分娩期胎儿心率监测：术语、解释和一般管理原则

1、ACOG妇产科临床处理指南分娩期胎儿心率监测：术语、解释和一般管理原则ACOG 106号公告，2009年7月近几年公开的数据，美国大约340万胎儿（约占400万活产婴儿的85%）进行了最常见的产科程序胎儿电子监护评估（EFM）（1）。尽管EFM被广泛使用，关于EFM的功效、观察者之间和观察者自身差异、命名、解释系统和管理分析存在争议。此外，有证据表明使用EFM增加剖宫产分娩率和阴道助产率。本文献目的是综述胎儿心率评估的命名，回顾EFM的疗效数据，划定EFM的优势和缺点，并说明EFM的分类系统。背景产前并发症、不良子宫灌注、胎盘功能不全以及分娩事件之间复杂的相互作用，可能导致不良新生儿结果。已知

2、的产科疾患，如高血压疾病、胎儿生长受限和早产都容易使胎儿预后不佳，但因窒息伤害所占的比例却很小。一项关于足月妊娠胎儿宫内窒息的研究中，63的孕产妇并不存在已知的危险因素（2）。胎儿的大脑通过交感神经和副交感神经的相互作用调控胎儿的心率。因此，胎儿心率（FHR）监护可用于确定胎儿氧供是否良好。1980年，45%临产的产妇使用胎心监护，这个比例在1988年达到62%，1992年74%并在2002年占85%（1）。尽管EFM被频繁使用，其局限性包括观察者之间和观察者本身可靠性较差、效果不确定性和较高假阳性率。胎心率监护可以从内部或外部进行。大多数外监护使用计算机电脑逻辑的多普勒设备来注解和计数多普勒

3、信号。FHR内监护是用一个直接放置在胎儿头皮或其它先露部的螺旋丝的胎儿电极来完成的。电子胎心率监护的术语和解释指南2008年，尤尼斯.肯尼迪.施莱佛国立儿童健康与人类发展研究院和美国妇产科医师学会和母胎医学学会合作赞助了一个关注电子FHR的研讨会（3）。2008年研讨会汇集了在该领域有专长和兴趣的多组研究者，并完成三个目标：1）回顾和更新早期的FHR图形分类的定义; 2）评估现有的分类系统，解释具体FHR图形以及对在美国应用的系统提出建议；3）对EFM研究重点提出建议。一个完整的EFM临床理解必须了解子宫收缩，FHR基线和变异，加速的存在，周期性或间竭性的减速，并对这些特征随着时间的推移所发生

4、的变化进行讨论。在美国，许多对FHR常见解释的共同假设和因素是术语和解释推荐体系的核心（3）。两个特别重要的假设是：首先，定义不仅要首先开发FHR图形的可视化解释，而且应该适应电脑系统的解释。其次，应用到产时图形的定义，还要能适用于产前监测。子宫收缩频率的定义是平均超过30分钟的监测中，在10分钟时间窗内子宫收缩的次数，收缩频率只是子宫收缩评估的一部分，其他因素诸如宫缩持续时间、强度、收缩间竭时间在临床实践中也是同等重要的。以下列出的是描述子宫收缩的术语：正常：平均超过30分钟的监测中，10分钟内收缩等于或少于5次宫缩过频：平均超过30分钟的监测中，10分钟内超过5次收缩子宫收缩的特性过度刺激

5、和过度收缩未给予定义，应该放弃。有或无伴随FHR减速，宫缩过频都应当被认定名词宫缩过频适用于自然临产或诱发的临产。宫缩过频的临床反应可以因自然宫缩或是诱发宫缩而不同。表1提供的EFM定义和描述是根据2008年全国儿童健康研究所和人类发展工作组的调查结果。如果至少一半的宫缩会发生减速则被定义为反复性的减速。表1 电子胎心监护定义定义基线 10分钟时间段内，平均FHR每分钟增幅5次左右心搏数（bpm），需除外：-周期的或间歇的变化-明显FHR变异的时段-变化超过25 bpm的胎心率基线片段任一个10分钟的时段内，必须以至少2分钟的胎心率为基线。有时某个时段的基线是不确定的。在这种情况下，可以参考先

6、前的10分钟窗口来确定基线。 正常FHR基线：110-160 bpm/每分钟 心动过速：FHR基线 160 bpm/每分钟心动过缓：FHR基线25 bpm/每分钟加速 明显可见FHR突然上升（30秒内达到波峰） 妊娠32周及以后，加速为胎心率从基线上升15 bpm，持续15秒，但从出现到恢复少于2 分钟。 妊娠32周之前，加速为胎心率从基线上升10 bpm，持续10秒，但从出现到恢复少于2分钟。延长加速持续2分钟或更久但少于10分钟。 如果加速持续10分钟或更长的时间，则是胎心基线的改变。 早期减速 明显可见的通常是与子宫收缩相关的FHR均匀缓慢下降和恢复FHR逐渐减速是指从FHR开始下降至降

7、到最低点（谷底）要30秒或更久。FHR减速幅度是从起始到减速的最低点来计算。 减速的谷底和宫缩的峰值同时出现。在大多数情况下,减速起始、谷底和恢复分别与宫缩的开始、峰值和结束相一致并对应出现。晚期减速 明显可见的通常是与子宫收缩相关的FHR均匀缓慢下降和恢复FHR逐渐减速是指从FHR开始下降至降到最低点（谷底）要30秒或更久。 FHR减速幅度是从起始到减速的最低点来计算。 减速在时间上延迟，减速的谷底发生在宫缩峰值之后。 在大多数情况下，减速起始、谷底和恢复分别在宫缩的开始、峰值和结束之后并对应出现。可变减速 明显可见的FHR突然减速FHR的突然减速是指从减速的开始至降到FHR谷底的时间少于3

8、0秒。 FHR减速幅度是从起始到减速的最低点来计算。FHR减速每分钟至少15 bpm或更多，持续15秒或更久，并在2分钟内恢复。 当可变减速与子宫收缩相互关联时，其起始、加深和持续时间通常随逐次的宫缩而变化。延长减速明显可见的FHR减速低于基线FHR从基线下降每分钟15 bpm或更多，持续2分钟或更久但不超过10分钟。 如果减速持续10分钟或更长的时间，则是基线改变。 正弦波图形 明显可见的平滑的，正弦波型摆动的FHR基线图形，频率在每分钟3-5次周期，持续20分钟或更久。缩写：FHR，胎儿心博率Macones GA, Hankins GD, Spong CY, Hauth J, Moore

9、T. The 2008 National Institute of Child Health and Human Development workshop report on electronic fetal monitoring: update on definitions, interpretation, and research guidelines. Obstet Gynecol 2008;112:6616.胎儿心率图形的分类各种EFM解释系统一直在美国和全世界（4-6）使用，基于对可行方案的仔细审校，一个三级FHR图形的分类系统被推荐（见框）。认识到FHR曲线图形仅对胎儿当前的酸碱状

10、态提供信息是很重要的。FHR曲线的分类可以对胎儿在某个时间点及时地评估，曲线图形可能或即将发生变化。一个FHR曲线可能会在类别之间来回变动，具体取决于临床情况和使用的管理策略。I类FHR图形是正常的。I类FHR图形强烈的预示胎儿在监测期间有正常的酸碱状态。I类FHR图形可按常规方式进行监护，不需要特殊的处理。II类FHR图形是不确定的。II类FHR图形不能预测胎儿酸碱状态的异常，但此刻还没有足够的证据将其归类为分类的I类或III类。II类FHR图形需要评估和继续的监护并重新评估，要考虑整个相关的临床状况。在一些情况下，对待II类图形可采取辅助检查或宫内复苏措施以确保胎儿健康。III类FHR图形

11、是异常的。III类图形是与进行监测时胎儿酸碱状态异常相关的。III类FHR图形需要即时性评估。根据临床特征，采取迅速处理异常FHR图形可能包括对产妇供氧、改变产妇体位、停止产程中宫缩剂使用、治疗产妇低血压和伴随胎心变化的宫缩过频，但不仅限于此。如果III类图形用这些措施没有得到解决，应该着手分娩。电子胎心率监护检查的指南当EFM被用于分娩期，护士或医生应该经常回顾评估。在无并发症的病人应评估FHR图形走纸，在第一产程每30分钟一次，在第二产程每15分钟一次。对有并发症的患者（例如，胎儿生长受限，子痫前期）相应的频率大约是第一产程每15分钟一次和第二产程每5分钟一次。卫生保健人员应定期记录他们已

12、经检查的图形。FHR图形作为医疗记录的一部分，应被标注并且如有需要可供进行审核。FHR图形的计算机存储作为缩微拍摄记录不允许被覆盖或修订是合乎情理的。FHR三级分类解释系统 I类 I类FHR图形包括以下所有： 基线率：每分钟110-160次 FHR基线变异：中度 晚期或可变减速：无 早期减速：有或无 加速：有或无II类 II类FHR图形包括所有不能被列为I类或III类FHR图形。II类图形可能代表临床中经常遇到那部分，II类FHR图形的例子包括以下任何情况：基线率 心动过缓不伴有基线变异消失 心动过速 FHR基线变异 轻度的基线变异 不伴反复性减速的基线变异消失显著的基线变异 加速 胎儿受刺激

13、后没有诱发出加速周期性或间歇性减速 反复性可变减速伴有轻度或中度基线变异 延长减速超过2分钟，但不超过10分钟 反复性晚期减速伴随着中度的基线变异 可变减速伴有其他特性，如恢复到基线缓慢，尖峰型，或“双肩峰”III类III类FHR图形包括以下条件之一FHR基线变异消失和以下的任意一项：-反复性晚期减速-反复性可变减速-心动过缓正弦曲线图形缩写：FHR，胎儿心博率Macones GA, Hankins GD, Spong CY, Hauth J, Moore T. The 2008 National Institute of Child Health and Human Development

14、workshop report on electronic fetal monitoring: update on definitions, interpretation, and research guidelines. Obstet Gynecol 2008;112:6616. 临床注意事项和建议产时电子胎儿心率监护有怎样的效果？分娩期EFM功效的判断基于其减少并发症的能力，如新生儿抽搐、脑瘫或产时胎儿死亡、同时最大限度地减少非必需的产科干预，如阴道助产术或剖宫产分娩。尚无随机临床试验以比较EFM与其他任何形式的监测在产程期间的效益（7）。因此，EFM的好处是通过与间断性听诊比较的报告来衡

15、量。一项由对照模式随机临床试验整合的荟萃分析结果有以下的结论（8）：EFM与间断性听诊相比增加了总的剖宫产率（相对风险RR，1.66; 95置信区间CI，1.30-2.13）和因FHR异常或酸中毒或两者原因的剖宫产率（RR， 2.37，95CI，1.88-3.00）。EFM的使用增加了胎头吸引和产钳阴道助产术的风险（RR 1.16，95CI，1.01-1.32）。EFM的使用并没有降低围产儿死亡率（RR 0.85，95CI，0.59-1.23）。EFM的使用减少了新生儿抽搐的风险（RR 0.50，95CI，0.31-0.80）。 EFM的使用并没有减少脑瘫的风险（RR 1.74，95CI，0.

16、97-3.11）。有一种不切实际的期望，那就是用不可靠的FHR图形预测脑瘫。不可靠图形预测出生体重2500克或以上的单胎新生儿脑瘫的阳性预测值为0.14，这意味着具有不可靠FHR图形1,000多个胎儿中只有一个或两个将发生脑瘫（9）。EFM预测脑瘫的假阳性率非常高，在99以上。虽然数量有限，可获得的数据表明使用EFM没有减少脑瘫的发生（8）。尽管EFM广泛应用，脑瘫的发生率一直保持稳定水平（10）。尽管使用了EFM但脑瘫患病率仍然没有减少的主要解释是：70的病例发生在临产之前，而只有4的脑病病例可以单纯归咎于产时的事件（11，12） 。由于现有数据并没有显示出使用EFM比使用间断性听诊有明显的

17、好处，那么，在没有并发症的病人，其中任意一个选择都是可以接受的。从逻辑上讲，坚持指南上的胎心率听诊频率可能并不可行。一项前瞻性的研究指出，只有3的病例（13）成功完成间歇性听诊的方案。间歇性听诊失败最常见的原因包括频繁地记录和对记录的要求。间歇性听诊可能不适合所有孕妇。大多数比较EFM与间歇性听诊的临床试验已排除存在高风险不良后果的参与者，而对这些病例间歇性听诊的相对安全是不确定的。高风险产妇（如怀疑胎儿生长受限，子痫前期和1型糖尿病）临产，应当用连续的FHR监护仪监测。尚无可比较的数据表明在不存在危险因素的情况下，间竭性听诊应该执行的最佳频率是多少。一种方法是，在第一产程的活跃期，评估和记录

18、FHR至少每15分钟一次，在第二产程至少每5分钟一次（14）。产时电子胎儿心率监护评估中观察者间和观察者本身的变异是什么？在解释FHR曲线存在较高的观察者间和观察者本身的变异。例如，当四位产科医师检查50个 胎心宫缩图，他们只对22的病例意见一致（15）。两个月后，在对同样的50个曲线图的第二次审查中，医生们给出的解释有21与他们的第一次评估不同。在另一项研究中，五名产科医生各自地解释150个胎心宫缩图（16），产科医师们对29病例的曲线图解释相似，提示观察者间的可信度较差。当曲线是正常的时候，对胎心宫缩图的解释较为一致（17）。通过回顾性研究发现，预先知道新生儿的结局可能改变审查者对曲线的印

19、象。给出同样的产时监护曲线图，如果欠佳结局与良好结局相对比，审查者更容易找到胎儿宫内缺氧的证据并对产科医师的处理提出批评（18）。因此，FHR曲线的重新解释，特别是当新生儿的结果已知时，可能并不可靠。 应该在什么时候对极早产的胎儿进行监测呢？监测极早产胎儿的决定需要产科医师，儿科医师和病人之间的讨论，关于早产儿存活或严重患病率的可能性（根据胎龄、胎儿体重的估计以及其他因素）和分娩方式的相关问题。如果病人因早产胎儿相关的指征进行剖宫产，应连续监测，而不是间歇性听诊。发生在最早的胎龄时会有不同。不可靠的FHR图形，可能会发生在高达60的早产妇女中，最常见的异常是减速和心动过缓，随后是心动过速和轻度

20、或缺失的基线变异（19）。可变减速在早产分娩（55-70）中比足月分娩（20-30）更为常见（20）。如果FHR异常是持续的应当着手宫内复苏、各种辅助检查以确定胎儿健康状况并且适当时分娩（21）。什么药物能影响胎心率？ 胎心率图形可能受到分娩期所给药物的影响，虽然有时这种影响会导致对产科的干预，大多数情况下，这些变化都是短暂的。 使用局部麻醉剂（即利多卡因，布比卡因）的硬膜外镇痛可导致交感神经阻滞，产妇低血压，暂时性子宫胎盘功能不全和FHR改变。静脉麻醉药也可能会影响FHR。一项随机试验比较0.25布比卡因的硬膜外麻醉和静脉注射哌替啶报道变异减少，与区域镇痛相比静脉镇痛时FHR加速明显减少（2

21、2）。因胎心减速和因“不可靠”FHR曲线而行剖宫产的率，两组是相似的。一项包含5个随机试验和7个观察研究的系统性回顾也指出，产程中接受或未接受硬膜外镇痛的产妇，因不可靠FHR而行剖宫产的率是相似的（23）。现已提出对分娩过程中腰硬联合麻醉的关注。一项对1,223名临产妇女意向性治疗的分析，随机的给予腰硬联合麻醉（10微克鞘内舒芬太尼，随后再次镇痛要求时硬膜外给予布比卡因和芬太尼）或静脉注射哌替啶（50毫克按需给药，4小时内最多200毫克），显示随机分到腰硬联合麻醉组的胎心过缓比例和因异常胎心而行紧急剖宫产率显著增高（24）。然而，新生儿的结局两组之间没有显著差异。这项研究有一些方法学问题。另一

22、项随机对照试验比较了临产的妇女接受腰硬联合麻醉（n = 41）或硬膜外麻醉（n = 46） 的FHR曲线异常的发生率。在这项研究中，FHR异常更多见于接受腰硬联合麻醉的产妇（25）。有必要做额外的试验以确定腰硬联合技术潜在的安全性和有效性。 影响胎心率曲线的其他药物已经被研究（见表2）。值得注意的是，多元回归分析表明，使用硫酸镁所致的变异性下降不是血清镁水平而是与早期孕龄相关（26）。这些研究考虑到镁对FHR的影响报告了不同的研究结果。有些显示没有独立的影响，另一些显示基线或变异的微小变化。不过，总体而言，将EFM的不良结果单单归咎于硫酸镁的使用时应谨慎。 短暂正弦FHR图形发生在75的临产期

23、间接受布托啡诺的患者，但这与不良结局无关（27）。暴露于可卡因的胎儿，他们即使在产程期间未受刺激的时候仍有频繁的宫缩，胎心率图形的特征并没有表现出任何改变（28）。一项随机试验报告通过计算机分析胎心宫缩图确定，与哌替啶相比，纳布啡用于产时镇痛在超过20分钟的时间内减少了两次15秒加速出现的可能性（29）。在产前患者，注射吗啡不仅降低胎儿呼吸运动，而且减少了加速的次数（30）。在早产过程中使用的促进胎儿肺成熟的糖皮质激素，它对FHR的影响已被研究（表2）。在双胞胎（31）和单胎（32，33）中间，使用倍他米松一过性地FHR变异降低，在第四至第七天恢复到治疗前状态。使用倍他米松时也可能出现加速比例

24、的减少，然而，这些变化与产科干预的增加或不良结局无关（31），其生物学机制未知。胎心宫缩图的计算机分析显示胎心率变异的减少与使用地塞米松是不相关的（33）。EFM中什么样的结果与胎儿正常的酸碱状态是一致的？FHR加速的存在一般可确定胎儿无酸中毒，但是，与FHE变异有关的临床结局数据却很少。一项观察性研究的结果表明，中度FHR变异和脐动脉血pH值大于7.15紧密相关（34）。一项研究报告指出在有晚期减速或可变减速出现时，如果FHR曲线有正常变异，则97的病例脐动脉血pH值高于7.00（35）。在另一项回顾性研究中，大多数不良新生儿结局的病例显示正常的FHR变异（36）；这项研究是有局限性的，因为

25、它没有考虑FHR曲线的其他特性，如加速或减速的存在。然而，在大多数情况下，正常FHR变异提供对胎儿状态和不存在代谢性酸中毒的保证。表2 常用药物对胎心率图形的影响药物注释 参考文献 麻醉剂在等效剂量下，所有麻醉剂（加或不加止吐药）有类似的影响：变减少和加速的频率减少75毫克哌替啶=10毫克吗啡= 0.1毫克芬太尼= 10毫克纳布芬1-7布托啡诺短暂的正弦FHR图形，与哌替啶相比平均心率略有增加8,9可卡因长变异减少10,11糖皮质激素倍他米松引起FHR变异减少与影响胎儿昼夜节律，大于29孕周时更明显，但地塞米松没有该作用12-15硫酸镁短变异显著减少，无临床意义的FHR下降，随胎龄增加对加速的

26、抑制增多16,17特布他林FHR基线升高和胎儿心动过速的发生率增加18,19齐多夫定FHR基线、变异、加速或减速次数无差异20缩写：FHR，胎儿心博率参考文献（省略）在处理II类或III类胎心率曲线时辅助检查能有帮助吗？ 面对II类或III类FHR曲线时，一些辅助检查有助于确定胎儿健康状况，从而减少EFM的高假阳性率。在轻度变异或变异缺失而且没有自发加速的EFM曲线情况时，应努力诱发出一个加速。一个对产时胎儿刺激的11项研究的荟萃分析指出，刺激胎儿有四种技术可用：1）胎儿头皮采样，2）艾利期（Allis）钳头皮刺激，3）声振刺激，和4）手指头皮刺激（37）。由于声振刺激和手指头皮刺激比其他两种

27、方法伤害小，它们是首选的方法。当刺激之后有一个加速跟随时，胎儿的酸中毒就不太可能并产程可以继续。当III类FHR曲线持续时，可以考虑取头皮血测定pH值或乳酸值。然而，头皮血测pH值的评估试验已减少（38），甚至在某些三级医院可能都不使用（39）。减少的原因可能是多方面的，包括医生的经验，在很短的时间内难以获取和处理足够的样本，以及对可能不经常使用的实验室设备进行维修和校准的需要。更重要的是，创伤较小的头皮刺激提供胎儿可能酸中毒的信息相似于头皮血pH值所能提供的。在一项研究中，用头皮血低pH值（研究中定义为小于7.21，因为它是第75百分位）预测脐动脉血pH值小于7.00的敏感性和阳性预测值，分

28、别为36和9（40）。更重要的是，用头皮血低pH值确定一个新生儿缺血缺氧性脑病的敏感性和阳性预测值分别为50和3。然而，头皮血pH值更大的实用性是它的高阴性预测值（97-99）。有一些数据表明，胎儿头皮血乳酸水平比头皮的pH值有更高的敏感性和特异性（40）。然而，最近的一次大型随机临床试验，比较了产时胎儿窘迫的病例中使用头皮血的pH值测定和头皮血乳酸水平测定，两组出生时酸血症发生率，Apgar评分和新生儿重症监护病房住院率并无差异（41）。虽然在美国头皮刺激已经在很大程度上取代头皮血的pH值和头皮血乳酸测定，如果可行的话，在处理III类曲线时这些测试可以提供额外的信息。脉博血氧饱和度测定没有被

29、证明是临床评估胎儿状态有用的检验（42-44）。是否有宫内复苏的方法能用于II类或III类曲线？对II类或III类FHR曲线需要评估可能的原因，初步评估和治疗包括以下内容：终止任何产程促进剂宫颈检查以确定脐带脱垂，迅速的宫颈扩张或胎头下降 改变产妇位置向左或向右侧卧位，减少下腔静脉的压迫和改善子宫胎盘血流量监测产妇血压取低血压水平的证据，尤其是在那些使用区域麻醉者（如果出现，扩容或麻黄素或两者兼用治疗，或者可能需要去甲肾上腺素） 通过评估子宫收缩的频率和持续时间来评定病人子宫收缩过频。不确定或异常图形情况时通常给产妇吸氧，这种疗法的有效性或安全性尚无数据。FHR图形对体位改变或吸氧常常没有反应，在这种情况下，建议使用宫缩抑制药来停止宫缩或许能避免脐带受压。集中三个随机临床试验结果的一项荟萃分析报告比较