2022医学课件出血性休克的诊治(甘肃省)

1、出血性休克的诊治第一页，共四十二页。孕 产 妇 死 亡： 产 后 出 血 心 脏 病 高 血 压 感 染 肝 病 羊 水 栓 塞孕产妇死亡率：解放前1500/10万 1995年 61.9/10万 城 市 39.2/10万 农 村 76.0/10万前言第二页，共四十二页。休克定义： 由于各种原因，发生急性循环障碍，使组织血液灌注缺乏，细胞缺氧，代谢紊乱，器官功能衰竭的全身性病理过程。休克第三页，共四十二页。休克分类： 心源性、低血容量、感染性、神经性、过敏性第四页，共四十二页。出血性休克：低血容量休克 是短时间内丧失大量血液、引起循环血量锐减 所 致的休克 特点：静脉压低、外周阴力增加，心动过速

2、 血压下降、心率下降、无尿、意识丧失、酸中毒 死 亡第五页，共四十二页。血容量增加： 开 始：孕6W 迅 速：20-32W 高 峰：32-34W 平稳到分娩可达40-45% 不同合并症有很大差异 适应孕期子宫增大，血管扩张 血浆增加 红细胞1500ml 1000ml 500ml妊娠期心血管、血液系统变化第六页，共四十二页。妊娠期Hb HCT改变 Hb 110g/L HCT为31-34% 红细胞数 3.61012/L 供纠正休克时参考第七页，共四十二页。妊娠期Bp改变 体位影响： 坐位最高 仰卧最低 侧卧较低 孕 周：24W 收缩压下降 5-10mmHg 舒张压下降 10-15mmHg 24W

3、收、舒压都有上升第八页，共四十二页。妊娠期血流动力学改变： 晚 期：P、心输出量、心搏量升高 全身和肺血管阻力明显下降 血清胶体渗透压下降 中心静脉压无明显改变第九页，共四十二页。失血性休克的常见原因宫缩乏力胎盘异常：前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入等创伤：包括分娩和手术损伤、外伤等第十页，共四十二页。心血管反响： 血量迅速下降 压力感受器刺激 交感N兴奋 心率上升、 心肌收缩上升、小A及V收缩 血量上升 微循环内血量下降 毛细血管壁压力下降 组织间液流 向毛细血管 血量上升 局部短路的小A.v闭合，微循环闭合 细胞无氧代谢 乳 酸上升酸中毒 失血性休克病理生理改变第十一页，共四十二页。血液及体液

4、分布： 正常非孕妇女70kg总血容量 5L 组织间液约 11L 细胞内液约 26L 总血容量5L： 红细胞 2L，血浆3L 65-75%在静脉系统 10-20%在动脉系统 其它在毛细血管及周围 第十二页，共四十二页。血容量丧失15%时 细胞间液血管 细胞内液细胞间液 24h达平衡血容量丧失过多时 ：血量假设不能补充血管内皮缺氧 通透性上升液体、蛋白由血 管内渗到组织间隙细胞内细 胞水肿休克加重 第十三页，共四十二页。内分泌反响： 肾上腺皮质：醛固酮上升保Na排K升压 肾上腺髓质：儿荼酚胺上升胰岛素分泌下降升血糖 垂 体 后 叶： 加压抗利尿激素上升升压、保水肾脏反响： 低血容量休克肾血管收缩肾

5、小球滤过率减少尿量减少、浓缩、无尿肺 反 应： 低血容量休克肺供血缺乏肺水肿肺内气体交换减少成人呼吸窘迫综合征第十四页，共四十二页。胃 肠 道： 低血容量休克缺血缺氧应激性溃疡、出血心 肌 缺 血： 低血容量休克心前区痛、心率由快变慢心肌缺血缺氧受损严重时停跳脑 缺血缺氧： 低血容量休克脑水肿昏迷、意识丧失抽搐抢救成功出 现席汉氏综合征第十五页，共四十二页。休克开展过程分四期 休克前期：血容量相对缺乏，血压稍降 休克代偿期：血容量缺乏血压下降醛固酮、加压素等上升 微A.V 收缩血压上升正常 组织间液血循环血容量上升 休克失代偿期：休克继续开展全身毛细血管痉挛 心、脏、肾等器官灌注不良 可逆性休

6、克 无及时治疗 休克不可逆期： 死 亡出血性休克与临床表现第十六页，共四十二页。可逆性休克分四级 I 级：出血占血容量 15% 70kg 体重产妇失血 900-1000ml、 心率中等增快。 II 级：出血占血容量 20-35% 70kg 体重产妇失血 12001500ml、 心率、呼吸加快、坐起时晕厥、血压下降 III 级：出血占血容量 30-15% 70kg 体重产妇失血 18002000ml 休克表现面色苍白、怕冷、烦燥、严重低血压、少尿、 代酸、呼喊 IV 级：出血占血容量 40-45% 70kg 体重产妇失血 2500ml 以上 严重低血压外、脉搏难扪及、酸中毒等第十七页，共四十二页

7、。出血性休克的程度代偿轻度中度重度失血量5001000ml1015%10001500ml1525%15002000ml2535%20003000ml3545%收缩压变化无轻度下降80100mmHg明显下降7080mmHg极度下降5070mmHg临床表现心悸、头晕、心率加速乏力、出冷汗、心率加速无力、少尿晕厥、无尿、呼吸困难第十八页，共四十二页。 休克指数=心率/收缩压休克指数 估计失血量ml 占血容量 1.0 5001500 1030% 1.5 15002000 3050% 2.0 25003500 50 70% 第十九页，共四十二页。 血 压：收缩压 100bp/min ，细弱 呼 吸 体

8、温 尿 量：少尿 30ml/h 24h400 ml 出 入 量 中心静脉压：正常 9-12cm H2O 反响血容量、右心舒张压、肺循环压力 失血休克 5cm H2O常规监测指标第二十页，共四十二页。 血压、中心静脉压与输血输液 血 压 中心V.压 输血输液 处理 上升 正常 足够 维持 下降 97%血 RT： 孕 H611g/L HCT 31-34%血 清乳 酸： 正常 1mmol/L，乳酸中毒 5mml/L pn7.35CO2 结合力： 正常 20-34mmol/L电解质、肝、肾功DIC 指标ECG第二十二页，共四十二页。体 位止 血通 路补 血 液O2保 温纠 酸强 心血管活性药利 尿抗

9、炎出血性休克治疗基本项目第二十三页，共四十二页。抢救步骤REACT)体位吸氧开放静脉通道寻找原因液体复苏治疗的新观点第二十四页，共四十二页。一般治疗平卧或下肢抬高30度，注意保暖持续面罩吸氧，流量8升/min边处理边诊断，根据原因止血低温治疗，降低脑代谢，减轻脑水肿控制抽搐：ATP、COA、Vitc保护胃粘膜第二十五页，共四十二页。补充足够血容量总量超过失血量：先多后少， 先快后慢， 先盐后糖， 总入大于出量。血容量补足表现面色、皮肤度好转 血压稳定、脉搏正常 脉压差增大，尿量增加 补充血容量原则第二十六页，共四十二页。补充血容量输液速度晶体溶液 最初1530min输入1000ml，第一小时至

10、少2L。半小时后评价，如休克病症改善，继续1L/68h滴注；如休克病症无改善，那么要考虑输血。胶体溶液 一般在输入晶体溶液12L后，再补充胶体溶液0.51L。第二十七页，共四十二页。血液 强调当Hb70g/L,HCT 24%时才需输血，HCT到达30%时复苏效果好，33%时死亡率反而增高。最好在失血后 1-2h 内补出血的 50% 强调：血容量补充越早，需输入血愈少。休克时间越长，需移入血愈多，效果越差。第二十八页，共四十二页。保证血液有足够氧张力根据休克程度、Bp、p、尿量、中心静脉压、HCT等调整液量及品种。 第二十九页，共四十二页。红细胞250ml，可增加HCT34vol%血浆250ml

11、，增加纤维蛋白原150mg/分升及其他凝血物质血小板50ml/u，增加血小板50008000/ul第三十页，共四十二页。 急性失血后的机体内稳定状态可逆休克级别 失血量 占 血 血压 血浆容量 间质液 尿量 需紧急输液 ml % mmHg ml L ml/min L I 900-1000 10-15 120/80 4600 11 1.0 2 II 1200-1500 20-35 115/80 3800 9 0.3 4 III 1800-2000 30-35 90/40 3200 7 0.1 7 IV 2000-3000 40-45 60/40 2500 5.6 0 10第三十一页，共四十二页。

12、 根据出血量估计决定输血和输液品种和量出血量ml 输血量 晶体ml 胶体ml 1000 低右500 or 血浆 1000-3000 出血量70% 平衡盐2000 低右500 or 血浆 3000 出血量80% 平衡盐2000+NaHCO3+Ca 低右500 or 血浆第三十二页，共四十二页。 根据失血量估计输血和输液比例 失血量总ml 晶体ml 胶体ml 血液 40% 3 1 1 80-90% 3 1 1.5-2第三十三页，共四十二页。血及血液制品简介 红细胞：含红细胞 输血速度建议： 收缩压mmHg 1h内输血ml 90 500 80 1000 60 1500 血 浆：内含全部凝血因子 血小

13、板第三十四页，共四十二页。晶 体： 生 理 盐 水：含C1较细胞外液多50%、酸性、过多输入加重酸中毒 林 格 氏 液：0.85%NaCl、 0.3%KCL、0.033%CaCl2 乳酸林格氏液：电解质含量与血浆、细胞外液等同 较入后1/3留血管，2/3补细胞外液 常用 碳酸氢钠林格氏液：1000ml林格化液含5%NaCO3 100ml 5%Gs：一般不用第三十五页，共四十二页。胶 体： 低 右：长链分子葡萄糖、疏通红细胞、增加组织灌注、 增加回心血量，升高中心静脉压，减少末稍阻力 改善心脑循环、抑制细胞代谢、障碍组织耗氧 排泄快、维持腹体渗压和扩张 大量输入引起溶血 应电解质平衡下，适量应用 血 浆：略 706代血浆：羟乙基淀粉、分子量2.5-4.5万 扩充血容量、降低血粘度 减少红细胞聚集，疏通微循环 血 容 量：含琥珀酸明胶20g NaCl 3.5g 氢氧化钙0.68g /500ml 分子量2.3万第三十六页，共四十二页。轻 度： 不需处