支气管哮喘诊治新进展

1、关于支气管哮喘诊治新进展第一张，PPT共八十六页，创作于2022年6月哮喘 全球关注的公共卫生问题80%哮喘在5岁以前首次发病50%哮喘在3岁发病第二张，PPT共八十六页，创作于2022年6月儿童哮喘的患病率: 0-14岁哮喘患病率：1988-1990年0.11-2.03%，2000年0.12-3.34% 我市儿童患病率10年前1.65%,2000-2001年达5.33%80%在5岁以前首次发病,50%在三岁发病男:女=2:1哮喘的流行病学第三张，PPT共八十六页，创作于2022年6月1994年2002年2005年2006年全球哮喘防治创议 (GINA方案)第四张，PPT共八十六页，创作于20

2、22年6月2002年GINA方案 更新了在哮喘管理与预防方面最新的研究成果,分析评估了这些研究证据的可靠性,根据循证医学的原则,将获得的证据分为六类2005年GINA方案 收集了从2004年1月至12月有关哮喘防治的研究成果共298篇文章,其中25篇文章被专家们确定加入或取代已有的参考文献,引入新的观点,成为推荐防治方案中的内容 第五张，PPT共八十六页，创作于2022年6月2005 GINA2006 GINA1哮喘治疗的目标是达到并维持控制（8项）哮喘治疗的目标是达到并维持临床控制（6项）2无强调哮喘控制并明确药物治疗可以达到控制3严重程度分级按临床控制状况分级（控制，部分控制，未控制）4按

3、照严重程度给予相应治疗治疗以达到哮喘控制，监测以维持哮喘控制5只推荐升级治疗，未推荐具体降级方案明确哮喘控制3月后的降级治疗，哮喘未控制的升级治疗6气流受限可逆性测试只用于诊断气流受限可逆性测试用于诊断及评估哮喘控制7未对LABA单用和联合用药作出具体评价LABA不作为单用的维持治疗，应与ICS联合8哮喘管理计划分6部分重新制定的哮喘管理计划，包括5部分2006年GINA第六张，PPT共八十六页，创作于2022年6月1998年儿童哮喘防治常规1999年在广州召开推广 GINA方案的国际研讨会2002年,WHO修订本GINA方 案2003年浙江嘉兴会议2004年厦门小儿呼吸年会第七张，PPT共八

4、十六页，创作于2022年6月哮喘的定义由多种炎性细胞(嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、及气道上皮细胞)和细胞组分参与的气道慢性炎症 这种气道炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性受刺激后引起气道缩窄第八张，PPT共八十六页，创作于2022年6月病 因尚不完全清楚多因素参与第九张，PPT共八十六页，创作于2022年6月遗传因素Atopy-特应质多基因遗传,遗传度70-80%目前研究较多的是染色体5q31上的IL-4，IL-13和IL-4受体基因的突变或多态性 第十张，PPT共八十六页，创作于2022年6月呼吸道感染病毒感染：小儿3042%，婴幼儿高达90%，成人3% 肺炎支原体和

5、肺炎衣原体感染 细菌感染少数 吸入性变应原：虫螨、花粉、霉菌、宠物、蟑螂 其他：包括非特异性刺激物， 运动， 精神因素， 气候变化， 食物， 药物。环境因素第十一张，PPT共八十六页，创作于2022年6月发病机制第十二张，PPT共八十六页，创作于2022年6月70年代和80年代初的哮喘认识“痉挛学说”哮喘主要是支气管痉挛 舒张支气管平滑肌 支气管扩张剂第十三张，PPT共八十六页，创作于2022年6月80年代和90年代初的哮喘认识“炎症学说”哮喘是Th2驱动的以嗜酸细胞侵润为主的气道炎症，其它不重要 吸入糖皮质激素第十四张，PPT共八十六页，创作于2022年6月目前对哮喘的认识“平行学说” 炎症

6、学说 吸入糖皮质激素痉挛学说支气管扩张剂第十五张，PPT共八十六页，创作于2022年6月慢性炎症危险因素 危险因素气道慢性炎症学说第十六张，PPT共八十六页，创作于2022年6月免疫学发病机制Th亚群功能失衡Th1: IL-2,IFN-,TNF- Th2: IL-3,IL-4,IL-5,IL-13 等Tr/Th17?!Th1Th2Th1Th2正常哮喘IFN-IL-4IL-5第十七张，PPT共八十六页，创作于2022年6月IgE-I型变态反应肥大细胞IgE各种炎症因子组胺,5-羟色胺,白三烯,前列腺素D2致敏原平滑肌收缩,粘膜水肿,粘液腺分泌亢进哮喘发作第十八张，PPT共八十六页，创作于2022

7、年6月IL-5-嗜酸性粒细胞 IL-5 嗜酸性粒细胞分化，成熟，存活 嗜酸性粒细胞碱性蛋白，过氧化酶 气道慢性炎症与高反应性第十九张，PPT共八十六页，创作于2022年6月气道神经调节:胆碱能,肾上腺素能,非肾上腺素能非胆碱能神经(NANC)哮喘存在:-肾上腺素能受体功能,迷走张力亢进神经调节机制第二十张，PPT共八十六页，创作于2022年6月遗传倾向环境因素气道炎症气道高反应性气道狭窄临床症状水肿支气管痉挛粘液分泌呼吸道感染过敏原运动精神免疫学发病机制神经调节机制第二十一张，PPT共八十六页，创作于2022年6月临床表现第二十二张，PPT共八十六页，创作于2022年6月Asthma is a

8、 variable disease 第二十三张，PPT共八十六页，创作于2022年6月急性发作期（exacerbation)慢性持续期(persistent)临床缓解期(remission)临床分期第二十四张，PPT共八十六页，创作于2022年6月咳嗽喘息胸闷呼吸困难呼气相延长,呼气相的哮鸣音急性发作期表现第二十五张，PPT共八十六页，创作于2022年6月 哮喘严重发作,经合理使用拟交感神经药物和茶碱类药物,呼吸困难不能缓解者。哮喘危重（持续）状态第二十六张，PPT共八十六页，创作于2022年6月慢性持续期表现咳嗽胸闷喘息运动受限睡眠受影响第二十七张，PPT共八十六页，创作于2022年6月并发

9、症表现肺炎肺不张气胸纵膈气肿第二十八张，PPT共八十六页，创作于2022年6月症 状、 体 征 消 失 ,儿 童 肺 功能 恢 复：FEV1 或PEF 80预 计 值并维 持 四 周 以 上。缓解期定义第二十九张，PPT共八十六页，创作于2022年6月嗜酸性细胞计数血清IgE皮肤过敏原试验肺功能检查 1.舒张试验 2.激发试验X线检查血气分析辅助检查第三十张，PPT共八十六页，创作于2022年6月2 受体激动剂雾化吸入或0.1%肾上腺素皮下注射(0.01ml/kg, 最大剂量不超过0.3ml)。15分钟后， FEV 1和 PEF上升 =15 % 可判定为阳性 计算公式： 用药后肺功能值 用药前

10、肺功能值变化率 = 100% 用药前肺功能值支气管舒张试验第三十一张，PPT共八十六页，创作于2022年6月支气管激发试验 吸入乙酰甲胆碱或组胺后，支气管收缩，FEV1减少20%，为阳性，提示气道反应性增加。FEV1.0 下降率 (%)正常 过敏性鼻炎、慢支炎轻度哮喘中度哮喘激发剂量哮喘患者BHR的程度越严重其剂量反应曲线越左移、斜率越高第三十二张，PPT共八十六页，创作于2022年6月PEF变异率 日内最高PEF 日内最低PEFPEF变异率 = 100% （日内最高PEF +日内最低PEF）PEF变异率20%有意义第三十三张，PPT共八十六页，创作于2022年6月嗜酸性细胞计数血清IgE皮肤

11、过敏原试验肺功能检查 1.舒张试验 2.激发试验X线检查血气分析辅助检查第三十四张，PPT共八十六页，创作于2022年6月2006 GINA：哮喘控制评估工具采用哮喘评估工具评估患者哮喘控制水平哮喘控制测试 (ACT) 哮喘控制问卷 (ACQ) 哮喘治疗评估问卷（ATAQ） 第三十五张，PPT共八十六页，创作于2022年6月问题1：在过去4周中，在工作、学习或在家中，有多少时候哮喘防碍您进行日常活动？所有时间 1分 大多数时候 2分 有些时候 3分很少时候 4分没有 5分得分问题2：在过去4周内，您有多少次呼吸困难？每天不止次 1分一天1次 2分每周3至6次 3分每周1至2次 4分完全没有 5

12、分得分问题3：在过去4周内，因为哮喘症状（喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷或疼痛），您有多少次在夜间醒来或早上比平时早醒？每周4晚或更多 1分每天2至3晚 2分每周1次 3分1至2次 4分没有 5分得分问题4:在过去4周内，您有多少次使用急救药物治疗（比如沙丁胺醇）？每周3次以上 1分每天1至2次 2分每周2至3次 3分每周1次或更少 4分没有 5分得分问题5：您如何评估过去4周内您的哮喘控制情况？没有控制 1分控制很差 2分有所控制 3分 控制很好 4分完全控制 5分得分哮喘控制测试表第三十六张，PPT共八十六页，创作于2022年6月问题1：今天你的哮喘怎样？很差 0分 差 1分 好 2分很好 3

13、分得分问题2：当你在跑步、锻炼或运动史，哮喘是多大的问题？这是一个大问题 0分这个问题我不喜欢 1分这是一个小问题，我能应付 2分没有问题 3分得分问题3：你会因哮喘而咳嗽吗？会，一直都会 0分会，大部分时间会 1分会，有些时候会 2分从来不会 3分得分问题4:你会因哮喘在夜间醒来吗？会，所有时间 0分会，大部分时间 1分会，有些时候会 2分从来不会 3分得分问题5：在过去4周里您的孩子有多少天有日间哮喘症状？没有 5分1-3天 4分4-10天 3分 11-18天 2分19-24天 1分每天 0分得分问题6：在过去4周里您的孩子有多少天因为哮喘在白天出现喘息？没有 5分1-3天 4分4-10天

14、 3分 11-18天 2分19-24天 1分每天 0分得分问题7：在过去4周里您的孩子有多少天因为哮喘在夜间醒来？没有 5分1-3天 4分4-10天 3分 11-18天 2分19-24天 1分每天 0分得分儿童哮喘控制测试表第三十七张，PPT共八十六页，创作于2022年6月诊断与鉴别诊断第三十八张，PPT共八十六页，创作于2022年6月哮喘诊断肺功能检查诊断哮喘哮喘评价气流受阻导致的各种症状病史除外其他喘息性疾病第三十九张，PPT共八十六页，创作于2022年6月2005年的GINA方案婴幼儿喘息与病毒感染相关的喘息，患儿本身无特应质体质，也无过敏性疾病阳性家族史，喘息症状通常在学龄前期消失有特

15、应质体质，其喘息症状持续整个儿童期至成人，患儿出现气道慢性炎症的特征第四十张，PPT共八十六页，创作于2022年6月婴幼儿喘息的分类 GINA2006将5岁及5岁以下儿童的喘息分为三类：暂时性早期喘息持续性早发喘息晚发喘息（哮喘）Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 2006第四十一张，PPT共八十六页，创作于2022年6月各种婴幼儿喘息的特点暂时性早期喘息 好发于3岁前儿童，常与早产及父母吸烟有关持续性早发喘息（3岁前）有典型的与呼吸道病毒感染相关的喘息反复发作2岁前

16、多为呼吸道合胞病毒感染，2岁后多为其它病毒感染无明显的患者或家族过敏史大多患儿的症状会持续至12岁Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 2006第四十二张，PPT共八十六页，创作于2022年6月 晚发喘息（哮喘）该类型患儿症状常会持续至成年有典型的过敏史，如湿疹等存在典型哮喘的气道病理改变Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 2006各种婴幼儿喘

17、息的特点第四十三张，PPT共八十六页，创作于2022年6月儿童哮喘的诊断2005年GINA方案仍然将儿童哮喘放在特别难于诊断的哮喘之列年龄越小，哮喘的诊断越慎重，需要与其他引起婴幼儿反复喘息的疾病: 囊性纤维变,反复牛奶吸入,原发纤毛不动综合征,原发免疫功能缺陷,先天性心脏病和先天性气管支气管狭窄等相鉴别哮喘的诊断主要依据反复喘息的病史、发作时的临床症状与体征，结合肺功能检查，除外其他疾病可以诊断哮喘。诊断性治疗也是诊断小儿哮喘的有效方法之一 第四十四张，PPT共八十六页，创作于2022年6月婴幼儿哮喘的诊断反复发作的喘息（1次/月）出现运动诱发的咳嗽/喘息与病毒感染无关的夜间咳嗽无季节变化的

18、喘息喘息症状持续至3岁以后Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 2006诊断标准：第四十五张，PPT共八十六页，创作于2022年6月年龄1月，无感染症或长期抗生素无效支扩剂（喘乐宁）咳嗽缓解（基本诊断条件）个人或家庭过敏史、气道高反应性、皮肤变异原（+）辅诊除外其他原因引起的慢性咳嗽咳嗽变异性哮喘第四十九张，PPT共八十六页，创作于2022年6月哮喘严重度分级分级日间症状夜间症状PEF或FEV1PEF变异率一级轻度间歇1次/周=80%1次/周2次/月=80%20%-30

19、%三级中度持续每日均有症状1次/周60-80%30%四级重度持续连续有症状、体力活动受限频繁30%第五十张，PPT共八十六页，创作于2022年6月注意事项根据治疗开始前1个月内喘息发作的频率、程度、肺功能情况进行评估。出现某级严重度中的任何一项征象，就足够将患者归入该级中。轻度间歇出现严重发作的儿童应按中度持续的哮喘治疗。哮喘患儿在任何一级严重度，甚至轻度间歇，都可以发生严重哮喘发作。第五十一张，PPT共八十六页，创作于2022年6月治疗期间哮喘严重度分级目前情况原先间歇发作治疗轻度持续级别中度持续一级间歇发作间歇发作轻度持续中度持续二级轻度持续轻度持续中度持续重度持续三级中度持续中度持续重度

20、持续重度持续四级重度持续重度持续重度持续重度持续第五十二张，PPT共八十六页，创作于2022年6月2006 GINA重点：“哮喘临床控制”2006年GINA委员会修订的哮喘管理和预防的全球策略报告中，全篇强调了“哮喘临床控制”这一概念GINA推荐，在制定治疗方案时，采用哮喘控制水平分级方法取代过去的哮喘病情严重度分级方法，即将哮喘分为控制、部分控制以及未控制三个等级 第五十三张，PPT共八十六页，创作于2022年6月临床特征控制部分控制（任何1周出现以下任何一项表现）未控制白天症状无（或最少）每周2次任何1周出现3次活动受限无任何1次夜间症状/憋醒无任何1次需要急救治疗/缓解药物治疗无（或最少

21、）每周2次肺功能（PEF或FEV1）正常或接近正常80%预计值或个人最佳值（若已知）急性加重无每年1次任何1周有1次评估哮喘控制水平第五十四张，PPT共八十六页，创作于2022年6月2006 GINA：哮喘临床控制定义无（或2次/周）白天症状无日常活动（包括运动）受限无夜间症状或因哮喘憋醒无（或2次/周）需接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重第五十五张，PPT共八十六页，创作于2022年6月哮喘急性发作病情严重度分级气促体位讲话能力精神意识出汗呼吸频率辅助呼吸肌活动哮鸣音脉博吸入2 受体激动剂PEF占正常预计值的百分数（%） PaO2 PaCO2 SaO2 pH第五十六张，PPT

22、共八十六页，创作于2022年6月治 疗第五十七张，PPT共八十六页，创作于2022年6月无(或2次/周)日间症状无日常活动和运动受限无夜间症状或因哮喘发作夜间憋醒无需(或2次/周)接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重 最少或没有症状，包括夜间症状 最少的哮喘发作 没有因急诊去看病或去医院 最低限度需要缓解药物 体力活动和运动不受限 肺功能正常或接近正常 最少或没有药物副作用 2005年2006年哮喘治疗的目标第五十八张，PPT共八十六页，创作于2022年6月获得哮喘最佳控制-良好控制完全控制GOAL第五十九张，PPT共八十六页，创作于2022年6月2006 GINA：哮喘治疗目标

23、哮喘治疗目标达到并维持哮喘临床控制哮喘控制部分控制未控制第六十张，PPT共八十六页，创作于2022年6月2006 GINA：哮喘治疗模式以哮喘临床控制为目标的哮喘治疗模式2006 GINA治疗以达到哮喘控制监测以维持哮喘控制评估哮喘控制水平第六十一张，PPT共八十六页，创作于2022年6月生活质量 Life Quality第六十二张，PPT共八十六页，创作于2022年6月治疗原则 原则：坚持长期、持续、规范、个体化 发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘 持续期：长期控制症状、抗炎、降低气体高反应性、 避免触发因素、自我保健 第六十三张，PPT共八十六页，创作于2022年6月治疗方案 阶梯式治疗降阶

24、治疗：哮喘控制至少维持3个月，逐步降级至最低维持量。升级治疗：如哮喘症状未得到控制，则考虑升级治疗，但应考虑其他因素的参与。第六十四张，PPT共八十六页，创作于2022年6月短效吸入型2受体激动剂短效口服2受体激动剂全身性皮质激素抗胆碱能药物短效茶碱快速缓解药物吸入型糖皮质激素长效2激动剂抗白三烯药物缓释茶碱色甘酸钠尼多克罗米口服激素长期预防药物哮喘的药物治疗第六十五张，PPT共八十六页，创作于2022年6月 短效2 受体激动剂：沙丁胺醇 新一代长效2 受体激动剂 福美特罗、沙美特罗，持续812小时； 长效口服2 受体激动剂 福美特罗（安通克）、美普清、帮备2受体激动剂第六十六张，PPT共八十

25、六页，创作于2022年6月2 激动剂的作用原理气道平滑肌松弛而导致支气管扩张稳定肥大细胞膜增加气道的粘液纤毛清除力改善呼吸肌的收缩力第六十七张，PPT共八十六页，创作于2022年6月糖皮质激素 口服：强地松12mg/kg/日 (20 g/ml, 即发生不良反应 抗胆碱能药物-溴化异丙托品 雾化溶液：每1ml含药物250ug = 6岁，每次0.25-0.5ml，每日3次 6岁，每次0.5-1.0ml，每日3次 抗生素第七十张，PPT共八十六页，创作于2022年6月哮喘的预防用药吸入激素： 丙酸倍氯米松（必可酮）:100g,250g 丙酸氟替卡松（辅舒酮）: 50g,125g 丁地去炎松 （普米克

26、） 舒利迭（沙美特罗+辅舒酮）:50/100g 信必可（福美特罗+布地奈德）：1.6/80g 吸入剂型： 压力定量吸入气雾剂（pMDI) 干粉吸入剂 雾化溶液第七十一张，PPT共八十六页，创作于2022年6月常用吸入型糖皮质激素每日用量高低与互换关系药物种类低剂量（ug)中剂量（ug)高剂量（ug)丙酸倍氯米松氟替卡松布地奈德100-400100-200100-400400-800200-500400-800800500800第七十二张，PPT共八十六页，创作于2022年6月年龄适合的装置备选装置小于4岁带面罩的储物罐面罩雾化吸入4-6岁带口含嘴的储物罐面罩雾化吸入大于6岁干粉吸入口含嘴雾化吸

27、入给药途径第七十三张，PPT共八十六页，创作于2022年6月其他治疗 白三烯受体拮抗剂-孟鲁斯特（顺儿宁） 2-5岁 4mg qN 6-14岁 5mg qN 15岁 10mg qN 抗过敏药物 特异性免疫脱敏 免疫调节剂 因反复呼吸道感染诱发喘息发 作者第七十四张，PPT共八十六页，创作于2022年6月5岁儿童哮喘防治方案轻度间歇轻度持续中度持续不需任何药物低剂量吸入激素100-200g/d吸入激素(100-400g/d) 其他治疗缓释茶碱色苷酸钠白三烯调节剂吸入激素(200-400g/d)+吸入型长效2 激动剂)其他治疗：吸入激素(200-400g/d)+缓释茶碱吸入激素(200-400g/d)+口服长效2 体激动剂吸入激素(400-600g/d吸入激素(200-400g/d)+白三烯调节剂吸入激素(400-800 g/d) +吸入型长效2 激动剂加以下治疗：缓释茶碱白三烯调