特发性肺纤维化诊疗指南

1、特发性肺纤维化诊疗指南概述特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）是一种病因和发病机制尚不明确的、慢性进行性纤维化性间质性肺疾病。病变主要局限于肺部，好发于中老年男性，其肺组织学病理和（或）胸部高分辨率CT（HRCT）特征性地表现为寻常型间质性肺炎（usual interstitial pneumonia，UIP）。病因和流行病学病因及发病机制不明。吸烟、粉尘接触、某些病毒感染（如巨细胞病毒、EB病毒等）、胃食管反流等是IPF的危险因素，端粒酶基因的某些突变可能与家族性IPF有关。IPF的患病率缺乏大样本流行病学数据。在普通人群中的患病率2/100

2、00029/100 000，发病年龄在中年以上，大量吸烟（20包年）的老年男性更多见。临床表现 一般起病隐匿。主要表现为干咳、劳力性呼吸困难，杵状指（趾）、双下肺分布为主的爆裂音是其典型体征。终末期可以出现发绀、肺动脉高压、肺心病、右心功能不全的相关临床表现。IPF也可以是在查体时偶然发现。IPF是弥漫性肺部疾病的一个代表性疾病。临床表现也与多种弥漫性肺部疾病具有相似性，需要对疾病的高危因素、病程、合并症状、用药史等详细了解。辅助检查1.实验室检查 无特异性血清标记物来诊断IPF，鉴于某些结缔组织疾病相关性间质性肺病可出现类似IPF样的临床、胸部影像学表现，建议检查类风湿因子（RF）、抗环瓜氨

3、酸（CCP）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）以及抗核抗体谱等来除外结缔组织疾病相关性间质性肺病的可能。2.肺功能检查 肺功能检查对于评价IPF的严重程度、预后非常重要。建议定期检测肺功能指标，包括通气功能、容量测定、弥散功能。早期的IPF的肺功能可能仅仅表现为弥散功能下降，但随着病情的进展，会出现典型的限制性通气功能障碍伴弥散功能障碍。通气功能中的用力肺活量（FVC）大小与IPF患者的预后相关，也是目前公认的IPF治疗相关的临床试验的常用的主要终点指标。不过，对于合并肺气肿的IPF患者，有时仅仅表现为弥散功能下降，通气功能则是正常的。3.胸部影像学 高质量的胸部HRCT是IPF的首要辅助检查

4、。典型的IPF的胸HRCT呈现典型的UIP型：双下肺近胸膜分布为主的网格、蜂窝影，无大片的磨玻璃影、实变影等表现（表55-1）。4.病理诊断 仅仅对于胸部HRCT呈现不典型UIP型表现的、疑诊IPF的患者，在排除手术禁忌后安排肺活检，以获取病理学诊断。鉴于IPF患者肺内病变呈现不均一性：病灶分布不均一、病变形态不均一，很难通过支气管镜肺活检标本来诊断IPF，一般需要外科肺活检获取肺组织标本来诊断。UIP型病理学表现是IPF患者的典型病理表型：病灶沿胸膜下、间隔旁分布，伴有蜂窝的纤维化区域与相对正常的肺交替分布：纤维化区域由致密的胶原纤维组织组成，其内可见成纤维母细胞灶，可伴有平滑肌增生。诊断I

5、PF的诊断依靠临床表现、高质量的胸部HRCT。部分患者需要结合肺脏病理结果。通过有丰富间质性肺病诊断经验的呼吸科医生、影像科医生和病理科医生之间多学科讨论（MDD），仔细排除其他各种间质性肺炎，包括其他类型的特发性间质性肺炎（IIP）和与环境暴露、药物或系统性疾病相关的间质性肺疾病，对获得准确诊断至关重要。1.诊断标准（1）除外其他已知病因所致的间质性肺疾病，如职业接触、室内外环境暴露、结缔组织病和药物性肺损害等。（2）未行外科肺活检的患者，HRCT表现为UIP型（表55-1）。（3）行外科肺活检的患者，结合HRCT和外科肺活检符合特定的类型（表55-2）。表55-1 HRCT上的UIP判断标

6、准典型UIP型（所有4个特征）可能UIP型（所有3个特征）不符合UIP型（7个特征中任意1个）病变主要位于胸膜下和肺基底部异常的网格状阴影蜂窝样改变，伴或不伴牵张性支气管扩张无不符合UIP型的任何一条（见不符合UIP型）病变主要位于胸膜下和肺基底部异常的网格状阴影无不符合UIP型的任何一条（见不符合UIP型栏）病变主要分布于上、中肺病变主要沿支气管血管束分布广泛磨玻璃样影（范围超过网格样影）大量微结节（双侧，上肺分布为主）散在囊状病变（多发，双侧，远离蜂窝肺区域）弥漫性马赛克征/气体陷闭（双侧，三叶或多肺叶受累）支气管肺段/肺叶实变表55-2 结合HRCT和组织病理学表现的IPF诊断标准（需要

7、多学科讨论）类型HRCT类型肺病理类型是否诊断IPF?1典型UIP典型UIP，或拟诊UIP，或可能UIP，或无法分类纤维化可诊断IPF2典型UIP不符合UIP不诊断IPF3可能UIP典型UIP，或拟诊UIP可诊断IPF4可能UIP可能UIP，或无法分类纤维化拟诊IPF5可能UIP不符合UIP不诊断IPF6不符合UIP典型UIP可能IPF7不符合UIP拟诊UIP，或可能UIP，或无法分类纤维化，或不符合UIP不诊断IPF鉴别诊断需要与其他已知病因的纤维化性间质性肺病，尤其是UIP型间质性肺病鉴别。主要包括：1.职业环境暴露相关的肺纤维化 如慢性过敏性肺泡炎、石棉肺纤维化、尘肺等。2.自身免疫性疾

8、病相关性肺纤维化 如类风湿关节炎肺纤维化、显微镜下多血管炎等。3.药物性或其他化学品所致肺损害 如胺碘酮所致肺纤维化等。4.放射性肺炎5.家族性肺纤维化治疗本病缺乏有效的治愈性药物，建议给予包括抗肺纤维化药物在内的个体化、综合治疗。1.非药物治疗（1）戒烟；（2）氧疗：静息状态低氧血症（动脉氧分压55mmHg或指氧饱和度88）的IPF患者应该接受长程氧疗，治疗目标指氧饱和度90。（3）呼吸支持：无创呼吸机辅助呼吸可能改善终末IPF患者的低氧、呼吸困难，延长寿命。不常规推荐有创性机械通气支持用于终末期IPF患者的治疗。对于合并可能逆转的疾病所导致的呼吸衰竭，如新近合并的肺栓塞、急性缺血性心肌病（

9、不稳定心绞痛、急性心肌梗塞等）等，建议可以予以短期、积极的机械通气支持。机械通气支持还用于IPF患者等待肺移植过程中的呼吸支持。（4）肺康复锻炼：建议在专家指导下进行个体化肺康复锻炼，包括呼吸生理治疗、肌肉训练（全身肌肉以及呼吸肌锻炼）、营养支持、精神心理支持和教育。（5）肺移植：是终末期IPF患者的唯一有效的治疗措施。推荐符合肺移植适应证的IPF患者纳入移植等待名单，进行移植前评估；尤其是合并肺动脉高压的IPF患者，建议尽早安排。2.药物治疗（1）抗纤维化药物：目前国内已上市的抗肺纤维化药物包括吡非尼酮和尼达尼布，能延缓IPF的疾病进展，但不能逆转纤维化进程。吡非尼酮的推荐剂量一次600mg

10、，每日3次（若不能耐受，可以减至一次400mg，每日3次），尼达尼布的推荐剂量一次150mg，每日2次（若不能耐受，可以减量至一次100mg，每日2次）。吡非尼酮最常见的不良反应是光敏性皮疹、胃肠道反应、肝功能损害等，尼达尼布最常见的不良反应是腹泻、胃肠道反应、肝功能损害等。（2）抗胃食管反流：尤其适用于合并胃食管反流病的相关症状的患者，加用质子泵抑制剂、组胺受体拮抗剂等抗胃食管反流病的治疗措施。（3）N-乙酰半胱氨酸：对于已使用大剂量N-乙酰半胱氨酸治疗且无明显不良反应的患者，可以继续使用大剂量N-乙酰半胱氨酸治疗。（4）临床研究表明，以下用法不推荐用于确诊的IPF患者，包括华法林、单用糖皮

11、质激素、糖皮质激素联合免疫抑制剂、糖皮质激素联合免疫抑制剂和大剂量N-乙酰半胱氨酸等治疗方案。3.IPF急性加重的治疗 尚无推荐的共识性治疗措施，可以尝试大剂量糖皮质激素治疗，氧疗、呼吸支持等也是重要辅助治疗措施。4.预后 IPF患者预后差，诊断后的中位生存期在3年左右。诊疗流程（图55-1）图55-1 特发性肺纤维化诊疗流程图IPF.特发性肺纤维化；UIP.寻常型间质性肺炎；BAL.支气管肺泡灌洗；SLB.外科肺活检；MDD.多学科讨论 参考文献Raghu G, Collard HR, Egan JJ, et al. An official ATS/ERS/JRS/ALAT statement: idiopathic pulmonary fibrosis: evidence-based guidelines for diagnosis and management . Am J Respir Crit Care Med, 2011, 183:788-824 .中华医学会呼吸病学分会间质性肺病学组.特发性肺纤维化诊断和治疗中国专家共识. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39(6):427-43