外科病人的体液代谢失调

1、外科病人的水电解质失衡Fluid disorders of surgical patients 概述 summarize体液：是指存在于机体内的液体，有水、电解质和有机物组成。机体在神经-内分泌系统的调节下保持体液的含量、分布和组成等方面的动态平衡，以维持内环境的稳定。 体液的分布(distribution of the body fluid) 1.包括细胞内液和细胞外液。 体液量在成人男性约占体重60% 体液量在成人女性约占体重50% 如以细胞膜为界：分为细胞内液和细胞外液。 细胞内液量在男性约占体重的40% 细胞内液量在女性约占体重的35% 细胞外液量均占体重20%：血浆占5%、细胞间液1

2、5%。（功能性细胞外液） 2.人体还有1-2%组织间液（非功能性细胞外液），主要存在于颅腔、胸腔、腹腔、眼球、关节腔及消化道，对维持体液平衡作用甚小。水的平衡正常人24小时出入量2000-2500ml。入量：饮水1000-1500ml，食物含水700ml，内生水300ml。出量：呼吸丧失350ml，皮肤蒸发700ml，小便1000-1500ml，大便丧失150ml。细胞内、外液体的平衡主要受晶体渗透压的影响。（正常值290-310mmol/l）。细胞膜的钠-钾泵机制。体液的电解质(electrolytes) 细胞外液的电解质主要的阳离子是Na+ ，主要的阴离子是Cl- 、 HCO3-和蛋白质；

3、因此钠是维持细胞外液渗透压的主要成分。 细胞内液中主要的阳离子是K+和Mg2+，主要的阴离子是 HPO42-和蛋白质。 除受渗透压影响外，还受血管内静水压、胶体渗透压的影响。 血管内、外渗透压的计算：血管内、外渗透压差=（血管内晶体渗透压+血管内胶体渗透压）-（血管内静水压+血管外胶体渗透压）。血管内外液体的平衡外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 一、体液平衡及渗透压的调节 体液正常渗透压恢复和维持 神经-下丘脑、垂体后叶、抗利尿激素系统血容量的恢复和维持 内分泌-肾素、醛固酮（血容量）外科学总论 外科病人的体液失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 二、酸碱平衡的维持 正常人

4、体液的酸碱度pH7.35-7.45之间，平均为7.4，低于此范围为酸中毒，反之为碱中毒。正常人具有维持血浆pH值在7.400.5的调节功能，这种功能称酸碱平衡。是靠血液的缓冲系统、肺肾调节。血液中的HCO3和H2CO3是最重要的一对缓冲物质，血液中的HCO3/H2CO3=20/1=27/1.35维护着动态平衡。肺通过排出积存CO2来调节血中的H2CO3 （分母）。肾负担排H+保Na+的作用，调节HCO3 （分子），使血中的HCO3/H2CO3比值维持在20/1。外科学总论 外科病人的体液失调三、水电解质及酸碱平衡在外科的重要性 水电解质及酸碱平衡的失调是临床内外科常遇到的问题，也是比较复杂的问

5、题。许多外科疾病，尤其在手术前后更为重要，因此掌握其发生、发展规律，进行正确而有效的补液疗法，对疾病的恢复具有十分重要的意义。外科学总论 外科病人的体液失调 体液代谢的失调 Disorder of body fluid metabolism外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调一、水和钠的代谢紊乱Sodium and water abnormalitis （一）等渗性缺水 称急性缺水或混合性缺水，外科病人最易发生这种缺水。主要是水和钠的等渗透急剧的丧失造成细胞外液容量迅速减少，最后累及细胞内液。外科学总论 外科病人的体液失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 1、病因 消化液的急性

6、丧失。如大量呕吐，肠瘘，胃肠减压，腹泻。 体液丧失在感染区或软组织内。烧伤、挤压伤、严重感染 2、临床表现 缺水症状：舌干，眼球凹陷，皮肤干燥，松弛，尿少但口不渴。 缺钠症状：厌食，恶心乏力。 周围循环衰竭，主要变化是细胞外流减少，血容量不足，休克（脉快、细弱、肢湿冷、BP下降、呼吸浅速、尿少、意识障碍）外科学总论 外科病人的体液失调体液丧失量的估计根据缺水缺钠程度，将等渗性缺水分为三度。轻度（占体重）：2-4%。中度（占体重）：4-6%，出现明显三陷一低现象。重度（占体重）：6%，出现休克症状。外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 3、诊断 主要依靠病史和临床表现（负平衡史） 辅助检查

7、 a 血液浓缩：红细胞计数，血红蛋白量， 红细胞压积升高 b 血清Na+、Cl-降低不明显 尿比重增高 c CO2结合力测定，有无酸碱中毒外科学总论 外科病人的体液失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 4、治疗 原因处理 既补水又补钠：比较理想的是平衡盐液（等渗液）。根据临床表现估计失水量，一般采用平衡液。常用平衡液：1.86%乳酸钠与林格氏液1:2配制（乳林格氏液）； 1.25%碳酸氢钠与生理盐水1:2配制。 外科学总论 外科病人的体液失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 （二）低渗性缺水(Hyponatremia) （水丢失少） 称慢性缺水或继发性缺水（先缺Na后缺水）

8、外科学总论 外科病人的体液失调 1、病因 胃肠液的持续性丧失，如反复呕吐，慢性肠梗阻，胃肠道长期吸引（消化液的丢失，应叫等渗缺水，不但损失电解质也失水，水的补充容易。但饮水电解质未得到补充）。 大创面慢性渗液（血浆样东西） 肾脏排出水和钠过多，应用利尿剂后未补Na。 等渗性缺水治疗时补充水分过多。外科学总论 外科病人的体液失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调2、临床表现 分度 缺Na量 血清Na质 症 状 轻 0.5g/kg 135mmol/L 疲乏、头晕、手足 麻、尿钠减少 中 0.5-0.75 130 恶心、呕吐、脉细速、 尿少、 BP下降、尿钠 和氯化物（-） 重 0.75-1

9、.25 120 低血容量休克表现外科学总论 外科病人的体液失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 3、诊断 病史、临床表现 化验： a 尿Na及Cl测定减少 b 血清Na测定，小于135mmol/L c 红细胞计数，血红蛋白量，红细胞压积，非蛋白氮，尿素增加， 尿比重低。外科学总论 外科病人的体液失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 4、治疗 病因处理 补盐为主，抗休克，补充血容量， 胶体、晶体同时输补（胶体可提高血容量；晶体保渗透压，细胞外液容量） 外科学总论 外科病人的体液失调根据缺钠程度分三度。一度：约每公斤体重缺钠0.5g；二度：约每公斤体重缺钠0.5-0.75g；三

10、度：约每公斤体重缺钠0.75-1.25g。但临床上一般采用公式计算法，较准确。补钠量（NaCL.g）=142-血钠测定值（mmol/l体重（kg）0.6（女性为0.5）17。钠盐1g=17mmol/l NA计算氯化钠。补钠方法：一般先给予计算量的一半+每日生理需要量4.5g，其余一半钠于次日补充。 轻、中度缺钠：按以上缺Na程度给。 重度缺钠：应迅速补充晶体、胶体液（先晶体后胶体，先快后慢，先盐后糖），纠正休克状态，随后与高渗5%NaCl200-300ml尽快纠正低钠，提高血浆渗透压。之后复查电解质，根据电解质情况继续纠正低钠血症。外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 （三）高渗性缺水

11、hypernatremia （原发性缺水）（水丢失多） 水和钠同时缺失，但缺水多于缺钠。 1、原因： 水入量不足：不能进食 失水过多：高热外科学总论 外科病人的体液失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 2、临床表现：分 度 缺水量 症 状 轻 2-4% 口 渴 中 4-6% 烦渴、唇舌干燥、皮肤 弹性差、眼窝凹、尿少、 比重高 重 6% 神经症状、躁狂、幻觉、 谵妄、昏迷，低血容量 性休克外科学总论 外科病人的体液失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 3、诊断 病史 临床表现 实验：尿比重升高、血液浓缩，血清Na大于150mmol/L 4、治疗 解除病因 补充水，5%糖就是

12、水，或0.45%盐水 按程度补 60000ml2%=1200ml 按Na浓度计算外科学总论 外科病人的体液失调补液量（ml）=血钠测定值（mmol/l）-142体重（kg）4（女性为3，儿童为5）。原则上第1日补给计算量的1/2或1/3，其余量第2日补完。注意钠、钾的补充。（定期监测电解质情况）四、水中毒（稀释性低钠血症） Water intoxication病因：各种原因抗利尿激素分泌过多；肾功能不全排尿能力下降；摄入水分过多或接受过多的静脉输液临床表现：颅内压增高，神经精神症状 脑疝，神经定位症状 实验室检查治疗：立即停止水分摄入 利尿外科学总论 外科病人的体液失调外科学总论 水、电解质代

13、谢和酸碱平衡的失调 二、体内钾的异常Potassium abnormalitis （一）低血钾症 hypokalemia 血清钾低于 3.5mmol/L外科学总论 外科病人的体液失调1、原因（1）钾的摄入量不足：长期进食不足，补液病人长期接受不含钾的液体。（2）钾的损失过多：呕吐，胃肠减压，肠瘘，利尿剂，肾衰多尿期。（3）体内钾分布不均：钾向组织内转移外科学总论 外科病人的体液失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 2、临床表现 低钾的临床表现不仅取决于血K浓度降低的程度，而重要的是取决于缺K发生的速度与期限、起病缓慢等。体内缺钾可达到严重程度，而临床症状不一定显著；相反，若发病急促，

14、患者在短期内丢失大量阴离子则临床症状迅速出现。钾的主要功能是调节内外液渗透压，维持细胞的新陈代谢，如肝糖元合成，保持神经肌肉应激性，高时兴奋、低时麻痹，维持正常心肌功能。外科学总论 外科病人的体液失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 主要表现：低钾三联征 神经肌肉兴奋性降低，神志淡漠，肌无力以四肢肌为明显，反射消弱或消失，严重呼吸困难（呼吸肌）和软瘫（起来倒不下，倒下起不来，有的被送N内科） 胃肠肌力减退，肠麻痹，腹胀 心脏张力降低：传导和节律异常外科学总论 外科病人的体液失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 3、诊断 病史，临床表现 心电图 血清钾测定4、治疗 治疗原发病

15、 补钾均尽量口服外科学总论 外科病人的体液失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 重在静脉滴注，化验做参考 正常每日需钾（氯化钾）3-4g，低钾可补4-5g，重者6-8g，稀释于补液中。 补钾时要注意速度和量，速度不超过20mmol/h 每日补钾量不超100-200mmol 安全补钾0.3% 补钾注意：a 切不可推注 b 注意肾功，尿量40ml/h再补外科学总论 外科病人的体液失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 （二）高血钾症： hyperkalomia 血钾浓度高于5.5mmol/L 临床表现和低钾差不多（软瘫，心律慢，失常，心电）外科学总论 外科病人的体液失调病 因：

16、输入钾过多：输入，输大量库存血（Rbc破坏） 肾排泄功能减退 细胞内钾的移出。缺氧、酸中毒、休克 诊 断：化验、心电图 治 疗：给Ca、Na能缓解K+对心肌毒性作用，降K+用高张糖、酸性药、阴离子交换树脂、人工肾外科学总论 外科病人的体液失调 三、体内钙的异常(calcium abnormalitis) 钙大部分以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨骼中。血清钙浓度的值为2.25-2.75mmol/L。45%为离子化钙，约一半非离子钙。pH值降低可使离子化钙增加，pH值上升可使离子化钙减少。 （一）低钙血症 hypocalcemia 病因：急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾功能衰竭、胰及小肠瘘和甲状旁腺受损

17、害的病人。外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调外科学总论 外科病人的体液失调 临床表现：主要是由神经肌肉的兴奋性增强所引起，如易激动、口周、指（趾）尖麻木及针刺感、手足抽搐、肌肉和腹部绞痛、腱反射亢进，以及Chvostek征和Trousseau征阳性。血清钙测定低于2mmol/L基本可明确诊断。 Chvostek征：沃斯特克氏征(击面神经,面肌痉挛)，是轻扣外耳道前面神经引起面肌非随意收缩.正常健康人有10%存在.低钙血症、隐匿型营养性维生素D缺乏性手足搐搦症的患者常为阳性。 Trousseau征：也称陶瑟征，即用止血带或血压计缚于前臂充气至收缩压以上20mmHg持续3分钟,也可用手用力

18、压迫上臂静脉，使手血供减少促发腕痉挛。阳性可能是碱中毒,低镁血症,低钾血症,低钙血症或者高钾血症。 治疗：10%葡萄糖酸钙20ml或5%氯化钙10ml作静脉注射。如有碱中毒，需同时纠治，（葡萄糖酸钙1g含Ca2+2.5mmol；氯化钙1g含Ca2+10mmol），需长期治疗患者可口服乳酸钙，同时补充维生素D。 （二）高钙血症 病因：主要发生在甲状旁腺功能亢进症，其次是骨转移癌。 临床表现及诊断：早期症状有疲倦、软弱、乏力，食欲减退、恶心、呕吐及体重下降。血清钙增高达45mmol/l时有生命危险。 治疗：对甲状旁腺功能亢进症应考虑手术；对骨转移癌患者，可予低钙饮食、补水，也可采用类固醇和硫酸钠对症治疗。外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调外科学总论 外科病人的体液失调外科学总论 外科病人的体液失调 四、体内镁的异常 (Magnesium abnormalitis) 正常成人体内镁总量约23.5g。血清镁浓度的浓度的正常值为0.801.20mmol/L。 (一)镁缺乏 (Magnesium deficiency) 原因： 长时期的胃肠道消化液丧失，如肠瘘或大部小肠切除术后，加上进食少，长期应用无镁溶液治疗， 急性胰腺炎等。 摄入不足是低镁主要原因。 外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调临床表现及诊断：常见症状有：记忆力减退、精神紧张、易