三级甲等医院评审必备资料

1、三级甲等医院评审必备资料：疑难病例讨论制度凡遇到疑难病例，由科主任或主治医师主持疑难病例讨论，通知有关人员参加，认真进行讨论分析，争取尽早明确诊断，并提出治疗方案。 1. 入院2周仍未能确定诊断或治疗有难度的病人，由副主任医师组织疑难病例讨论，提出诊疗意见。 2. 对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务办组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗措施。疑难、危重病例会诊讨论制度1. 对疑难患者(1)各病区收治的疑难病例应在各病区主任的指示下尽快完善各项检查.(2)全科每周进行1次疑难病例讨论,各病区疑难病例必须提交全科病例讨论,以最终确诊,并明确治疗,手术方案.讨论须由科主任或副主任主持,相关医师

2、参加,术者必须参加,病例中及记录本中应详细记录.讨论前经主治医师应准备好相关材料,必要时检索文献.(3)对科内讨论不能明确诊治方案的患者,应报告院方(医教科),以组织全院或相关科室联合会诊,或请院外专家会诊.(4)节假日或急诊疑难患者应由值班医生向本级上级主管医生汇报,医师主持进行疑难病例讨论,做好详细记录,并向科主任及院总值班汇报,以明确诊治方案,避免延误病情.2.对危重患者(1)各治疗组(或病区)在病房主任或副主任医师带领下,应及时讨论,确定治疗方案,并密切监护患者,认真观察病情变化,及时记录病程.(2)在每日下午交接班时,当班医生向科主任或值班医生汇报病情,进行进一步讨论及时发现诊治过程

3、中的问题,调整治疗方案.(3)交班后主管医师及值班医师应立即落实科内讨论意见,并于病例上记载.(4)对于特殊危重患者除以上讨论外,应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论.疑难病诊疗方案的确立（签字）规定由科主任或主治医师主持疑难病例讨论，通知有关人员参加，讨论期间主管医师认真记录，进行资料整理，讨论结果由科室主任审定并签字。(1)各治疗组(或病区)在病房主任或副主任医师带领下,应及时讨论,确定治疗方案,并密切监护患者,认真观察病情变化,及时记录病程.(2)在每日下午交接班时,当班医生向科主任或值班医生汇报病情,进行进一步讨论及时发现诊治过程中的问题,调整治疗方案.(3)交班后主管医师及值班医师

4、应立即落实科内讨论意见,并于病例上记载.(4)对于特殊危重患者除以上讨论外,应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论.三查十对制度三查:摆药时查;服药,注射,处置前查;服药,注射,处置后查.十对:对床号,姓名,性别,年龄,药名,剂量,浓度,时间,用法和有效期.死亡病例讨论制度对于死亡病例讨论应放在患者死亡后1周内在科内进行,由各病区主任及病房组长主持,全体医护人员参加.讨论应涉及:回顾患者发病整个过程及治疗经过,讨论死亡原因,总结诊治过程中的经验及应该吸取的教训等.死亡病例讨论内容用专用记录本记载.三级查房制度(1)科主任每周至少查房1次.(2)主任或副主任医师查房每周至少1次.(3)主治医师查

5、房每日1次.(4)住院医师查房每日2次,上,下午各1次,对危重病人24h随时查房.(5)节假日查房每日2次,分别在上午正常上班1个半小时内,下班由值班医生再查.(6)急诊由门急诊二线医生或副主任医师和一线医师及实习医师查房,每日常规查房2次,节假日在上班1个半小时以内进行查房.査房规范1.科主任査房规范(1)科主任每周査房至少1次.(2)参加人员包括科主任,主任医师,副主任医师,主治医师,住院医师,进修医师,实习医师和护士长,责任护士以及有关人员.(3)査房程序,由科主任带领巡视病房,对重点患者进行床旁问诊和查体,随后集中进行讨论.讨论首先由经治医师报告病历,介绍病情,并提出需要解决的问题;再

6、由各级医师对有关问题发表意见,进行充分的讨论;最后由科主任总结,对有关问题进行解答,对患者的诊断和治疗作出明确的指示,并在病历中科主任査房意见上做记录和签字.(4)科主任査房要解决疑难病例,危重患者和审查新入院患者的诊断和治疗计划;决定重大手术和特殊检查治疗;抽查医嘱,病历和护理质量;听取医师,护士对诊疗和护理的意见;进行必要的教学工作;定期做学术讲座,介绍本学科的新进展和本科室的科研成果.(5)由病房组长或指定医师对科主任査房做査房记录,经治医师在病历上做相应记录,各级医师对科主任査房指示要认真执行并及时反馈.2.主治医师査房规范(1)主治医师査房每日1次.(2)参加人员包括主治医师,住院医

7、师,进修医师,实习医师.(3)主治医师査房要求对病房本组所管患者进行系统査房,尤其对新入院,危重,诊断不明确,治疗效果不好的患者进行重点检查,讨论;检查病历并纠正其中错误记录;检查医嘱执行情况和治疗效果,提出进一步处理意见.(4)主治医师对危重,疑难患者和遇到重大问题时(如决定患者会诊,转院,出院等)及时向本组副主任医师或科主任请示,汇报.(5)由经治医师在病历上对主治医师査房意见做相应记录.(6)主治医师或主治医师以上医生参加交代病情及手术签字.3.住院医师査房规范(1)住院医师査房每日2次,上,下午各1次,对危重患者24h随时査房,主治医师管床时按此条走.(2)住院医师査房应该全面巡视病房

8、本组所管患者,重点巡视危重,疑难,待诊,新入院,手术后患者,分析各项检查结果,下达当日的治疗检查医嘱并检查医嘱执行情况,必要时要了解患者的思想情况,做必要的解释和安慰等思想工作.(3)住院医师应该在病历上及时记录査房结果,及时向上级医师报告诊断,治疗上的困难及患者病情变化,对特殊观察重症患者应该24h内随时査房并在下班前向值班医师交班.(4)上级医师査房前,住院医师应该做好准备,如病历,X线片,各项有关检查报告和所需用的检查器材等.(5)住院医师应该及时在病历上记录上级医师的査房意见并认真执行并及时反馈,管床医师按住院医师走.4.节假日査房规范(1)节假日査房每日2次,管床医师上班1个半小时内

9、查房.(2)值班医师要坚守岗位,与二线医生或科主任保持联系畅通,随叫随到.(3)査房时应巡视病房所有患者.对手术后和疑难,危重以及急诊收入院的患者要重点检查和讨论,明确诊断,制定治疗方案,对需要手术的患者应立即急诊手术.(5)对诊疗过程中出现的问题应及时上报科主任.5.急诊査房规范(1)急诊由门急诊二线专业组长或副主任医师带领一线医师及实习医师査房,每日常规査房2次.(2)急诊二线和一线都应该保证随叫随到,对危重患者应随时査房观察病情变化,并及时收治患者.(3)急诊二线和一线对急诊留观的所有患者都应认真检查和讨论,分析各项检查结果,尽快明确诊断,决定治疗方案.对诊断不明确,危重和需要手术的患者

10、应尽快收入病房.(4)每晚值班二线必须进行晚査房,掌握留观患者情况,及时收治患者.6.行政査房规范 院领导及各职能科室负责人,可有计划地定期参加各科査房,检查了解患者治疗情况和临床工作各方面存在的问题,及时研究解决.三级査房规范与注意事项三级査房是临床医疗的重要活动,具有病房常规诊疗工作和培训下级医师的双重功能.査房既要解决实际诊治问题,提高医疗质量,又是根据培训对象计划要求组织的临床医疗活动,有明确的目的.各级人员对三级査房应给予足够的重视.一,三级査房规范(一)科室査房和全院性査房科室査房又分为全科性査房和医疗组査房.全科性査房每两周必须1次,由科主任或指定的学科负责人主持,全体医师(含轮

11、转医师,研究生,进修医师,实习医师),护士长及有关责任护士参加.医疗组査房一般每日1次,由医疗组(区)负责人主持,组内人员参加.在有多个专业的大学科,也可以安排科主任或学科带头人,分别在不同时间对不同的专业组进行三级査房,原则上每个专业每周必须进行1次三级査房.全院性査房根据需要不定期举行.(二)査房内容和要求1.三级査房应突出专业学术性和疾病诊治的系统性,应结合具体病例密切联系相关的基础理论,临床知识和国内外进展,做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合.2.三级査房病例应具有较大的疑难度,重点解决诊疗中的疑难问题,带教教师应指导轮转医师,研究生,进修医师,实习医师熟悉,掌握查房有关的各项工作,

12、不但要注意提高他们的临床理论水平和诊治实践能力,还要通过查房传带良好的医德医风和学风.3.进入病房时,查房主持人由经治医师陪同走在前面,其余人员一般按专业技术职务依次相随,队形不要过于松散,应保持肃静.进入病房后,主持人立于患者右侧,经治医师及其上级医师位于患者左侧.主任查房时,责任护士长应备托盘及手电,叩诊锤,小手巾,酒精棉球,压舌板等常用查房器具,立于查房主持人的侧后方.如有院领导,来访专家或专业技术职务较高的同行参加,则由主持人邀其靠近床边.4.全院性查房一般具有会诊和观摩性质,由院领导或院领导指派科室主任主持.机关及其它有关单位人员随同参加,以便了解病房管理情况,医疗工作中存在的问题及

13、查房后各项工作的落实.院领导主持查房时,科主任和护士长应陪同左右,其余人员站位同上.5.人员就位后,由经治医师向查房主持人主动报告病历.病历报告要求简明扼要,实事求是,问题突出.上级医师可做简要纠正或补充,并据实回答主持人所提出的问题.主持人查体或查阅有关检查结果时,经治医师,护士长应主动协助配合,保证查房工作和谐有序.6.查视患者后,病例讨论可在病区走廊或医师办公室进行.一般先由经治医师就所查患者的病史特点,诊断,治疗及存在的问题做较系统的发言,上级医师做纠正和补充发言,其余人员应积极发表个人意见,论点鲜明,各抒己见,最后由主持人集中大家意见做总结发言.主持人的发言应对病例的诊治问题有明确态

14、度和指示,可扼要讲授与病例有关的个人经验体会及进展情况等.进修医师,实习医师应在讨论中大胆发言,提出问题,经治医师应对讨论发言做完整记录.二,注意事项1.查房主持人应于查房前23d(组内查房前12d)告知各组负责医师,并将查房内容和查房病例通知所属人员(含轮转医师,进修医师,研究生,实习医师).所査病例的经治医师必须事先熟悉病情,准备好各项有关资料,总结提出诊治工作中存在的疑难问题,做好病情报告准备.参加人员均应做好发言准备.2.参加査房人员要求仪表整洁,举止端庄稳重,在病房中不得倚靠病床及围墙,病历及检查器材,X线片等要按规定放在病历车上或拿在手上,不得放在病床上.3.査房中应注意保密,不得

15、在患者面前随意谈论其病情,更不允许对患者的诊断治疗情况乱发议论.患者不该知道的病情及讨论中有关诊断治疗的不同意见一律不得对外泄漏.教学査房规范教学査房是临床教学的重要活动,具有病区常规诊疗工作和教学工作双重职能及师生共同实践的双重性.教学査房既要解决实际诊治问题,提高医疗质量,又是根据教学对象培训计划要求组织的临床教学活动,有明确的教学目的,应充分体现教学特点,提高临床教学质量的功能.各级人员对教学査房应予以足够重视.一,基本规范1.教学査房分为科室教学査房和全院性教学査房.科室教学査房又分为全科性教学査房和专业组教学査房.全科性教学査房一般每月1次,由科主任或指定的学科负责人主持,全体医师(

16、含轮转医师,研究生,进修医师,实习医师),护士长及有关责任护士参加,专业组教学査房一般每周1次,由专业组(区)负责人主持,组内人员参加.全院性教学査房根据需要不定期举行.2.教学査房应突出专业学术性和疾病诊治的系统性,应结合具体病例密切联系相关的基础理论,临床知识和国内外进展,做到解决实际问题与提高教学水平相结合.査房主持人根据具体情况可采用外语査房或讨论,以提高各级医师外语应用能力.3.教学査房病例应具有典型性,应有一定数量的常见病和多发病,解决的疑难问题要明确.带教教师应指导轮转医师,研究生,进修医师,实习医师熟悉,掌握教学査房有关的各项工作,不但要注意提高他们的临床理论水平和诊治实践能力

17、,还要通过教学査房传带良好的医德医风和学风.4.进入病区时,査房主持人由经治医师陪同走在前面,其余人员一般按专业技术职务依次相随,队形不要过于松散,应保持肃静.进入病区后,主持人立于患者右侧,经治医师及其上级医位于患者左侧.主任査房时,责任护士应备托盘及手电,叩诊锤,小手巾,酒精棉球压舌板等常用査房器具立于査房主持人的侧后方.如有院领导,来访专家或专业技术职务较高的同行参加,则由主持人邀其靠近床边.5.全院性査房一般具有会诊和观摩性质,由院领导或院领导指派科室主任主持.机关及其它有关单位人员随同参加,以便了解病房管理情况,教学中存在的问题及查房后各项工作的落实.院领导主持查房时,科主任和护士长

18、应陪同左右,其余人员站位同上.6.人员就位后,由经治医师向查房主持人主动报告病历.病历报告要求简明扼要,实事求是,问题突出.上级医师可做简要纠正或补充,并据实回答主持人所提出的问题.主持人查体或查阅有关检查结果时,经治医师,护士长应主动协助配合,保证查房工作和谐有序.7.查视患者后,病例讨论可在医师办公室进行.一般先由经治医师就所查患者的病史特点,诊断,鉴别诊断依据及治疗存在的问题做较系统的发言,上级医师做纠正和补充发言,其余人员应积极发表个人意见,论点鲜明,各抒己见,最后由主持人集中大家意见做总结发言.主持人的发言应对病例的诊治问题进行系统分析,可扼要讲授与病例有关的个人经验体会及进展情况等

19、,起到规范临床工作和带教作用.进修医师,实习医师应在讨论中大胆发言,提出问题,经治医师应对讨论发言做完整记录.二,注意事项1.教学查房主持人应于查房前23d(组内查房前12d)将查房内容和查房病例通知所属人员(含轮转医师,进修医师,研究生,实习医师).所査病例的经治医师必须事先熟悉病情,准备好各项有关资料,总结提出诊治工作中存在的疑难问题,做好病情报告准备.参加人员均应做好发言准备.2.参加査房人员要求仪表整洁,举止端庄稳重,在病房中不得倚靠病床及围墙,病历及检查器材,X线片等要按规定放在病历车上或拿在手上,不得放在病床上.3.査房中应注意保密,患者不该知道的有关病情及讨论中有关诊断治疗的不同

20、意见一律不得对外泄漏.有创操作报批制度对于操作常规以外的有创操作,任何人无权擅自进行,必须经过科内讨论,申报,审批,知情同意等一系列程序.一,集体讨论制度1.新的有创操作项目需由有关医师提出,为保证其安全,有效地应用于临床工作,不给患者带来损害,在开展之前,有关医师应广泛查阅国内外相关著作及文献,并收集,整理,写出综述或报告,在本病区进行预讨论.2.病区预讨论:由病房主任或专业组长主持,病区医师及护士长参与,充分发挥意见,认真讨论,并有详细记录,其结果形成书面报告(附相关资料)报科主任;经科主任修改后,提交科内大讨论.3.科内大讨论:由科主任主持,全体人员参与,进行积极讨论,充分发挥民主集中制

21、,对该项操作的适应证,并发症,禁忌证等进行充分论证,讨论内容应作详细书面记录.同时制定出新的有创操作的操作常规.二,报程批序1.在经科内充分讨论,取得一致意见后,应将讨论报告及相关资料送医教科备案,申请报批.2.医教科同意开展后,及时与经管办联系,协商收费事宜,由经管办负责向市物价部门报批,确定收费价格.三,知情同意程序在行有创操作前,医师应向患者或其委托人详细交待病情,重点交代清楚此项有创操作对患者诊断治疗的重要性和必要性,并且强调其可能引起的并发症和存在的其它问题,便患者和家属充分知情,尊重患者及委托人意见,并在相应知情同意书上签字后,方可实施.四,对疗效的分析评价程序对于新的有创操作,一

22、经开展即应完善对其效果,并发症的监测,并进行评价分析,不断总结经验,改正不足,使其更加完善.1.认真详细记录病历.2.定期总结病历,与常规操作进行比较.3.检索文献,查阅资料,与其它医院进行比较.4.写出报告或文章.危重患者管理制度1.各科在医师交班本上应重点对危重患者进行交接班,记录内容.2.医师下班前除做好病历记录外,必须将危重患者情况及治疗,观察重点记录在交班本上,向值班医师以书面及床头两种形式交班,不得仅做口头交班.3.危重患者的主管医师必须向上级医师汇报.上级医师必须查看患者,并由主管医师域值班医师记录在病历中.对治疗有困难看,应请示科主任进行全科会诊,讨论治疗抢救方案.4.除危重患

23、者所在科室外,相关临床科室,医技科室必须给予充分配合,不得以任何借口推诿或拒绝.5.重大或涉及多科抢救时,除报本科主任外,还应及时上报医教科,下班后或节假日报院总值班.6.医教科收到危重患者报告书后,必须立即下科室,对危重患者进行访视.重点患者视病情向主管院长汇报.危重患者报告访视制度为加强危重患者的管理,及时对医疗环节中的风险隐患进行有效干预,化解医患矛盾,防范医疗纠纷的发生,建立危重患者报告访视制度.一,报告的范围下列患者必须立即报告:1.人院前一般情况良好,治疗过程中突发意外危及生命安全的.2.严重心脏病,呼吸衰竭等难治性危重病,人院后家属对治疗过程或效果有意见,存在纠纷隐患的.3.产科

24、患者分娩或剖宫产手术中出现意外的.4.各种手术中发生麻醉或手术意外的.5.其它医师认为需要报告的患者.二,报告的程序1.一旦发生意外或其它需要报告的情况,主管医师应立即报告科室主任,副主任或本专业组上级医师,组织有关学科人员尽快会诊,积极抢救,并对病情统一认识,形成共识,达成一致意见,由主管医师立即与患者及其家属沟通,按照一致意见用群众语言详细解释.2.在及时处理和抢救患者的同时,应立即电话或书面上报,白天正常班报告医教科,中午及夜间报告院总值班.三,报告的处理1.医教科或院总值班人员在接到报告后,应立即到达现场,与当班医师一起协商处理方案,并请示医教科领导或分管院长,明示处理意见填写在中.2

25、.危重患者报告书应及时收回保存在医教科,医教科负责派人对危重患者进行随访处理.抢救工作制度1.临床抢救工作必须有周密,健全的组织分工.由科主任,护士长负责组织和指挥.参加抢救的医护人员要以高度的责任感,全力以赴,紧密配合开展抢救.遇有重大抢救事件,根据病情立即启动应急方案.凡涉及法律纠纷,要及时报告有关部门.2.抢救器材及药品要力求齐全完备,定人保管,定位放置,定量储存,用后及时补充.值班人员必须熟练掌握各种器械,仪器性能及使用方法,做到常备不懈.抢救室物品一般不外借,以保证应急使用.3.参加抢救的人员,必须坚守岗位,听从指挥.医师未到前,护理人员应根据病情按疾病抢救程序及时给予必要的抢救措施

26、,如吸氧,吸痰,测量血压,建立静脉信道,人工呼吸,胸外心脏按摩,配血,止血等,并及时向医师提供诊断依据.4.严密观察病情变化,详细做好抢救记录,并注明抢救时间,对病情复杂,疑难病例应立即请上级医师协助诊治.必要时组织科,院有关人员会诊救治.5.严格执行交接班制度和查对制度,日夜应有专人负责,对病情,抢救经过及各种用药要详细交待,新用药品的空安瓶,经两人核对方可弃去.护理人员执行口头医嘱时应复诵一遍,并与医师校对药品后执行,防止发生差错事故.6.各种抢救物品,器械用后及时清理,消毒,补充,物归原处,以备再用.用过的药物安瓶,经查对后弃去,房间进行终末消毒.7.及时向患者家属或单位讲明病清,以取得

27、家属或单位的配合.8.抢救结束,医护人员应做好抢救小结,并写出抢救记录,总结经验,改进工作.异常医疗信息请示报告制度为加强医疗安全,防范医疗环节缺陷,各科室凡有下列异常医疗信息及情况,必须及时或24h内向医教科或院领导报告(正常班时间报告医教科,节假日或夜间报告总值班或院领导).1.发生医疗事故,严重差错或医疗问题,损坏或丢失贵重器材和贵重药品,毒麻药品,发现成批药品变质时.2.患者诊疗过程中发生意外事件或严重并发症,或患者病情危重,家属对诊断,治疗效果不满意,有发生医疗纠纷征兆的.3.同时收治3人或以上工伤,重大交通事故,大批中毒,甲类传染病必须动员全院力量抢救,涉及法律,政治问题以及自杀迹

28、象的病员时.4.凡有大手术,需要脏器切除,截肢,首次开展的新手术,新疗法,新技术和自制药品首次临床应用时.5.需紧急手术的患者无行为能力且单位领导和家属不在时.6.增补,修改医院规章制度,技术操作常规时.7.副主任医师以上或特殊工种的医务人员因公出差,院外会诊,接受院外任务时.8.患者在输血过程中发生严重输血反应时.9.发生局部院内感染,疾病流行或发现特殊疾病病例,特殊症状病例时.10.在医务活动中,存在难以处理的突发情况时.违反上述规定者责任自负.医疗差错及事故登记报告处理制度1.发生医疗差错,事故时,应立即向医教科口头报告,并将时间,经过,性质,处理意见,整理成书面材料,上报医教科.2.医

29、疗差错或事故发生后,必须迅速采取积极有效的处理和防范措施.3.问题发生后先由科内负责组织讨论,处理,必要时医教科可派人协助解决.4.如形成纠纷,科内指定专门人员接待家属.5.如需提交院医疗事故鉴定委员会讨论的事项,由科室负责提供材料,所提供的材料必须确切,并附有科室的讨论意见,由院医疗事故鉴定委员会进行审议,提出处理意见,交有关部门按医院规定执行.6.相关责任人和所属科室应写出今后整改措施,送医教科备案.各科室都应建立差错事故登记制度,建立差错事故登记本,对研发生的差错事故应定期讨论,总结教训,做好记录,防止类似情况再次发生.关于紧急封存患者病历及反应标本的程序一,关于封存患者病历前的准备程序

30、1.当出现纠纷和医疗争议,患者及家属要求封存病历时,病房要保管好病历,以免丢失.2.及时准确将患者病情变化,治疗,护理情况进行记录.3.备齐所有有关患者的病历资料.4.迅速与科领导,医教科(晚间及节假日与院总值班)联系.二,关于封存患者病历的程序根据医疗事故处理条例规定,封存患者病历应遵循以下程序:1.发生医疗事故争议时,患者本人及其代理人,提出封存病历申请.2.科室向医教科(晚间及节假日向院总值班)报告.3,医教科(晚间及节假日院总值班)与患者或近亲属共同在场的情况下封存患者病历的主观部分的复印件.4.主观病历为:死亡病历讨论记录,疑难病历讨论记录,上级医师查房记录,会诊意见,病程记录等.5

31、.封存的病历由医教科保管,晚间及节假日由院总值班保管,次日或节假日后移交医教科.6.如为抢救患者,病历应在抢救结束后6h内据实补齐.三,关于封存输液,输血,注射,药物等反应标本的程序根据医疗事故处理条例第十七条规定,凡申请封存引起不良反应的输液,输血,注射,药物时,程序如下:1.患者在医院期间进行输液,输血,注射,药物等治疗时,发生不良后果.要当场将标本保存,注明使用日期,时间,药物名称,给药途径.2.疑似由于输液,输血,注射,药物等引起的不良后果时,科室应向医教科(晚间及节假日向院总值班)报告.同时由护士长报告护理部.3.科室医务人员,患者本人或其代理人,需共同在场的情况下,对现场实物进行封

32、存.4.封存标本需在封口处加盖科室图章,同时注明封存日期和时间.5.封存标本由医教科保管,晚间及节假日由院总值班保管,次日或节假日后移交医教科.6.需要进行检验的标本,应当到由医患双方共同指定的,依法具有检验资格的检验机构进行检验.7.双方无法共同指定检验机构时,由上一级卫生行政部门指定.8.对封存标本进行启封时,应由双方当事人共同在场.9.疑似输血引起不良后果,科室要对血液立即进行封存保留,并向医教科汇报,同时通知院血库,由院方与提供该血液的采供血机构联系.科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施1.严格落实医疗制度及操作规程,对住院医师进行系统培训,全面提高医疗服务质量及个人业务素质.2.加强

33、业务学习及基本技能培训,提高专业技术水平.3.加强质量安全意识教育,严格质量关键过程流程管理,增强职业忧患意识.4.加强服务意识教育,全面转变服务态度,突出以人为本的服务宗旨.5.严格落实各项告知制度,加强对高危关键环节,纠纷高发人群的关注;提高与患者及家属沟通的能力和技巧,对患者及家属提出的问题要解答清楚,不留死角.6.定期召开科内质量与安全管理工作会议,总结经验,查找不足,提出整改措施,确保各项工作的不断提高与持续改进.医疗投诉及纠纷的处理程序1.医疗投诉发生后,科室应立即向主管部门报告,隐匿不报者,将承担可能引起的一切后果.2.由医疗问题所致的纠纷,科室应先调查,迅速采取积极有效的处理措

34、施,控制事态,争取科内解决,防治矛盾激化,并接待纠纷患者及家属,认真听取患者的意见,针对患者的意见解释有关问题,如果患者能够接受,投诉处理到此终止.3.主管部门接到科室报告或家属投诉后,应立即向当事科室了解情况,与科主任共同协商解决办法,如果患者能够接受,投诉处理到此终止.如果患者不能接受,请患者就问题的认识和要求提供书面的材料;然后找有关责任人调查了解问题的详情,提出解决问题的方案,并向分管副院长汇报,与患者协商处理意见,如患者接受,处理到此终止.4.对主管部门已接待,但仍无法解决的医疗纠纷,建议患者或家属按法定程序进行医疗鉴定.当事科室在1周内备齐所需病案摘要,原始病案,有关资料及科室意见

35、.5.当事科室指定专人出席医疗事故鉴定会.6.患者及家属向法院起诉后,当事科室指定专人和律师代表医院出庭,必要时职能部门陪同.7.医疗主管部门根据医疗纠纷的性质对科室和个人提出行政处理意见,并提请院办公会决定.医疗事故处理条例员工教育措施1.邀请国内外专家学者来院讲授有关医疗事故处理条例,如何防范和处理医疗纠纷,事故.2.为每位医务人员下发医疗事故处理条例及其配套文件,要求大家自学和科室组织学习.3.不定期邀请法官,律师等讲授有关医疗法律的知识.4.每月1次会议定期召开科室主任大会,分析医疗环节中存在的问题,针对有关问题制订有关持续改进的措施,修订有关制度并加以落实.新技术新业务准入管理制度一

36、,新技术,新业务的概念凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目(即通过新手段取得的渐成果),在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗,护理新手段,称为新技术,新业务.二,新技术,新业务的分级对开展的新项目实行分级管理,按项目的科学性,先进性,实用性,安全性分为国家级,省级,院级.1.国家级 具有国际先进水平的渐成果,在国内医学领域里尚未开展的项目和尚未使用的医疗,护理新业务.2.省级 具有国内先进水平的新成果,在省内尚末开展的新项目和尚未使用的医疗,护理新业务.3.院级 具有省内先进水平,在本市及本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗,护理新业务.三,新技术,新业务准人的必备条件1.拟开

37、展的新技术,新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度.2.拟开展的新项目应具有科学性,有效性,安全性,创新性和效益性.3.拟开展的新技术,新业务所使用的医疗仪器须有医疗仪器生产企业许可证,医疗仪器经营企业许可证,医疗仪器产品注册证和产品合格证,并提供加盖本企业印章的复印件备查;使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目,一律拒绝进入.4.拟开展的新项目所使用的药品须有药品生产许可证,药品经营许可证和产品合格证,进口药品须有迸口许可证,并提供加盖本企业印章的复印件备查;使用资质证件不齐的药品开展新项目,一律不准迸人.四,新技术,新业务的准人程序l.申报 申报者应具有副主任医师或相当副主任医师及以上专

38、业技术职称的本院临床,医技,护理人员,须认真填写新技术,新业务申请书,经本科讨论审核,科主任签署意见后报送医教科.2.审核 医教科对新技术,新业务申请书进行审核合格后,报请医院技术委员会审核,评估,经充分论证并同意准人后,报请院长审批.3.审批 拟开展的新技术,新业务报院长和上级有关部门审批后,由经管办负责向市物价部门申报收费标准,批准后方可实施;医保报销与否,由医保办上报上级医保部门审批.五,可行性论证的主要内容包括新技术,新业务的来源,国内外开展本项目的现状,开展的目的,内容,方法,质量指标,保障条件及经费,预期结果与效益等.六,监察措施1.新技术,新业务经审批后必须按计划实施,凡增加或撤

39、销项目需经技术委员会审核同意,报院领导批准后方可进行.2.医教科每半年对开展的新项目例行检查1次,项目负责人每半年向医教科书面报告新项目的实施情况.3.对不能按期完成的新项目,项目申请人须向技术委员会详细说明原因.技术委员会有权根据具体情况,对项目申请人提出质疑批评或处罚意见.4.新技术,新业务准人实施后,应将有关技术资料妥善保存好;新项目验收后,应将技术总结,论文复印件交医教科存档备案新技术,新业务管理制度新技术,新业务是医学科学发展的产物.为更好地,更安全地应用于临床,制定以下规章制度.一,集体讨论制度1.新技术,新项目提出后,为保证其安全有效地应用于临床,在开展新技术,新项目之前,有关医

40、师应广泛查阅国内外相关著作及文献,并收集,整理,写出书面综述或报告(附相关资料),制定各种意外情况应急预案,并提交科主任进行全科集体讨论.2.全科讨论由科主任主持.参与人员应包括科室大部分正(副)主任医师,主治医师,住院医师,充分发表意见,进行认真讨论,并对讨论内容应有详细书面记录,其结果由开展项目负责人写出书面报告,讨论结果以书面形式提交医教科.二,批报程序经全科人员讨论同意后,应详细填写新技术,新业务申请书(表1-1),并附报告及相关资料送医教科及经管办;医教科对新技术,新业务申请书进行审核合格后,报请院技术委员会审核,评估,经论证同意后,报请院长审批.院长审批后,由经管办负责向市物价部门

41、申报收费标准,批准后方可实施.表1-1开展新技术,新业务申请书申请科室项目负责人项目名称项目来源目的意义当前国内外进展情况准备经过和达到的指针科室讨论意见(科主任签字)医教科意见(签 字)技术委员会意见(签字)院长审批(签 字)三,知情同意程序为对患者的生命安全负责,尊重患者的知情同意权,实行新技术,新业务开展患者(家属)知情同意制度.在开展新技术,新业务前,医师应向患者或其委托人详细交待病情,重点交代新技术,新疗法给患者带来的好处和可能存在的问题,尊重患者及委托人意见,并在新技术,新业务知情同意书上签宇后方可实施.四,疗效的分析评价程序对于新技术,新疗法,一经开展即应完善对疗效的评价分析,不

42、断总结经验,改正不足,使其更加完善.l.认真记录病历资料,随访观察疗效.2.定期总结病历,与常规操作进行比较.3.检索文献,查阅资料,与其它医院进行比较.4.写出报告或文章.五,开展新技术,新业务患者安全应急办法拟开展的新技术,新业务因技术复杂,操作难度大等原因,开展过程中可能出现事先难以预料的情况.一旦发生紧急意外情况,立即启动应急预案,经现场经治医师采取补救后仍难以处理时,即刻向上级医师报告,若上级医师处理不了时,则迅速上报科主任,必要时报告医教科或院领导.得到指示后,还应向患者或家属告知情况,征得患者或家属的同意并签署知情同意书后,方能继续进行治疗.治疗紧急意外情况所需设施,由经治医师或

43、其委派本院医师负责联系以满足诊疗要求.经治医师对紧急意外情况后出现的病情变化,诊疗方案,上级医师意见及诊疗情况应及时记录,同时必须坚守岗位,不得擅自离开,至患者病情稳定为止手术过程管理规范1.凡需住院手术的患者,应做好手术前各项检查,明确诊断,选择好手术适应证后,方可决定手术,科室要严格遵照各级医师手术范围合理安排手术人员.2.手术前,负责医师填写好手术知情同意书(协议书),患者填写委托书者,可由被委托人签署.患者危重急需手术,但无行为能力且家属不在时,由科室或急诊值班医师报告医教科或总值班,批准后方可手术,但病历中必须详细记录以便备查.3.凡住院施行的手术,手术前负责医师都要写好术前小结,并

44、由上级医师阅批后签字.4.重大,疑难,复杂手术,致残手术以及新开展的手术,外宾和市,县级领导手术,均应采取慎重态度,填写特殊手术申请报告单(表1-2)报医教科,经院领导审批后方可实行.此类手术必须进行术前讨论,由科主任或主任(副)医师主持,手术医师,麻醉师,护士长及有关人员参加.讨论内容由负责医师记人病历,并报告医教科,必要时医教科派人参加术前讨论.表1-2特殊手术申请报告单申请科室床号患者姓名性别年龄住院号入院日期国籍手术理由和科室讨论意见入院诊断手术名称术 者麻醉方式麻醉师手术日期科主任签字院领导审批申请日期病房组长经治医师5.手术前ld,手术医师填写手术通知单,科主任或主任(副)医师签字

45、后送手术室,由手术室安排手术.6.急症手术,负责医师填写急诊手术通知单,手术负责医师签字后送手术室,手术室或麻醉科应积极主动配合急诊手术,不准无故刁难,推脱或拒绝.7.手术前麻醉师必须检查手术的患者,如术前准备不符合麻醉要求,麻醉师有权决定延期手术.8.各级医师要严格按照制定的各级医师手术范围进行手术.9.进修医师及学生参加的手术,必须有本院医师参加并负责进行指导,手术中出现的任何问题,均由本院医师负责.10.参加手术人员要严格执行手术室的各项规定,术前认真核对患者姓名,性别,床号,诊断,手术部位后,方可手术.对违反制度以及不按无菌技术进行操作的医务人员,护士长有权停止手术,并根据情节及造成的

46、后果追究个人责任.11.手术中,术者和助手应密切配合.参加手术人员在术中对患者应高度负责,不得谈论与手术无关的话题,在患者紧张状态下更应严格执行医疗保护性制度.台上会诊时,有关人员应随请随到,如发生意外,台上和台下医务人员要积极采取措施,由主刀医师负责组织抢救,并酌情请示上级医师或报告有关领导协助处理.手术当中主刀或助手发生意外(如晕倒等情况),由在场的最高职称人员决定替代人员或启动人员紧急替代程序.12.严格执行查对制度,防止差错事故.缝合前,术者和助手应仔细检查术野内是否有活动出血和异物存留.手术结束,要对患者的全身情况和手术情况做一全面严格检查.13.患者手术后如病情允许,由手术室护工,

47、负责医师一同送回病房,全麻或重危患者及麻醉师或手术医师认为有必要的患者,麻醉师应陪同送回病房.手术医师应开好术后医嘱,并向病房值班人员交待注意事项.14.手术前应由麻醉科会诊,填写麻醉谈话单,由患者本人签字,患者填写委托书者,可由被委托人签字.手术后,麻醉医师在将患者送回病房前应与病房医师,护士交待手术,麻醉经过及注意事项,当面测血压,脉搏,呼吸.手术患者安全管理制度一、加强手术负责制1.三级医师负责制 科主任应根据本科现巳开展的手术,制定各级医师的手术权限并报医教科备案,所有医师均须在本人职责权限内开展手术.2.报告 当遇有紧急手术而超出当班医师的手术权限或技术水平时,在采取急救措施的同时立

48、即报告上级医师,必要时向医教科汇报.3.教学手术管理 在医院开展的各类手术中,实习生,进修医师只能在本院医师的指导下进行观摩学习或担任助手从事辅助性工作,不得独立上台操作.二,加强手术操作规范化1.制定常规手术规范 科主任负责制定本学科范围内的常规手术操作规范,内容要详细,具体.2.围手术期检查(1)术前全面检查:在术前应对患者进行全面的临床检查,各学科专业的手术如有必要的检查项目不全者,手术室可拒绝安排手术.(2)术中异常情况会诊:在术中如出现异常情况须请其它科室或医师会诊时,该科室或医师必须以会诊为当前第一选择,迅速及时应诊,不得拖延,更不得拒绝.(3)术后监护:危重患者术后先送入ICU,

49、经2448h监护后再转人相应病区;一般患者术后回所在病区,但医护人员必须注意加强患者监护,如有问题,须尽可能保证随叫随到,以免贻误病情,造成不良后果.加强术前讨论1.常规手术专业组讨论 对于常规开展的手术,须在本专业组内进行术前讨论,形成手术操作意见,并作记录.2.新手术方式,疑难患者全科讨论 对于新开展的手术方式或患者属疑难患者时,须在全科范围内进行充分的讨论,对手术方式的选择,术中可能出现的问题,术后可能发生的情况要有一个较为准确的预测,形成手术操作意见,并作记录.四,重大手术审批报告对于截肢等重大手术,负责医师须填写手术审批表并报医教科批准后,方可进行手术.五,加强围手术期医患沟通及签同

50、意书1.术前谈话及签字 在手术前,负责医师应对患者及家属履行告知义务,应具体,详细地告诉患者或家属手术及麻醉的方式,术中和术后可能发生的危险及注意事项,在患者或家属同意并签字后方可开展手术.2.术中谈话 在手术进行中如出现病情变化或需要改变手术方式,麻醉方式时,须及时准确地告知患者家属,并记录在病历中.3.术后谈话 手术完成后须及时告知患者及家属病情的转归及需要处理的情况;患者出院时须告知出院后的注意事项,必要时须经患者同意并在出院记录上签字后方可办理出院手续.外科患者围手术期管理制度及流程规范一,术前讨论制度1.病房主任或专业组长主持的术前讨论制度.普通或中,小手术患者,须经病房主任或专业组

51、长组织主治医师,住院医师,进修医师以及护士长等进行术前查房讨论,确定治疗方案,手术时间以及人员安排.讨论时间由病房主任,专业组长根据病房工作情况,自行安排.治疗安排确定后,由主管医师通知患者,并安排术前谈话,签字.2.科主任主持的术前讨论制度.中等以上手术以及疑难病例的外科诊治问题,提前报告科主任,由科主任确定时间,地点,进行全科讨论.除有特殊工作安排的医师外,其它医师务必参加此讨论.3.对于特殊疑难手术病例或风险极大病例,经全科讨论形成治疗方案后,以书面形式报医教科备案.4. 对于外科和手术前病例,术前讨论后,其主管医师应及时拟写术前小结并由上级医师审查,签字.二,手术签字知情同意制度1.所

52、有手术必须进行手术前谈话,向患者及家属交代病情,术前诊断,手术名称,术中及术后可能出现的并发症,手术风险等,患者或家属许可后,在知情同意书上签字确认.2.谈话应有本院主治医师及以上医师在场,大手术或疑难手术应由术者亲自谈话.3.术中情况应及时向家属交代,遇有特殊情况或需改变术式,应再行书面签字.三,手术医师分级管理制度1.科主任全面负责科室各项业务,副主任协助开展工作.2.各病区主任负责管理其所在病房业务.专业组长负责协助病区主任开展临床工作.各专业组负责人由副主任医师或主治医师担任,配合病房主任管理好其专业组工作.3.住院医师在其上级医师(主治医师,副主任医师或主任医师)的领导下,全面负责患

53、者的医疗工作.4.手术者的确定(1)小型手术至少有1名本院高年住院医师上台;(2)中型手术至少有1名本院主治医师上台;(3)大型手术至少有1名本院副主任医师(或以上人员),或病房主任上台.5.手术中一切事项由台上最高年资的医师负责;其它医师必须服从安排,做好各种辅助工作.四,术中紧急替代制度l.手术中若发生手术人员尤其是术者因某些意外情况不能坚持完成手术时,由其下一级医师(第一助手)替代其完成手术;2.若后者没有能力完成该手术,则需向其所在的病区主任或科主任报告,请求派相应的医师上台.五,手术患者术后管理制度1.根据病情,病种进行监护,观察,管理,治疗.落实外科手术患者护理常规及外科常见疾病诊

54、治常规.2.麻醉医师术后应去病区查看手术患者,并向责任护士交待有关注意事项,防止麻醉并发症的发生.3.各级医师认真查房,注意病情变化及术后并发症的发生,及时做好病程记录.发现问题逐级汇报,及时处理.4.预防术后感染,合理使用抗生素.5.及时查看病理结果,避免延误患者治疗.提高术前,术后,病理诊断符合率.六,手术方案的确定流程1.平诊患者手术方案的确定,一般常规患者(主要是需行中,小手术的患者)由病房主任根据病房工作情况,自行安排时间,地点,人员进行讨论决定治疗方案.中等以上手术及疑难问题需提交科主任,进行全科讨论,以决定治疗方案.牵涉到其它学科疑难问题时者,应提交医教科组织院内相关科室会诊,决

55、定治疗方案.2.手术前ld由各病区医师填写手术通知单,病区主任或专业组长签字,送交手术室,统一安排手术.3.急诊患者手术方案的确定:由值班高年资医师确定,若有处理不了的问题,需向上级医师或有相应资历的医师请示或请教;也可组织值班人员讨论,以便为患者提供最佳的治疗方案.七,外科患者围手术期流程规范1.符合入院指征的患者人院.2.尽快进行各项术前检查,及时进行三级查房一一尽快明确诊断.3.如有问题及时复查,请会诊.4.进行术前讨论 确定治疗方案 进行术前准备.5.进行手术操作术后护理常规,加强术后管理(合理应用抗生素,及时查看病理等).6.符合出院标准(普外科常见疾病出院标准)的患者出院.7.出院

56、后复查,随访.八,手术患者接送流程手术患者做好术前准备后,由夜班护士按手术患者护理检查单术前项目逐项填写清楚;与前来接患者的手术室护士或麻醉医师逐一核对清楚后,双方在手术患者护理检查单上签字后(该单夹于病历内),由手术室护士或麻醉医师将患者接人手术间进行手术.术后手术室护士或麻醉医师将患者送回病区,并与值班护士进行工作交接,再次在患者护理检查单上签字后返回.专家门诊管理制度1.专家门诊由已取得副主任医师及以上的医疗技术人员(含临床医学院校在本院工作的相当职称人员的临床医师)担任.2.凡参加专家门诊者,应着装整齐,佩戴胸牌.3.专家门诊挂号费标准不分初,复诊,在诊疗时需两名以上专家会诊不另行挂号

57、,专家会诊后,可再挂普通门诊观察治疗.4.专家门诊由各科主任或总住院医师负责排班,并将排班表送门诊办公室,由门诊办公室统一安排,挂牌.挂号室负责分诊挂号.专家看门诊时间,一般不得随意变动,如因故不能按时应诊,必须提前Id通知门诊办公室调班或停止挂号.5.专家接诊要做到优质服务,对患者认真负责,检查耐心细致,不得敷衍马虎,病历记录应符合要求.普通门诊的危重和急性疑难病症需专家会诊时,不需另挂号,慢性病经门诊检查后需看专家门诊者,可嘱患者下次门诊时挂专家号就诊.6.各科要做好专家门诊的管理工作,认真考勤,考核,按规定门诊工作量挂号,不得超挂,专家席处要设立姓名标志,以便病号监督.7.专家除完成定量

58、门诊外,要对低年资医师工作进行指导,以提高普通门诊的医疗技术水平.关于病案环节质量管理的职责规定一,主治医师1.主治医师每月为每位住院医师评分1份病历,评分结果,一份保存在科内,另一份报医教科备案.2.指导及检查住院医师病历的书写;督促做好返修工作.3.组织签首页,核对首页所属的诊断,检查首页是否填写齐全,病历内容是否完整,有无重大缺漏.二,科主任1.各科主任每月第一个星期二下午来病案科抽查本科上个月出院患者的病案,所需病案可以在前ld通知病案科抽查调出,以便评阅,此时病案科有贡任向各科主任反馈该科住院医师书写病历存在的问题及主治医师签首页的情况,以达到各科主任与病案科之间相互交流情况.2.各

59、科主任结合查房定时检查主治医师的病案管理工作,方式可自定.3.各科可安排本专科教授辅助病房主治医师医疗及病案质量的指导及把关工作.三,质控科1.完成全院病案上架前的抽检工作.2.定期(一季,半年,1年)将病案检查情况上报科主任,医教科及医疗院长,包括每季度1次抽查病案评分.上报内容包括:(1)住院医师病因内容有欠缺的总结表;(2)欠缺较多的住院医名单(前十名);(3)主治医师签首页情况总结表;(4)各科及各主治医病历质量统计表;(5)全院各科病历评分统计表.3.1年2次为临床医师讲课,提出有关病案书写存在的问题及要求,对象包括新来的实习生,进修生,住院医师及主治医师.四,医 务 处1.定期对病

60、房病历书写工作进行抽查,包括病案24h完成的情况及内容有无重大欠缺等.2.医教科对自查资料及病案科,各科反馈的资料经综合处理,最后采取行政手段予以奖惩.五,急 诊 科急诊观察室书写的病案由急诊科负责病历质量检查.六,门 诊 部门诊部负责门诊病历质量检查.七,护 理 部负责护理记录质量检查.关于加强心肺脑复苏工作的规定危重患者,特别是呼吸循环骤停患者的急救复苏是医院工作的重要环节,为加强医院的心肺复苏工作,提高医疗水平,特作以下规定.一,设备与药品1.根据对各临床科室现状的调查及工作需要,病房至少应有简易呼吸机和麻醉机.2.各病房均应有抢救车或抢救药柜,并有专人负责,定时清点补充.3.麻醉科应备