力气管导管套囊的管理是控制VAP的关键维持囊内压力在2530 cm H2O应用专用压力表调整气囊内压力常规监测气囊内压力（每日3次）不提倡常规间断放气中华医学会重症医学分会. 机械通气临床应用指南(2006)人工气道后细菌进入下呼吸道主要途径声门下吸引推荐意见: 有条件的情况下, 建立人工气道的患者应进行持续声门下吸引。(B 级)死腔:声门下气囊上导致院内获得性肺炎的常见原因病原菌一致率高于50有效的声门下吸引能够降低V

17、AP发生率中华医学会重症医学分会. 机械通气临床应用指南(2006)声门下吸引护理保持通畅，避免导管堵塞持续给予低负压，间断冲洗冲洗前气囊内压力调整到正常高限观察记录声门下引流的量50ml/24hr 以上引流量减少应及时发现并处理有效的声门下吸引可减少误吸，防止VAPCritical Care Nursing2011,6(4):7-11做好口腔护理可以降低VAP呼吸道管理规范化保持通畅，功能有效湿化按需吸痰合适的气囊内压力气囊上分泌物清理体位EGDT病情观察个体化CVP 正常值：512cmH2O低于5cmH2O容量不足的可能性大高于12cmH2O容量过多的可能性大临床现象：CVP15cmH2O补液后CVP下降了？理念：在保障循环的前提下越低越好？正常范