医院工作制度汇编参考模板范本

1、医院工作制度汇编医院工作制度汇编28/28医院工作制度汇编医院工作制度 为了加强对医院的科学管理，建立正常工作秩序，改善服务态度，提高医疗护理质量，防止医疗差错事故，使医院工作适应社会主义建设的要求，现根据医疗事故鉴定及处理相关医药卫生法律法规文件选编（医院工作制度）有关内容，结合我院工作实际，制定本工作制度 一、医院领导干部深入科室制度1.领导要经常深入科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。2.深入科室，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病员生活等工作。听取病员和医务人员的意见，表扬好人好事，改进工作。 3.院领导查房每周一次，带领有关干部深入科室检

2、查工作，发现问题及时解决。4.院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。二、会议制度1.院办公室会：由院长主持，副院长、机关各科负责人和有关人员参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排工作。2.院周会：由正、副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加。每周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。3.科主任会：有正、副院长主持，科（室）主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。4.科周会：由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。 5.科务会：

3、由科室正、副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。6.护士长例会：由护理部正、副主任或正、副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。每周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。7.门诊例会：有医务部（科）或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病员就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。8.晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。9.工休座谈会：

4、由病房护士长或指定专人召开，工休代表参加。院每季 一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，增强团结，改进工作。 三、请求报告制度凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告：1.严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救病员时；2.凡有重大手术、重要器脏切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时；3.紧急手术而病员的单位领导和家属不在时；4.发生医疗事故或严重差错，损失或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时；5.收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时；6.重大经济开支报批时；7.增补、修改医院规章制度、技术操作常

5、规时； 8.工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时；9.参加院外进修学习，接受来院进修人员等。10.其他重要事情。 四、质量管理制度1.医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。 2.医院要建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。 3.院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。 4.质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等5.医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动。6.质量管理工作应有文字记录，并由质

6、量管理组织形成报告，定期、逐级上报。7.质量的检查结果与评优、奖惩相结合，并纳入医院评审。五、社会监督制度 1.医院要设立社会监督电话和意见箱，有专人负责管理。2.建立医院领导与所在地区联系制度，听取和了解所在地区群众的反映与意见。3.不定期向病员发放“征求意见卡”，进行满意度调查。4.聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。5.医院须实施下列公开制度：（1）上岗人员必须佩戴附有本人照片、姓名或编号、科室、职称和职务等内容的胸卡；（2）公开张贴卫生部制订的医务人员医德规范及实施办法；（3）公开主要检查、治疗、手术、住院的收费项目及标准，公开常时药品价格和自费药品品种；（4）对出院

7、病员出具其费用结算凭证；（5）公开专家门诊姓名、职称、专科、时间、挂号费标准等；（6）公开重大检查和手术的时间安排。六、医德教育和医德考核制度1.医院须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。2.医院须认真贯彻执行卫生部颁发医务人员医德规范及实施办法。3.医院要根据医德规范，结合实际情况，建立医德考核与评价制度，制定具体的、切实可行的医德考核标准及办法，建立医务人员医德档案。4.医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行。5.医务人员的医德考核结果，要作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要条件之一。6.医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励；对

8、医德考核成绩差者应进行批评教育；对于严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应给予相应的处罚。七、岗前教育制度 1.医院要对每年新分配到岗的职工实行上岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于一周。2.岗前职业教育主要内容： （1）政治思想教育； （2）医疗卫生事业的方针政策教育； （3）医德规范教育； （4）医院工作制度、操作常规、医疗安全措施及各类人员岗位职责； （5）当地医疗卫生工作概况及所在医院情况； （6）现代医院管理和发展的有关内容。 3.前教育要由院方考核合格者方可上岗。4.其他新上岗的职工，要依照本制度进行自学和考核。5.岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用

9、期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在转正前作出评价。八、医院感染管理制度 1.医院要认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则及消毒管理办法的有关规定。2.建立建全医院感染监控组织，配备专（兼）职人员，并认真履行职责。3.医院要制定医院感染监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并作为医院评审的重要条件，定期或不定期进行核查。4.对医务人员的消毒、隔离技术操作进行定期考核与评价。5.建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传教育。6.医院须建立特殊区域（如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、新生儿病房、治疗室）保洁

10、、消毒或无菌的监控制度和措施，定期检查。7.建立合理使用抗菌药物的管理办法。九、院总值班制度1.院总值班由院级领导、机关干部和有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收机密文件，承接未办事项。2.负责检查夜间工作人员情况。3.做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。十、医疗登记、统计制度1.医院必须建立和健全登记、统计制度。2.各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。临床各科应填写好病员流动情况和门诊登记。医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。3.医疗质量统计，一般包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平

11、均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。4.医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。5.统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，报卫生行政部门。6.全院的医疗登记，统计工作由医务部主任和指定的医疗助理员负责。十一、检诊制度（一）新入院病员，医师应在1小时内进行检诊，检诊后给予必要的处置，并书写“首次病程记录”。疑难、急危重症病员，应立即检诊，并报告上级医师，实行经治医师、主治医师、正（副）主任医师和科主任分级检

12、诊。（二）经治医师应当详细采集病史，认真进行体格检查和必要的影像、实验检查，及时作出初步诊断，下达医嘱。（三）重要脏器的穿刺或活检、手术探查、复杂的内窥镜检查和X线造成影等特殊检查，应严格掌握指征，经上级医师或科主任同意，并在做好充分准备后，按技术操作常规进行。或科主任同意，并在做好充分准备后，按技术操作常规进行。（四）男医师检查女性会阴部时，应有第三者在场。十二、病案管理制度（一）医院病案负责全院病案的收集、整理和保管工作。（二）门诊和住院病员应有完整的病案。病员出院（死亡），由护师（士）按规定的格式、次序、时间整理好病案，由病案室定期收回；病案室应检查首页各栏填写是否完整，同时填好卡片、病

13、案号码，按国际疾病分类法做好手术和疾病分类，并将病案整理装订成册，登记存档。（三）病员和家属不但擅自翻阅、转抄、复制病案。（四）本院医师借阅病案，应当办理借阅手续，不得涂改、转借、拆散和丢失，按期归还。院外医疗单位借阅病案，必须持医疗单位介绍信，经医务部批准后，方可借阅。（五）涉及医疗纠纷或事故的病案，在未作出鉴定处理之前，应由医务部妥善保管，任何个人未经医务部领导批准，不得借阅、转抄或复制。（六）门诊病案由门诊部挂号室保存，一般保管10年；住院病案应永久保存。（七）保持病案清洁整齐，室内禁止吸烟。 十三、赔偿制度1.因工作失职、不负责任、违反操作规程，致使国家财产损失，根据情节轻重、本人一贯

14、表现，给予批评教育、处分或酌情赔偿。2.凡属使用太久以及在抢救病员时损坏之器材，经有关人员证明可免予赔偿，但要填写报损单。3.遇有大批财物遗失或霉烂，药品失效、虫蛀时，除及时向领导汇报外，应检查原因，追究责任。4.由于责任性不强，管理不严格，或交接手续不清，造成医疗设备、药材、营产营具丢失者，按所丢失的原价或加12倍的赔偿。十四、传达、门卫制度1.住院处和病房应随时将入、出院和转科病员的姓名送交传达室。传达室要建立并管好住院病员一览表，按探视制度准予探视。2.传达室工作人员必须坚守工作岗位。工作中既要坚持制度，有要热情接待，态度和蔼，文明礼貌。3.凡出入医院住院部的人员按规定配带证件；出、入院

15、凭证、入院通知单；陪伴凭陪伴证。危重探视凭病危通知。门卫有权查验有关证件。4.凡住院病员和陪伴人员携物品进院、出院时（凭放行证），必须经过检查后方可放行，否则传达室有权查问或扣留。十五、入、出院工作制度1.病员住院由本院门诊医师根据病情决定，凭医师开具之住院证，门、急诊病历，公费医疗证，记账单（自费者按规定预交住院费）到住院处办理手续，住院处再通知病区。危重病员可先住院后补办手续。2.病员住院应登记其联系人的姓名、地址和电话号码，进行必要的卫生处理。传染病员住院必须严格进行卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病员，介绍住院规则及病房有关制度。3.病员出院由主治医师或负责医师决定，并提前一天

16、通知住院处办理出院手续。病房护理人员应凭结账单发给出院证，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。 4.病员出院前，经治医师应告知出院后注意事项，并主动征求其对医疗、护理等各方面的意见。5.病情不宜出院而病员或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应报科主任批准，并由病员或其家属出具手续。应出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。6.本院的入、出院结账工作由收费室负责办理。十六、住院处工作制度1.出入院病员统由住院处办理手续。根据病情，合理收住病员。病房无空床不得预办住院手续。病房不得擅自收住病员。急诊不得开具慢性病员住院证。2.各病区可保持12张急诊床位。对急诊、危重病人，只要医

17、院医疗条件许可，不得拒收、拒治，有困难时，一定要先采取必要的抢救措施，再向家属陪员解释，并积极协助联系转院。3.住院处应每日与病区联系，了解病床使用及周转情况。4.热情接待入院病员，核对入院证件。对当日可以入院的病员，应详细登记住院卡片及病历首页。对一时不能入院的病员要耐心解释，请其等床住院。5.对外省、市来住院者，需经省、市卫生厅、局介绍，并事先和本地卫生行政部门联系，经同意后安排入院。不符合上述手续的，一般不予接待。急诊、危重病人等特殊情况，要特事特办，并及时报告院值班领导。6.病员办理出院手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院处进行核算，开具账单。病员或家属来住院处结清后，将

18、账单交其拿回病区办理出院手续。十七、探视、陪伴制度1.探视病员要按照规定时间，每次探视要领取探视证（牌），每次两人。学龄儿童不得带入病房。传染病员一般不得探视和陪伴。 2.探视危重病员，可持病危通知单，随时给予探视。3.陪伴需严格控制，确需要陪伴者由医师决定，值班护士发给陪伴证。陪伴停止，将证收回。4.探陪人员必须遵守院规，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得私自将病员带出院外，不要谈论有碍病员健康和治疗的事宜，不要吃病员的食品和使用病员的用具，不在病员床上睡觉。要保持病房整洁安静，不准吸烟。要爱护公物，节约水电。5.凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。6.陪伴

19、人员不得在医疗区使用移动通讯设备。十八、急诊室工作制度1.各临床科室应选派有一定临床经验和技术水平的医师、护士担任急诊室工作，轮换不应过勤。实习医师和实习护士不得单独值急诊班。进修医师由科主任批准方可参加值班。2.对急诊病员应以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重病员应即请上级医师诊视或急会诊。对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对立即需行手术的病员应及时送手术室施行手术。急诊医师向病房或手术医师直接交班。3.急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时间可用。由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查

20、，及时补充、更新、修理和消毒。4.急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重病员抢救技术操作程序。5.急诊室应设立若干观察病床，病员由有关科室急诊医师和急诊室护士负责诊治护理。要写好病历，开好医嘱，密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。观察时间一般不超过三天。6.遇重大抢救，需立即报请主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的病员，在积极救治的同时，要及时向有关部门报告。7.急诊病员不受划区分级的限制，对需要转院的急诊病员须事先与转去医院联系，取得同意后，方得转院。附：急诊范围 凡病员由于疾病发作，突然外伤受害及异物侵入体内，身体处于危

21、险状态或非常痛苦的状态时，医院均须进行急诊抢救。例如：1.急性外伤、脑外伤、骨折、脱臼、撕裂伤、烧伤等。2.突然之急性腹痛。3.突发高烧。4.突然出血、吐血、有内出征象、流产、小儿腹泻、严重脱水、休克者。5.有抽风症状或昏迷不醒者。6.耳道、鼻道、咽部、眼内、气管、支气管及食道中有异物者。7.眼睛急诊性疼痛、红肿或急性视力障碍。8.颜面青紫、呼吸困难者。9.中毒、服毒、刎颈、自缢、淹溺、触电者。10.急性尿闭者。11.发病突然、症状剧烈、发病后迅速恶化者。12.烈性传染病可疑者。13.急性过敏性疾病。14.其他经医师认为合于急诊抢救条件者。上述规定，不可机械执行耽误病员，如情况模糊难定，应由医

22、师根据病员全面情况斟酌决定。十九、抢救室工作制度1.抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用。2.一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。3.药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。4.每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。5.无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。6.每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。7.抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。8.每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总结。二十、急诊观察制度1.不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的病员，可留观察室进行观

23、察。2.各科急诊值班医师和护士，根据病情严密注意观察、治疗。凡收入观察室的病员，必须开好医嘱，按格式规定及时填写病历，随时记录病情及处理经过。3.急诊值班医师早晚各查床一次，重病随时。主治医师每日查床一次，及时修订诊疗计划，指出重点工作。4.急诊室值班护士，随时主动巡视病员，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。5.值班医护人员对观察病员的临时变化，要随找随到床边看视，以免贻误病情。6.急诊值班医护人员对观察床病员，要按时详细认真地进行交接班工作，必要情况书面记录。二十一、门诊工作制度1.医院应有一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任、副主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科（特别是内、外

24、、妇产、小儿等科）应确定一位主治医师或高年住院医师协助科主任领导本科的门诊工作。2.各科室参加门诊工作的医务人员，在医务科或门诊部统一领导下进行工作。人员调换时，应与医务科或门诊共同商量。 3.门诊医护人员应派有一定经验的医师、护士担任，实行医师兼管门诊和病房的医院和科室，必须安排好人力。4.对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。对某些慢性病员和专科病员，应根据医院具体设立专科门诊。5.对高烧病员、重病员、60岁以上老人及来自远地的病员，应提前安排门诊。6.对病员要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。主治医师应定期检

25、查门诊医疗质量。7.门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定一定范围。医师要加强要对换药室、治疗的检查指导，必要时，要亲自操作。8.门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地收容病员住院治疗。9.加强检诊做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。小儿科、内科应建立传染病诊室。做好疫情报告。10.门诊工作人员要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。11.门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识。12.门诊医师要采用保证疗效，经济便宜的治

26、疗方法，科学用药、合理用药，尽可能减轻病员的负担。13.对基层或外地转诊病员，要认真诊治。在转回基层或原地时要提出诊治意见。二十二、挂号工作制度1.门诊病号，应先挂号后诊病（危重抢救例外）。2.挂号室分科挂号（病儿先预检后挂号），开诊前半小时即应挂号。3.挂号室工作人员要态度和蔼，初诊病历要填齐首页上端各栏，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期，留下复写卡片入档。复诊病员收下挂号证，找出病历，分别送至就诊科室。4.复诊病员遗失挂号证者，应代为查阅卡片，找到门诊号码，抽出病历，送至就诊科室。5.同时就诊两个科室或转科病员，重新挂号，会诊例外。6.挂号诊病当日一次有效，继续就诊应重新挂

27、号。7.初诊、复诊病历，均应直接送至就诊科室，不能由病员携带。8.下班前取回当日就诊病历，依次上架。9.按病历号将各种检验报告贴到病历页上。二十三、处方制度处理由注册的执业医师或执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的，由药学专业技术人员审核，调配、核对、并作好发药凭证的医疗用药的医疗文书。为加强处方的规范化管理，卫生部和国家医药管理新制定了处方管理办法（试行），即，卫医发2004269号文件，和甘卫医发2004292号文件（文件附后），医院全体医药人员要认真学习，严格执行，切实提高处方质量，保障患者用药安全。1.医师、医士处方权，可由各科主任提出，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印摸留样于药

28、剂科。2.药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。3.有关毒、麻、限剧药处方，遵照“毒、限剧药管理制度”的规定及国家有关管理麻醉药品的规定办理。4.一般处方以三日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及家属开处方。5.处方内容应包括以下几项：医院全称，门诊或住院号，临时诊断处方编号，费别年、月、日，科别，病员姓名，性别，年龄，药品名称、剂型、规格及数量，用药方法，医嘱签字，配方人签字，检查发药人签字，药价。6.处方类别分为麻醉药品处方（淡红色），急诊处方（淡黄

29、色），儿科处方（淡绿色），普通处方（白色），四种，使用时要严格区分，不得混用混开。7.处方书写必须符合下列规则：处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。每张处方只限于一名患者的用药。处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。处方一律用规范的中文或英语名称书写。医疗、预防、保健机构或医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药中成药、中药饮片要分别开具处方。西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。

30、每张处方不得超过五种药品。中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。用量。一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。（十一）处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。8处方一般用钢笔或毛笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签

31、字。一般用拉丁文或中文书写。9药品及制剂名称，使用剂量，应以中国药典及卫生部（省、市、区卫生厅局）颁发的药品标准为准。如医疗需要，必须超过剂量时，医师在剂量旁重加签字方可调配。未有规定之药品可采用通用名。10方上药品数量一律用阿拉伯字码书写。药品用量单位以克（g）毫克（mg）毫升（ml）国际单位（in）计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。11学专业技术人员调剂处方时必须做到“四查十对”。查处方，对科别、性别、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。发出的药品应注明患者姓名和药

32、品名称、用法、用量。发出药品时应按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。 12一般处方保存一年，毒性、精神药品、戒毒药品处方保留2年、麻醉药品处方保留3年、到期登记后由院长副院长批准销毁。13违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。14师（药剂士）有权监督医生科学用药，合理用药。二十四、注射室工作制度1.凡各种注射应按处方和医嘱执行。对过敏的药物，必须按规定做好注射前的过敏试验。2.严格执行查对制度，对病员热情、体贴。3.密切观察注射后的情况，发生注射反应或意外，应及

33、时进行处置，并报告医师。4.严格执行无菌操作规定，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。保证消毒液的有效浓度。注射应做到每人一针一管。5.准备抢救药品器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。6.室内每天要消毒，定期采样培养。7.严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。 二十五、治疗室制度1.经常保持室内清洁，每做完一项处置，要随时清理。每天消毒一次，除工作人员及治疗患者外，不许在室内逗留。2.器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。3.各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。4.毒、限、剧药，贵重药应加锁保管，严格交接班。5.严格执行无菌技术操作，进行治疗室必须穿工作服、戴

34、工作帽及口罩。6.无菌持物钳浸泡液每天更换一次（器械消毒液），头皮针、静脉导管酒精浸泡液经常保持七十五度。7.已用过的注射用具要随手清理、清点，每日同供应室对换。已用过的一次性输液管、注射器等，要及时进行毁形处理。8.无菌物品须注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。二十六、换药室制度1.严格执行无菌管理制度，非换药人员不得入内。2.除固定敷料（绷带等），一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。无菌溶液（生理盐水、呋喃西林等）超过三天重新消毒。3.器械浸泡液每周更换两次。4.换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。5.特殊感染不得在换药室处理。二十七、病房管理制度1.病房由护士

35、长负责管理，主治或高年住院医师积极协助。2.定期向病员宣传讲解卫生知识，根据情况可选出病员小组长，协助做好病员思想、生活管理等工作。 3.保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、开、关门轻、操作轻、说话轻。4.统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。5.保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。6.医务人员必须穿戴工作服帽，着装整洁，必要时戴口罩。病房内不准吸烟。7.病员被服、用具按基数配给病员管理，出院时清点收回。8.护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定

36、处理。管理人员调动时，要办好交接手续。9.定期召开病员座谈会，征求意见，改进病房工作。10.病房内不得接待非住院病员，不会客。医师查房时不接私人电话，病员不得离开病房。病房工作人员守则1.对新入院的病员介绍医院的制度和情况，了解病员思想和要求，鼓励病员树立战胜疾病的信心。2.对病员的态度要亲切和蔼，语言要温和，避免恶性刺激。对个别病员提出的不合理要求，应耐心劝解，既要体贴又要掌握治疗原则。3.有关病情恶化，预后不良等情况，不要告诉病员，必要时负责医师或上级医师解释。4.不要对病员谈论其他医院治疗和工作中的缺点或错误，以免造成不良影响。5.在检查、治疗和处理中要耐心细致，选用合适的器械，不增加病

37、员痛苦。进行有关检查和治疗时，如换药、洗胃、灌肠、导尿等，应用屏风挡遮或到治疗室处理。6.有条件的医院对危重和痛苦呻吟的病员应分别安置。病员死亡和病情恶化时应保持镇静，尽力避免影响其他病员，必要时可调整床位。7.对手术的病员，术前应做好解释安慰工作，以消除病员的恐惧和顾虑；术后要告诉病员良好的转归情况，使其安心休养。8.合理安排工作时间，避免紊乱嘈杂，早晨6时前，晚9时后及午睡时间，尤应保持病房安静。在不影响医疗效果的情况下，有些处置可待病员醒后施行。9.保持病房空气流通，大、小便器随时洗刷。痰盂、废料桶和垃圾要及时处理。厕所随时洗扫，保持清洁卫生。10.按照病员患病的轻、重类型，分别规定生活

38、制度，建立动静相结合的、有规律的休养生活。合理地组织病员参加文娱活动。11.重视病员的思想工作，对其治疗、生活、饮食、护理等方面的问题，应尽可能设法解决。12.在有电子产品：如心电监护仪、全自动麻醉机等场所，应主动关闭移动通信工具。住院规则1.住院病员应遵守住院规则，听从医护人员的指导，与医护人员密切合作，服从治疗和护理，安心休养。2.住院病员应遵守病房作息时间，经常保持病室内外环境整洁与安静，不随地吐痰，不在室内吸烟和喧哗。3.住院病员的饮食须遵照医师的决定，不能随便更改；院外送进的食物，需经医师或护士同意后方可食用。4.住院病员不得自行邀请院外医师诊治，不得要求不必要的治疗或指名要药；也不

39、得随意到院外购药服用。5.住院病员未经许可不得进入诊疗场所；不得翻阅病案及其他有关医疗记录。6.住院病员不得随意外出或在院外住宿，如有特殊情况经医师批准后，方可离开。 7.住院病员应爱护公共财物，如有损坏按价赔偿。儿科病员损坏物品可以酌情处理。8.住院病员可以携带必需之生活用品，其他物品不得带入。贵重财物自行保管，严防遗失。否则，后果自负。9.为了避免交叉感染病员不得乱串病房或自行调换床位，非探视时间不许会客。10.住院病员可随时对医院工作提供意见，帮助医院改进工作。11.病员如有不遵守院规或违反纪律者，院方应给予劝阻教育，必要是应通知工作单位或请有关部门处理。二十八、查房制度1.科主任、主任

40、医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周一二次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。2.对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病员。3.查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片，各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。4.护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难

41、问题，结合实际教学。5.查房的内容： = 1 * GB3 科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。 = 2 * GB3 主治医生查房，要求对所管病员分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。 = 3 * GB3 住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断

42、、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。6.院领导以及机关各科负责人，应当有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。二十九、医嘱制度1.医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤消时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。2.医师写出

43、医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病员就开医嘱的草率作风。3.护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。4.手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并在护士值班记录上注明。5.凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。6.医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病员的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应

44、做好记录并及时向经治医师报告。三十、查对制度（一）临床科室1.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2.执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4.给药前，注意询问有关无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5.输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。（二）手术室1.接病员时，要

45、对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。2.手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。3.凡进行体腔或深组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数，并做好详实记录。（三）药房1.配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2.发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无质变，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。3.认真执行新颁布的处方管理办法，对涂改或字迹不清、不规范的处方，有权查询或经主管医师更改后执行。（四）血库1.血型签发和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一

46、次。 2.发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。（五）检验科1.采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。2.收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3.检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。4.检验后，查对目的、结果。5.发报告时，查对科别、病房。（六）放射线科1.检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、联号、标本、固定液。2.治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3.发报告时，查对科别、病房。（七）理疗科及针灸室1.各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2.

47、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3.高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。4.针刺治疗前，检查的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 （八）供应室1.准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2.发器械包时，查对名称、消毒日期。3.收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。（九）特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）1.检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。2.诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3.发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。三十一、会诊制度1.凡遇疑难病例，应及时申请会诊。2.科间会诊：由经治医师

48、提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀请医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。3.急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。4.科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。5.院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。6.院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意并报告院长后，积极与有关单位联系，确定会诊时间。应邀请医院应指派科主任或主治医师前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。

49、有条件是积极开展远程电视、电话会诊。7.科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。 三十二、病历讨论制度 （一）临床病例（临床病理）讨论 1.医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。 2.临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。有条件的医院与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。 3.每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给

50、参加讨论的人员，预作发言准备。4.开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。5.临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。（二）出院病例讨论1.有条件的医院定期（每月一二次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。2.出院病例讨论会可以分科举行（由主任主持）或分病室（组）举行（由主治医师主持），经管的住院和实习医师参加。3.出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查： = 1 * GB3 记录内容有无错误或遗漏。 = 2 * GB3 是否按规律排列。 = 3 *

51、 GB3 确定出院诊断和治疗结果。 = 4 * GB3 是否存在问题，取得那些经验教训。4.一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应单独讨论。（三）疑难病例讨论会：凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。（四）术前病例讨论会：对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。（五）死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般在死亡后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸

52、检病例，待病理报告后进行，但不迟于二周。由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，请医务科派人参加。讨论情况记入病历。三十三、值班、交接班制度医师值班与交接班：1.各科在非办公时间及假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。2.值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。3.各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班薄，并做好交班工作。值班医师对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。4.值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，

53、给予必要的医疗处理。5.值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。6.值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如确有特殊情况必须离开者需有相应医师代班，并必须向值班护士说明去向。7.值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。8.每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。护士值班与交接班：1.病房护士实行一周倒班一次三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。2.交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员

54、，并安排护理工作。3.病房应建立日夜交班薄和医院用品损坏、遗失薄。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班薄，向接班人交待清楚后再下班。4.晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。5.早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班薄，了解病员动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。药房、检验、放射等科室、应根据情况设有值班人员，

55、并努力完成在班时间内所有工作，保证临床工作的顺利进行。所有药品、器材必须当面交接清楚，整理好值班室、治疗室等处卫生，方可下班。三十四、护理工作制度1.新病员入院每天测体温、脉搏、呼吸三次连续三天；体温在37.5C以上及危重病员每隔四小时测一次。一般病员每天早晨及下午测体温、脉搏、呼吸各一次，每天问大小便一次。新入院病员策血压及体重一次（七岁以下小儿酌情免测血压）。其他按常规和医嘱执行。2.病员入院后，应根据病情决定护理分级，并作出标记。特别护理：病情危重，需随时进行抢救的病员。 派专人昼夜守护，严密观察病情变化；备齐急救器材、药品，随时准备急救；制定护理计划，并预防并发症，及时准确地填写特护记

56、录。一级护理：重症病员、大手术后及需严格卧床休息的病员。卧床休息，每天三十分钟巡视一次；认真做好晨、晚间护理；根据病情更换体位，擦澡、洗头、预防并发症。二级护理：病情较重、生活不能完全自理的病员。适当地做室内活动，生活上给予必要的协助；注意观察病情变化，每一至两小时巡视一次。三级护理：一般病员。在医护人员指导下生活自理；注意观察病情。根据病情参加一些室内、外活动。三十五、隔离消毒制度（一）一般隔离消毒要求：1.传染病房与一般病房（或其他建筑物）应当保持一定距离或有严密的隔离措施，以防止交叉感染。传染科、结核科和小儿科，均应设有单独的出入口。小儿科门诊，应设有专人进行预检，遇有传染病可疑者立即隔

57、离。2.医院的手术室、分娩室（产房）、婴儿室、传染病房、隔离观察室、血库、注射室、药剂制剂室、检验室、供应室以及可以成为有定期的消毒制度。3.传染病房应备有单人间，以便收容需要观察的病员。4.传染病员所住的病房，应按时进行消毒；用过的家具、器皿、被服、碗筷等用具必须经过严格消毒后再用。5.传染病员的排泄物和分泌物，必须经过消毒或净化后再排入下水道。6.工作人员进病房和门诊前，必须穿工作服，在传染病房应穿隔离衣、戴工作帽和口罩（条件许可时应穿特备胶鞋），但不得穿出传染病房。接触病员后应及时洗手。（二）门诊防止交叉感染：1.门诊发现传染病员时，必须按规定上报疫情。2.在门诊或急诊室发现传染病或疑似

58、传染病时应立即就地隔离，进行消毒，并根据情况将患者送入传染病院、传染病房或隔离病室。3.传染病员离开或死亡后，室内床单等应一律更换，并进行终止消毒（方法视病种而定）。4.传染病流行期间，设立临时检疫岗，对每一就诊病员，必须经过初步检查后才能挂号，可疑者进行隔离处理。 5.放射线科及理疗科应将门诊及病房病员的治疗和检查时间严格分开。6.病员应在指定地区候诊、检查和治疗，不得在门诊各处走动，以防止交叉感染。7.门诊设肠道传染病员的专用厕所。（三）住院防止交叉感染：1.接诊室（住院处）： = 1 * GB3 病员进入病房前应根据情况沐浴或擦澡（危重病员须先行抢救，以后在病房进行）、理发、剪指甲。 =

59、 2 * GB3 病员进入病房前应测体温，如遇发热的病员应判明发热原因。决定是否进入病房或入隔离室待查。 = 3 * GB3 病员的服装应进行清洁处理，如条件许可，病员更换的鞋、袜、衣、裤不得与医院准备之干净服装接触。 = 4 * GB3 无接诊室或住院处者可在进病房后当日进行卫生清洁工作。2.病房： = 1 * GB3 病员在住院期间，如发现传染病，应按隔离消毒原则处理。 = 2 * GB3 病员经常保持整洁，住院病员应按照沐浴或擦澡、理发、洗头和剪指甲等。 = 3 * GB3 患者用过的便盆、便壶应进行消毒，有传染病的患者（如滴虫阴道炎、肠道寄生虫病、肠道传染病等）应固定使用。脸盆、澡盆，

60、每次用后应及时擦洗与消毒。 = 4 * GB3 患者餐具用后消毒，茶具固定使用并按期消毒。 = 5 * GB3 被脓、血、排泄物所污染的敷料和布类等应采用可靠的方法进行浸泡消毒后洗涤。必要时再行煮沸消毒，小件敷料可焚烧处理。 = 6 * GB3 患者的衣服、被单、枕套等应定期更换，必要时随时更换。 = 7 * GB3 有传染病可疑的衣物或污脏之大衣、毛毯、被褥、枕套及报纸、书刊等应用日光曝晒或用其他方法消毒。 = 8 * GB3 打扫厕所的清洁工具，与打扫其他场所的工具，应严格分开。3.传染病房（或隔离病室）：除严格执行病房的各项有关规定外： = 1 * GB3 传染病房的设立应尽量集中，不得