抗慢性心功能不全药

1、关于抗慢性心功能不全药 第一张，PPT共四十四页，创作于2022年6月充血性心力衰竭（chronic or congestive heart failure，CHF） 各种病因引起的多种心脏疾病的终末阶段。适当静脉回流下，心排出量绝对/相对减少，不能满足机体、组织所需的一种病理状态，同时它又是一种超负荷心脏病, 心肌收缩/舒张功能下降，最终致体/肺循环淤血，称为CHF。第二张，PPT共四十四页，创作于2022年6月心功能障碍收缩功能舒张功能输出量神经激素心肌1受体RAASCA心肌肥大重构 水钠潴留血容量静脉淤血血管收缩后负荷血管肥厚重构 前负荷抗RAAS系统药改善舒张功能药正性肌力药受体阻断药

2、利尿药减前负荷药减后负荷药恢复心血管器官病理形态的药 CHF的病理生理过程及可能治疗的环节第三张，PPT共四十四页，创作于2022年6月CHF药物治疗的演变心脏模式（洋地黄，20世纪20年代）心肾模式（洋地黄+利尿药，4060年代）心循环模式（强心+利尿+扩血管药，7080年代）神经内分泌综合调控模式 （受体阻断药，ACE抑制药，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代） 现代治疗目标：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，延长寿命，降低病死率和提高生活质量 第四张，PPT共四十四页，创作于2022年6月治疗CHF药物的分类1、正性肌力药（1）强心苷类正性肌力药 地高辛、洋地黄毒苷等（2）非强心苷类正性肌

3、力药 磷酸二酯酶抑制药 氨力农、米力农 受体激动药 多巴酚丁胺 2、减负荷药（1）利尿药（2）血管扩张药（3）肾素-血管紧张素系统抑制药 卡托普利等（4）钙拮抗药 氨氯地平3、其他（1）受体阻滞药 美托洛尔等第五张，PPT共四十四页，创作于2022年6月强心苷类 cardiac glycosides 来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称洋地黄类(digitalis)药物。临床常用的有地高辛(digoxin),洋地黄毒苷(digitoxin)及毛花苷C(cedilanide)。第六张，PPT共四十四页，创作于2022年6月【体内过程】 1、吸收：取决于甾核上极

4、性基团的数目 2、分布：地高辛在心、肾、骨骼肌中的 浓度较高。 3、代谢： 洋地黄毒苷地高辛速效洋地黄 4、排泄：大部分原形经肾排泄。 第七张，PPT共四十四页，创作于2022年6月几种常用强心苷体内过程的比较药物吸收率（）蛋白结合率（）肝肠循环（）生物转化（）肾排出率（）T1/2洋地黄毒苷 90-100 97 26 30-70 10 5-7天地高辛 50-90 30 6.8 5-10 60-90 32-48h西地兰 2-4 25 少 极少 90-100 33h毒毛花苷K 2-5 5 少 0 100 21h第八张，PPT共四十四页，创作于2022年6月【Effect and Mechanism

5、s】对心脏的作用对心肌收缩力作用 对心输出量的影响 对心肌耗氧量影响对心率的影响心肌电生理特性影响对神经-内分泌作用对血管及肾脏的作用地高辛（digoxin）第九张，PPT共四十四页，创作于2022年6月 正性肌力特点： 提高心肌收缩的最高张力和最大缩短速率，舒张期相对延长； 增加心输出量； 降低衰竭心脏的心肌耗氧量。1.对心脏的作用第十张，PPT共四十四页，创作于2022年6月 正性肌力(1) 输出量（衰竭心脏）衰竭心脏：心输出量交感神经反射性血中NA心率、血管收缩，以维持BP强心苷：心脏泵血能力交感神经兴奋性 血管扩张心射血阻力心输出量正常心脏：收缩力外周血管收缩外周阻力心射血阻力（心输出

6、量并不） 第十一张，PPT共四十四页，创作于2022年6月 (2)心肌收缩敏捷：收缩期缩短，相对延长舒张期： 心脏的休整时间静脉回心血量心输出量 冠状A供血(3)心肌耗氧量：室壁张力，心率（心输出量，心排空完全，心脏体积）耗氧量 对正常心脏：心肌收缩力耗氧量 作用小 心肌耗氧量三因素： 收缩力 耗氧 心率 耗氧 心室容积 耗氧第十二张，PPT共四十四页，创作于2022年6月 强心苷 Na+, K+ ATPase Na+, K+ 交换Cell内Na+短暂 C内Na+ 超负荷， 失K+ 影响Na+ - Ca2+双向交换机制 Ca2+超负荷 异位节律点 自律性 Na+ 外流，Ca2+内流 迟后去极

7、Na+ 内流，Ca2+外流 C内 Ca2+ i 心律失常 正性肌力治疗量中毒量CICR: Calcium induced calcium release第十三张，PPT共四十四页，创作于2022年6月 负性频率特点：只减慢CHF心脏窦性频率机制：治疗量 CO敏化颈A窦、主A弓，兴奋迷走；增敏窦弓感受器，直接兴奋迷走N。大量直接抑制窦房结。意义：负性频率心动周期舒张期心室充盈好，利于增加CO；冠脉压迫解除，心脏自身供血；耗氧量；心肌获充分休息心功能改善。第十四张，PPT共四十四页，创作于2022年6月对心肌电生理特性的影响窦房结自律性降低房室传导减慢心房ERP缩短浦肯野纤维自律性提高，ERP缩短

8、 机制：抑制Na+-K+-ATP酶细胞内K+最大舒张电位（少负）自律性；除极速率ERP（地高辛中毒时室性心动过速或室颤的机制）与增加迷走神经活性有关第十五张，PPT共四十四页，创作于2022年6月电生理 特性窦房结心房房室结浦肯野纤维自律性传导性ERP地高辛对心肌电生理的作用第十六张，PPT共四十四页，创作于2022年6月地高辛对心电图的影响治疗量最早T波压低，甚至倒置；S-T段呈鱼钩状，与AP 2相缩短有关。P-R间期延长，说明房室传导Q-T间期缩短，反映浦肯野纤维和心室APD缩短。P-P间期延长，说明心率减慢.中毒量：可引起各种心律失常PQRST第十七张，PPT共四十四页，创作于2022年

9、6月2.对神经系统及神经内分泌的作用对神经系统作用治疗量： 兴奋迷走N活性、降低交感N活性中毒量时： 兴奋催吐化学感受区(CTZ)：呕吐 中枢兴奋症状：精神失常、谵妄、惊厥 交感神经活性：心律失常神经内分泌作用可抑制RAS产生利尿作用第十八张，PPT共四十四页，创作于2022年6月3.对血管及肾脏的作用血管作用： 收缩血管平滑肌外周阻力局部血流； CHF时，强心苷直接/间接抑制交感其缩血管效应 局部血流肾脏作用： CO肾血流间接利尿； 抑制肾小管细胞Na+-K+-ATP酶，减少对Na+再吸收直接利尿。第十九张，PPT共四十四页，创作于2022年6月一、治疗CHF：各型药理学基础：（1）加强心肌

10、收缩性，增加COCO缓解CHF时A供血不足症状CO肾血流尿量水钠潴留血容量缓解V淤血症状CO收缩末期心室残血量心室舒张末期压力和容积回心血量缓解全身V淤血症状（2）心肌耗氧量，改善心脏泵血功能【临床应用】第二十张，PPT共四十四页，创作于2022年6月强心苷对不同病因引起的CHF疗效有差异1.伴有房颤及心室率快：疗效最好2.继发于高血压,瓣膜病，先心：疗效良好 3.继发于甲亢，严重贫血，vitB1缺乏：疗效较差4.继发于肺源性心脏病,风湿心肌炎，效差，易中毒5.伴有机械性阻塞:(缩窄性心包炎,高度二尖瓣狭窄，心包积液）几乎无效。第二十一张，PPT共四十四页，创作于2022年6月 二、心律失常：

11、适用于某些室上性心律失常，对房颤和房扑是首选药物。 1.心房纤颤 2.心房扑动 3.阵发性室上性心动过速【临床应用】第二十二张，PPT共四十四页，创作于2022年6月 1.心房纤颤：由于心房异位节律点多源性快速去极化，心房发生大量而杂乱的冲动，每分钟可达350-600次。经房室结传导时，部分被阻滞，但仍有过多的冲动下传至心室，使心室率达100-200次/分。过快的室率妨碍心脏排血，引起严重的循环功能障碍。强心苷抑制房室传导，使较多的冲动不能穿过房室结下达心室而隐匿在房室结中。用药后不能停止房颤，但却降低心室率，改善心脏泵血功能。心室率控制后，可采用电复律或用奎尼丁治疗。房颤fff第二十三张，P

12、PT共四十四页，创作于2022年6月2.心房扑动心房的冲动与房颤相比较少 (250-300次/ 分)， 但较强而规则，常以2：1的比例传入心室，使室率过快而难以控制。电复律首选，强心苷抑制房室传导，用于预防房扑发作。强心苷：缩短心房不应期引起折返激动，使心房扑动转为心房颤动再发挥治疗心房颤动的作用减慢室率。在转为房颤后停用强心苷可恢复窦性节律（因停用强心苷缩短心房不应期的作用取消，不应期相对延长折返冲动落入较长的不应期中停止折返恢复窦性节律）。房扑第二十四张，PPT共四十四页，创作于2022年6月3.阵发性室上性心动过速：突然发作，心率快而规则，150200次/分，房室1：1传导。兴奋迷走神经

13、措施：压迫颈动脉窦或眼球等，可使发作骤停；药物：镇静剂；钙拮抗药（维拉帕米）；普萘洛尔等。强心苷：兴奋迷走神经减慢房室传导；室性心动过速不能应用（因强心甙增强异位起搏点的自律性，缩短心室肌的不应期，有诱发心室颤动的危险）。第二十五张，PPT共四十四页，创作于2022年6月不良反应特点：中毒量与治疗量非常接近；个体差异大。胃肠道（早期）：最早出现：厌食、轻度恶心。应及时停药。随后可有呕吐、腹泻。但CHF时由于胃肠道淤血也有这些症状，在临床中可通过询问服药史来鉴别。CNS：眩晕、头痛、疲倦、失眠 ；视觉障碍（黄视、绿视、复视等，停药指征）心脏反应：各种心律失常，危险！快速型心律失常：室早、二联律

14、(33%) ,室性心动过速甚至室颤。与胞内失K+有关。过缓性心律失常：窦性心动过缓(3ng/ml,洋地黄毒苷45ng/ml第二十七张，PPT共四十四页，创作于2022年6月2.治疗补钾： 钾可阻止强心苷与Na+-K+-ATP酶结合，恢复胞膜静息电位，降低细胞的自律性和兴奋性。 10%KCL10mL 3次/日，口服（长期用药者都应补）；较严重者：静滴KCL，13g/日；长期应用糖皮质激素、胰岛素、泻药及呕吐的病人都应补钾。第二十八张，PPT共四十四页，创作于2022年6月对心律失常的处理 室性心律失常： 苯妥英钠（首选，因苯妥英钠能降低浦氏纤维的自律性，又能竞争性抑制强心苷与Na+-K+-ATP

15、酶的结合）、利多卡因 室上性心律失常：奎尼丁、维拉帕米 传导阻滞：I：阿托品 II：异丙肾（舌下） III：异丙肾（静滴）第二十九张，PPT共四十四页，创作于2022年6月对上述措施无效而危及生命的严重心律失常，可用地高辛抗体Fab片段，与地高辛有选择性结合力，能迅速结合并中和地高辛，使其从与Na+-K+-ATP酶的结合中解救出来。它与地高辛的结合物可从肾排泄。每1mg地高辛用80mgFab拮抗。打破肝肠循环 消胆安、活性炭第三十张，PPT共四十四页，创作于2022年6月给药方法全效量法：又称“洋地黄化”量。达全效量后，再每日服维持量补充从体内消除的药量。此方法中毒发生率较高，现已少用。地高辛

16、多用（1）速给法：24h达到全效量。多用于心衰较重，病情较重时（2）缓给法：在34d内给全效量。适合病情较轻，心衰不严重的病人。每日维持量法：补充每天消除的量，要依情而定。可减少中毒发生率.地高辛每日0.25mg（0.125-0.375mg），经6-7d达到Css。加大维持量：出现应激状态如感染、手术及出血时；减少维持量：出现呕吐、腹泻（体内失钾）第三十一张，PPT共四十四页，创作于2022年6月机制 抑制心肌磷酸二酯酶cAMP正性肌力作用和扩血管外周阻力心输出量。 主要药物：米力农、氨力农、维司立农用于心衰短时间的支持疗法，尤其对强心苷、利尿 药、扩血管药反应差者。长期应用可增加死亡率，缩短

17、生存时间。非强心苷类正性肌力药第三十二张，PPT共四十四页，创作于2022年6月受体激动药 有可能增加心肌耗氧量，不作常规治疗药应用。多巴酚丁胺（dobutamine） 激动1受体心排出量， 激动2受体心脏后负荷第三十三张，PPT共四十四页，创作于2022年6月血管紧张素转化酶抑制药(ACEI) 扩血管、降负荷：Ang、缓激肽降解 抑制心肌肥厚/血管重构/原癌基因表达 血流动力学改变： 全身血管阻力 心输出量， 肾血管阻力 肾血流量， 左室充盈压室壁肌张力改善心脏功能； 抑制交感神经活性： 抑制NA释放和传递 恢复下调的1受体数量卡托普利、依那普利第三十四张，PPT共四十四页，创作于2022年

18、6月激肽水解酶ACE失活肽缓激肽NO PGI2ACEACEIAngI醛固酮AT1受体拮抗药促生长促心肌肥厚螺内酯醛固酮受体效应ANGIIAT1受体第三十五张，PPT共四十四页，创作于2022年6月ACEI逆转重构肥厚的机制 心肌及血管平滑肌都含有原癌基因，参与细胞生长、分化、增生的调控。1、ACEI AngII 细胞内DNA，RNA含 量 蛋白质合成促生长作用2、ACEI AngII 原癌基因c-fos,c-myc, c-jun表达 细胞生长增殖 第三十六张，PPT共四十四页，创作于2022年6月血管紧张素II受体拮抗药(AT1拮抗药)抑制Ang的促生长作用预防并逆转心血管的重构。降低病死率和

19、再住院率。不良反应少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿等第三十七张，PPT共四十四页，创作于2022年6月利尿药 促进Na和水的排泄 心脏前、后负荷轻度CHF单独应用利尿药效果良好中度CHF，可口服高效利尿药或与噻嗪类和留钾利尿药合用。严重CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或全身浮肿者，宜连续静脉注射高效类。严重CHF伴腹水者，常与ACEI合用。第三十八张，PPT共四十四页，创作于2022年6月螺内酯保钾利尿药醛固酮作用 保 Na+ 排 K+ 水肿 心脏负荷 促进纤维细胞的增殖心肌、血管重构 NA游离浓度室性心律失常和猝死螺内酯拮抗醛固酮的作用降低CHF发病率和死亡率第三十九张，PPT共四十四页，创作于2022年6月血管扩张药扩张V回心血量心脏前负荷肺楔压 、左室舒张末压肺淤血；（用于肺压明显升高，肺淤血明显者）扩张小A外周阻力后负荷COA供血(用于CO明显减少而外周阻力升高者）特点：（1）易产生耐受性，作用短，长期疗