鞘膜积液手术入院病历+病程记录+手术记录+术前小结特选借鉴

1、参考资料-页眉页脚可删除-姓名：刘森 性别：男年龄：64岁职业：无婚姻状况：已婚出生地：广东汕尾民族：汉族病史陈述者：患者本人入院日期：2016年8月29日10时30分 记录日期：2016年8月29日11时30分 主诉：左侧阴囊月中大一月余现病史：患者于1月前无明显诱因发现左侧阴囊触及一小肿块并逐渐增大如乒乓球状，走动或劳动时坠胀不适，偶伴疼痛，休息后不回纳，不缩小，数年来常有尿频尿急，无发红发热，无尿痛，无腰酸背痛等，未诊治，来院求诊经外院CT及本院B超检查示“左侧睾丸鞘膜积液”，收入外科拟手术治疗。起病至今精神饮食休息可，二便 正常，体重无明显变化。既往史： 否认“冠心病” “高血压” “

2、糖尿病”等慢性病史，曾患肺结核，否认“肝炎”、“伤寒”、“疟疾”等传染病史，否认外伤史，否认输血及使用血液制品史，否认食物、 药物过敏史。否认毒物及放射线物质接触史，按计划预防接种。曾患膀胱结石及前 列腺增生在逸挥医院行经尿道膀胱镜取石术及前列腺汽化电切术。个人史：生于原籍，无外地久居史，未呈到过疫区。居住地地方病情况：无不良嗜好（冶游史、嗜烟、嗜酒）：无 传染病接触史：无其它：无配偶情况：健康育三子二女母亲：已故婚姻史： 已婚经育史： 无家族史： 父亲：已故儿女：健康兄弟姐妹：均健在借鉴内容#参考资料一页眉页脚可删除一体格检T: 36.6 C P ： 78 次/分 R : 20 次/分 BP

3、 : 170/88mmHHg一般情况： 神志（清晰）体位（自动）发育（良好）营养（中等）面容（急性病容）皮肤粘膜： （无）黄染 （无）紫荆 （无）苍白出血点及部位：无淋巴结：全身浅表淋巴结：无月中大头部： 头部（端正）眼（无异常）瞳孔（对光灵敏）耳（无流脓）鼻（无畸形）唇（无发纲）咽（无充血）舌（伸舌居中）齿（无异常）扁桃体（双侧对称无月中大）颈部：气管（居中）颈抵抗（阴性）颈静脉怒张（无）肝颈征（阴性）颈动脉搏动（无异常）血管杂音（无）甲状腺（双侧对称无月中大）胸部：胸廓（正常）肺部：双肺呼吸音粗，双肺可闻及中度痰鸣音心脏：心界不大，律齐，未闻及各瓣膜听诊区病理性杂音腹部：腹部检查见专科情况

4、肝（肋下未触及）胆囊（肋下未触及，墨菲氏征阴性）脾（肋下未触及）肾：（双肾区无叩痛）输尿管：（行程无压痛）包块（无）腹部血管搏动（无异常）血管杂音（无）肠鸣音（5次/分）肛门及外生殖器： 见专科情况脊柱：正常四肢关节： 正常专科情况：包皮过长，尿道口无红月中，无异常分泌物，茎体无畸形。左侧阴囊明显月中大，表面无充血，无破溃，无静脉曲张显露，透光试验（+）。触软，边清，表面光滑,借鉴内容#-参考资料一页眉页脚可删除一无明显触痛，无冲击感，平躺后不回纳。左侧睾丸及附睾触诊不满意，右侧阴囊及内容物未发现明显异常。辅检：B超：1、右侧肾囊月中；2、左侧睾丸鞘膜积液；3、左侧睾丸附睾头囊月中入院诊断：1

5、、左侧睾丸鞘膜积液2、左侧睾丸附睾头囊月中3、右侧肾囊月中4、高血压病医师签名：黄任重2016年09月03日出院诊断：1、左侧睾丸鞘膜积液2、左侧睾丸附睾头囊月中3、右侧肾囊月中4、高血压病医师签名：黄任重2016年09月12日首次病程记录2016 年 09 月 02 日 17:00患者刘森，男，64岁，因“左侧阴囊月中大一月余” 来院求诊，门诊拟“左侧阴囊鞘膜积液”借鉴内容#参考资料-页眉页脚可删除-2016年09月03日16:00步行入院一、病例特点：1、老年男性，因“左侧阴囊月中大一月余”来院。2、患者于1月前无明显诱因发现左侧阴囊触及一小肿块并逐渐增大如乒乓球状，走 动或劳动时坠胀不适

6、， 偶伴疼痛，休息后不回纳，不缩小，数年来常有尿频尿急，无发红发热， 无尿痛，无腰酸背痛等，未诊治，来院求诊经外院CT及本院B超检查示“左侧睾丸鞘膜积液” 收入外科拟手术治疗。3、既往史：曾患膀胱结石及前列腺增生在逸挥医院行经尿道膀胱镜取石术及前列腺 汽化电切术。4、体格检查：T: 36.6 C P ： 78 次/分 R : 20 次/分 BP : 170/88mmHg 神志清，体位自动，急性病容，全身浅表淋巴结无月中大，颈软，胸廓正常，双肺呼吸音清晰， 未闻及干湿性啰音；心界不大，律齐，未闻及各瓣膜听诊区病理性杂音。腹部见专科情况。四 肢关节活动可，神经发射存，异常反射未引出。5、专科情况：

7、包皮过长，尿道口无红月中，无异常分泌物，茎体无畸形。左侧阴囊明显月中大，表面无充血，无破溃，无静脉曲张显露，透光试验（+）。触软，边清，表面光滑，无明显触痛，无冲击感，平躺后不回纳。左侧睾丸及附睾触诊不满意，右侧阴囊及内容物未发现明 显异常。6、辅助检查：B超：1、右侧肾囊月中；2、左侧睾丸鞘膜积液；3、左侧睾丸附睾头囊月中 二、诊断及鉴别诊断：（一）、诊断：1、左侧睾丸鞘膜积液、2、左侧睾丸附睾头囊月中、3、右侧肾囊月中、4、高血压病借鉴内容#-参考资料一页眉页脚可删除一（二）、诊断依据：（1）、左侧阴囊月中大一月余（2）、左侧阴囊明显月中大，表面无充血，无破溃，无静脉曲张显露，透光试验（+）。触软，边清，表面光滑，无明显触痛，无冲击感，平躺后不回纳。（3）、辅助检查：B超：1、右侧肾囊月中；2、左侧睾丸鞘膜积液；3、左侧睾丸附睾头囊月中。（三）、鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别三、诊疗计划1、完善各项相关辅助检查，如 CT, PSA,尽早排除月中瘤可能。2、卧床休息，行抗炎、止痛、利水、活血消月中等对症治疗。3、邀上级医师会诊。4、择期行鞘膜翻转术。医师：黄任重2016 年 09 月 02 日 17:002016年09月03日9:30张玉琪主任查房记录今日随张玉琪主任查房，