卒中后抑郁(PSD)在中国的发病情况及临床管理分析-修改

1、MKTCIPTAB20140721001卒中后抑郁PSD的发病情况抑郁症是卒中的风险因素之一Lancet杂志2010年发表的22个国家大规模病例对照研究(INTERSTROKE研究)显示，抑郁症是卒中众多风险因素之一。ODonnell MJ, et al. Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study): a case-control study. Lancet. 2010 Jul 10;376(9735):112-23. 病例对照研

2、究，比较首发卒中患者与同性别同年龄无卒中者的特征。抑郁定义：既往一年里连续2周感到悲伤、沮丧或抑郁。PAR=人群归因危险度引发卒中的主要风险因素（人群归因危险度PAR占比88.1%）高血压OR=2.6434.6%腹型肥胖OR=1.6526.5%定期锻炼OR=0.6928.5%载脂蛋白B/A1OR=1.8924.9%吸烟OR=2.0918.9%饮食因素OR=1.3518.8%糖尿病OR=1.365.0%心理社会应激OR=1.304.6%心脏疾病OR=2.386.7%饮酒OR=1.513.8%抑郁症OR=1.355.2%DESTRO研究：36%卒中患者合并抑郁症意大利53个研究中心进行的DESTR

3、O调查研究中，1064名卒中的患者中36%有卒中后抑郁，其中80.17%发生在卒中后3个月内。Paolucci S,et al. The Italian multicenter observational study on post-stroke depression (DESTRO). J Neurol (2006) 253 : 556562.80.16%抑郁症发生在卒中后3个月内中国PSD发病率：时点发病率哈尔滨医科大学附属一院前瞻性研究。（2010.4-2011.7）样本：入选102名卒中患者，91名患者完成研究（平均60.010.4岁）评估时点：卒中后14天和3个月评估和诊断：经汉密尔

4、顿抑郁量表HAMD评估7分者进行WHO综合诊断访谈确诊抑郁症。主要发现：卒中后2周PSD的发病率为27.47%，3个月为6.59%Zhang WN, et al. A Prospective Study of the Incidence and Correlated Factors of Post-Stroke Depression in China. PLoS One. 2013 Nov 18;8(11):e78981.中国PSD发病率：12个月内新发和累积发病率全国多中心（56家二级以上医院），前瞻性队列研究入选2770例脑卒中住院患者（平均年龄61.211.6岁）评估方法：以DSM-IV

5、标准诊断抑郁症，并以HAMD量表评估抑郁症状严重程度评估时点：卒中后2周、3个月、6个月，12个月Zhang N, et al. Time course ofdepressionand one-year prognosis of patients with stroke in mainland China. CNS Neurosci Ther.2012 Jun;18(6):475-81. 卒中后抑郁的发生及其对结局影响的前瞻性队列研究 A Prospective cohort study on Incidence and Outcome of Patients with Post-Stroke

6、 Depression（PRIOD）中国PSD发病率：12个月内新发和累积发病率评估时点病例数(N=1687)新诊断病例PSD累积发病率(%)新发PSD发病率(%)一过性PSD持续性PSD复发PSD14天168747928.4%28.4%31797653个月120813536.4%11.3%9330126个月10733938.7%3.67%2118/12个月10345241.8%5.18%52/Zhang N, et al. Time course ofdepressionand one-year prognosis of patients with stroke in mainland Ch

7、ina. CNS Neurosci Ther.2012 Jun;18(6):475-81. PSD的临床类型临床研究中观察到卒中后抑郁表现为以下三种类型：短暂性抑郁（绿色）：卒中后只有一个随访点或者连续2个随访点有抑郁症状，之后抑郁症状消失未再重复出现。持续抑郁状态（红色）：从卒中后诊断抑郁开始症状持续存在。抑郁复发（蓝色）：在4个访视点有不连续的随访时间点被诊断为抑郁状态。Zhang N, et al. Time course ofdepressionand one-year prognosis of patients with stroke in mainland China. CNS N

8、eurosci Ther.2012 Jun;18(6):475-81. 大多数患者为短暂性抑郁。随时间变化60%卒中患者的抑郁症状逐渐消失。 20.6%的卒中患者有持续抑郁（急性20.2%，卒中3个月时22.2%）。卒中后抑郁PSD对预后的影响Zhang N, et al. Time course ofdepressionand one-year prognosis of patients with stroke in mainland China. CNS Neurosci Ther.2012 Jun;18(6):475-81. 卒中后2周PSD对卒中预后的影响：一年功能恢复较差以mRS量表

9、评估卒中患者预后（0-1分表示预后较好，2-5分表示预后不佳）。卒中后不同程度抑郁对一年预后均有不利影响，特别是持续抑郁（OR=7.615）。NIHSS=美国国立卫生研究院卒中量表; mRS=改良Rankin量表卒中后14天患者特征与一年预后的关系（比值比OR）卒中后2周PSD对卒中预后的影响：增加卒中后一年复发中国PRIOD研究。入选2306名急性卒中患者，卒中后2周以DSM-IV诊断PSD。与卒中后2周无PSD患者相比，卒中后2周PSD可增加卒中一年复发风险49%（OR=1.49）。Yuan HW, Wang CX, Zhang N, Bai Y, Shi YZ, et al. (2012

10、) Poststroke Depression and Risk of Recurrent Stroke at 1 Year in a Chinese Cohort Study. PLoS ONE 7(10): e46906.OR95%CI未调整1.551.10-2.18调整性别和年龄后1.561.10-2.20调整性别、年龄、卒中复发传统风险因素及其他协同因素1.491.03-2.15卒中后一年复发与卒中后2周PSD的回归分析1713名完成随访的卒中患者中，有481名患者卒中后2周有PSD，一年累积卒中复发58例；1232名患者卒中后2周无PSD，一年累积卒中复发100例。研究描述卒中后早期

11、抑郁对卒中预后的影响：增加卒中后远期（1-2年）的残疾北曼哈顿卒中研究（NOMASS）的一部分，多种族，卒中后7-10天评价有无抑郁情绪，每6个月随访一次，随访2年。残疾用BI评价。60-95，中等残疾，小于60分，严重残疾，95分以上，没有残疾。抑郁评价用HAMD量表中的第一个问题来评价。655急性缺血性卒中（不包括ICH和TIA）有340人接受评价抑郁，其中139人自述感到抑郁。Willey JZ, et al. Early depressed mood afterstrokepredicts long-term disability: the Northern ManhattanStro

12、keStudy (NOMASS). Stroke.2010Sep;41(9):1896-900.卒中后抑郁情绪与卒中发病后2年Barthel指数的关系未调整影响因素的OR（95%CI）调整混杂因素后的OR（95%CI）60岁比95岁60-95岁比95岁60岁比95岁60-95岁比95岁1年1.75(0.86-3.60)0.85(0.47-1.55)2.91(1.07-7.91)1.13(0.52-2.48)2年1.73(0.82-3.68)0.69(0.36-1.33)3.72(1.29-10.71)0.98(0.43-2.26)调整了各种混杂因素后，严重残疾风险在抑郁人群中增加3-4倍，2年

13、的风险高于1年风险。主要结果卒中后抑郁PSD的识别和筛查权威指南/专家共识建议积极筛查卒中后抑郁除询问神经系统疾病的表现外，着重询问患者的睡眠、食欲、体重、心境、快感、乏力、激越、迟滞、注意、自卑和自责、轻生观念等内容，以筛查抑郁综合征。如果患者有明确的抑郁症状，则需要更多的时间与患者会谈或建议转诊，对照诊断标准以进一步明确抑郁症诊断。*A级推荐：指有强有力研究证据，包括RCT研究及Meta分析支持的推荐 Canadian Best Practice Recommendations for Stroke Care. CMAJ 2008; 179(12 SUPPL): E1-E93.神经系统疾病

14、伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识（更新）.中华内科杂志. 2011, (50):9:799-805. 卒中患者都应视为抑郁的高风险人群， 并用相关抑郁评估工具进行监测(A级推荐*) 加拿大卒中指南（2008）建议： 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识（2011）建议：筛查卒中后抑郁的时机卒中急性治疗期，特别是已有抑郁或情绪变化的表现时急诊出院、由住院转门诊或社区医院时整个住院、门诊和居家康复治疗期间出院到社区后的阶段性随访或/和定期体检时Post-Stroke Depression. Canadian Best Practice Recommendations for Strok

15、e Care. 4th Edition. 2012-2013 UPDATE. March 18, 2013. http:/www.strokebestpractices.ca/index.php/cognition-mood/post-stroke-depression/卒中治疗全程都应注意筛查抑郁PHQ-9量表内容简单，可操作性强 PHQ9量表每个条目03分，将9个条目分值相加即为总分，总分值范围027分 Kroenke K, et al. The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. J Gen Intern Med

16、. 2001, 16(9):606-13. 问题0=完全不会1=好几天2=超过一周3=几乎每天1、做事时提不起劲或没有兴趣01232、感到心情低落、沮丧或绝望01233、入睡困难、睡不安稳或睡眠过多01234、感觉疲倦或没有活力01235、食欲不振或吃太多01236、觉得自己很糟，或觉得自己很失败，或让自己或家人失望01237、对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时不能集中注意力01238、动作或说话速度缓慢到别人已经觉察？或正好相反，烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常01239、有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头0123总分=_+_+_+_根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描

17、述的状况及频率，请看清楚问题后再符合 你的选项数字上PHQ-9量表的评分规则及治疗建议 Kroenke K, et al. J Gen Intern Med. 2001, 16(9):606-13. Kroenke K, Spitzer RL. The PHQ-9: A New Depression Diagnostic and Severity Measure. Psychiatric Annals 2002;32.PHQ-9评分结果分析处理建议0-4分没有抑郁无5-9分轻度抑郁观察等待：随访时重复PHQ-910-14分中度抑郁考虑咨询，随访和/或药物治疗15-19分中重度抑郁积极药物治疗和

18、/或心理治疗20-27分重度抑郁立即首先选择药物治疗，若病情严重或对治疗无效，建议转诊至精神科医生进行心理治疗和/或综合治疗卒中后抑郁PSD的临床治疗原则国际指南推荐针对卒中后抑郁的干预建议英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）卒中长期康复指南建议2：针对无认知损害卒中患者的抑郁焦虑管理参见慢性健康问题成人的抑郁症管理指南（NICE，2009）3A级推荐：指有强有力研究证据，包括RCT研究及Meta分析支持的推荐 Canadian Best Practice Recommendations for Stroke Care. CMAJ 2008; 179(12 SUPPL): E1-E93.S

19、troke rehabilitation. Long-term rehabilitation after stroke. NICE clinical guideline 162. June 2013Depression in adults with a chronic physical health problem Treatment and management. NICE clinical guideline 91. October 2009.加拿大卒中指南（2008）建议符合抑郁诊断的患者，只要没有禁忌症，都应该给予抗抑郁剂治疗，对卒中后抑郁患者，考虑到安全性因素，SSRI类药物可能是优

20、选。A级推荐对严重、持续情绪不佳的成年患者，推荐使用SSRI类治疗。A级推荐疗效好时，抗抑郁治疗仍需坚持至少6个月。A级推荐患者类型治疗选择持续阈下抑郁症状或轻中度抑郁的患者如果低强度心理社会干预无效抗抑郁药高强度心理干预（小组CBT、个体化CBT或行为学夫妻治疗）起始表现为中度抑郁的患者高强度心理干预（小组CBT、个体化CBT或行为学夫妻治疗）起始表现为严重抑郁的患者考虑联合个体化CBT和抗抑郁药英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）慢性躯体疾病合并抑郁症的阶梯式分层治疗The treatment and management of depression in adults . NICE

21、clinical guideline 90. the National Collaborating Centre for Mental Health. 2009. 临床病症特点临床干预策略STEP1：有已知或可能的抑郁症表现STEP2：持续阈下抑郁症状轻中度抑郁症STEP3：持续阈下抑郁症状轻中度抑郁症，初始治疗效果不佳中重度抑郁症STEP4：严重和复杂抑郁症有生命危险严重自我忽视低强度心理干预药物治疗转诊深入评估和干预药物治疗高强度心理干预联合治疗协作医护，转诊深入评估和干预药物治疗高强度心理干预电惊厥治疗危机干预多专业联合治疗和住院看护评估，积极监测心理支持和心理教育转诊深入评估和干预中国

22、卒中后抑郁相关临床管理指南江开达. 中国抑郁防治指南. 北京, 北京大学医学出版社. 2007,6 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识组,中华内科杂志.2008;47(1).80-83. 需有效地控制躯体疾病，并积极地治疗抑郁 抑郁障碍的治疗可选用不良反应少，安全性高的SSRIs或SNRIs药物 如有肝肾功能障碍者，抗抑郁药的剂量不宜过大 药物治疗 高度重视心理治疗（解释、支持性治疗、认知治疗等）和家庭社会支持，以实现综合干预 注意药物相互作用 中国抑郁防治指南1神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识22010版美国精神病学会APA抑郁症治疗指南：抗抑郁药是治疗抑郁症的主要

23、手段各类抗抑郁剂的疗效大致相当，选用抗抑郁剂主要取决于预期的药物安全性、耐受性及药理学特点（如半衰期、对CYP450酶的作用、与其他药物相互作用）（I级建议）。Because the effectiveness of antidepressant medications is generally comparable between classes and within classes of medications, the initial selection of an antidepressant medication will largely be based on the antici

24、pated side effects, the safety or tolerability of these side effects for the individual patient, pharmacological properties of the medication (e.g., half-life, actions on cytochrome P450 enzymes, other drug interactions), and additional factors such as medication response in prior episodes, cost, an

25、d patient preference I.Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder . 2010 抗抑郁药是所有轻中度抑郁症患者的起始治疗选择（I级建议） 。An antidepressant medication is recommended as an initial treatment choice for patients with mild to moderate major depressive disorder I抗抑郁药治疗卒中后抑郁PSD的应用卒中患者主要

26、为老年人，合并高血压/糖尿病等卒中在中国的最多见患病年龄组为75岁（发病率是35-44岁的30倍）1。临床缺血性卒中住院患者调查显示（n=1027），中位年龄为67.5岁（57.6-74.7岁），并合并高血压（66.2%）、糖尿病（22.2%）和心脏病（23%）等疾病2。Ming Liu, et al. Stroke in China: epidemiology, prevention, and management Strategies. Lancet Neurol 2007; 6: 45664.姚小英等. 不同年龄和性别的脑梗死患者危险因素分析. 中华内科杂志. 2012, 51(8):

27、630-633.Margaret Jean Hall, et al. Hospitalization for Stroke in U.S. Hospitals, 19892009. NCHS Data Brief. No. 95.May 2012.卒中住院患者的平均年龄为70岁，65岁患者占66%。卒中患者23%合并糖尿病，58%合并高血压，12%合并房颤，94%至少合并上述一种疾病。卒中在美国3：卒中后抑郁的治疗不足PSD发病临床研究中接受抗抑郁药治疗的患者比例Stefano Paolucci.Epidemiology and treatment of post-stroke depress

28、ion. Neuropsychiatric Disease and Treatment 2008:4(1) 145154.Zhang N, et al. Time course ofdepressionand one-year prognosis of patients with stroke in mainland China. CNS Neurosci Ther.2012 Jun;18(6):475-81. 中国PRIOD中，第3个月随访时，仅24.4%PSD患者服用了抗抑郁药治疗1。临床医生对PSD患者不积极治疗的原因“抑郁是卒中患者自然出现的、不可避免的疾病，不需要治疗”“如果患者生理

29、机能改善，抑郁自然缓解”Stefano Paolucci. Epidemiology and treatment of post-stroke depression. Neuropsychiatric Disease and Treatment 2008:4(1) 145154.老年患者有不同程度生理疾病，医生担心抗抑郁药的不良反应风险，特别是心血管系统、药物相互作用和老年患者疗效不佳。抗抑郁药治疗PSD研究的结果主要是“情绪改善”，其他获益（如促进功能康复作用）不十分清楚。权威指南推荐慢性疾病合并抑郁患者的抗抑郁药NICE慢性健康问题成人的抑郁症管理指南（2009）1处方抗抑郁药时应考虑：现

30、有躯体疾病药物不良反应（可能影响潜在躯体疾病）无证据支持特定疾病患者需要特定的抗抑郁药注意药物相互作用首先处方SSRI类抗抑郁药，与其他药物有相互作用时考虑西酞普兰或舍曲林。Depression in adults with a chronic physical health problem Treatment and management. NICE clinical guideline 91. October 2009.神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识组,中华内科杂志.2008;47(1).80-83. 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识（2008）2选择性5-羟

31、色胺(5-HT)再摄取抑制剂（SSRIs）（代表药为氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰及艾司西酞普兰）为一线抗抑郁药物。SSRI治疗卒中后抑郁的临床综合获益52项研究的荟萃分析（n=4059）显示：卒中患者接受SSRI治疗可显著改善依赖性、功能残疾、神经系统损害和抑郁焦虑症状。SSRI对卒中后癫痫发作、胃肠道不良反应和出血倾向的影响均没有统计学显著意义。Mead GE, et al. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) for stroke recovery. Cochrane Database Syst Rev. 2012

32、 Nov 14;11:CD009286. Andersen G, Vestergaard K, Lauritzen L. Effective treatment of poststroke depression with the selective serotonin reuptake inhibitor citalopram. Stroke. 1994 Jun;25(6):1099-1104.Rampello L, et al. Prediction of the response to citalopram and reboxetine in post-stroke depressed p

33、atients. Psychopharmacology (Berl). 2004 Apr;173(1-2):73-8.*p0.05*p0.005英国国民保健体系（NHS）推荐西酞普兰可有效治疗卒中后抑郁（PSD）（从10mg/d起始，正常剂量范围20-40mg/d）西酞普兰可显著改善卒中后抑郁患者的抑郁和焦虑症状。改善改善6周双盲、安慰剂对照研究。285名25-80岁的中风患者中有66名卒中后抑郁的连续患者样本。西酞普兰治疗剂量10-40mg/d。随机双盲对照研究，治疗期16周。C. Bilge, et al. Depression and functional outcome after s

34、troke: the effect of antidepressant therapy on functional recovery. EUR J PHYS REHABIL MED 2008;44:13-8.*p0.00缺血或出血性卒中患者的连续6个月病例对照研究（n=40）。西酞普兰治疗剂量20mg/d。HAMD=汉密尔顿抑郁量表。SSS=斯堪的纳维亚神经卒中量表。改善卒中后抑郁组与非抑郁组比较*p=0.02，*p=0.03改善西酞普兰治疗卒中后抑郁同时减少功能残疾Simis S, Nitrini R. Cognitive improvement after treatment of dep

35、ressive symptoms in the acute phase of stroke. Arq Neuropsiquiatr. 2006 Jun;64(2B):412-7.西酞普兰治疗卒中后抑郁同时可改善认知功能*与无抑郁组相比p0.01卒中后抑郁患者3个月研究随访期间的抑郁和认知功能变化(n=93)93名卒中后抑郁患者，治疗随访期3个月。以HAMD量表评分13分为“无抑郁”，13-17分为“轻度抑郁”，18分为“重度抑郁”。重度抑郁患者服用西酞普兰10-40mg/d治疗3个月。HAMD=汉密尔顿抑郁量表，DRS=Mattis痴呆量表。卒中的综合康复治疗涉及到多种药物张茁等.北京地区缺血

36、性脑卒中或短暂性脑缺血发作二级预防的研究. 中华老年心脑血管病杂志. 2010,12(4):329-332.课题合作医院包括（排名不分先后）：北京军区总医院，北京大学第三医院，北京天坛医院，北京世纪坛医院，北京大学人民医院，北京宣武医院，二炮总医院，北京和平里医院，北京同仁医院，北京市第六医院，北京市海淀医院，北京朝阳医院，北京积水潭医院，东直门医院，北京垂杨柳医院，武装警察部队总医院，北京中医医院，海军总医院，东方医院，北京大学航天中心医院2007年8-12月北京地区21家医院神经内科病房连续收入的缺血性脑卒中和（或）TIA患者用药调查，n=1166。卒中二级预防至少包括血压管理、血糖管理和

37、血脂管理。药物联用数量越多，药物相互作用风险越大3种以上药物合用，药物相互作用的实际发生比例超过30%当患者服用5种药物时，理论上出现药物相互作用的可能性超过50%；而当服用7种药物时，可能性会增加到100%。联用药物出现的药物相互作用中大约20%具有临床显著性。2345678可能性理论计算的相互作用 实际相互作用潜在药物相互作用的可能性Delafuente JC. Understanding and preventing drug interactions in elderly patients. Crit Rev Oncol Hematol. 2003 Nov;48(2):133-43.急诊随机入选3