第七次内审2010年-汇总

1、2010 年第七次内审工作汇总一、内审时间：2010 年 7 月 19 日至 7 月 30 日二、内审科室：神经外科、胸外科、普外一科、普外二科、普外三科、泌尿外科、骨科、心外科、妇产科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、介入科、麻醉科、计 14 个科室（21 个三、审核成员：质管办全体。）。四、审核内容（“实情况）：1、2010 年第二次内审存在行”、“年”实施意见落情况。（袁、王）减 15 分。会议情况，无2、抗菌药物应用是否规范（1 例在院病志/）。（潘）分别减 5 分未执行分级管理、手术预防应用抗菌药物不合理、无/例。3、三级医师查房时间符合要求 2 例/。(吕)（1）住院病志（含再住院病志）患

2、者住院 24 小时内完成，未完成减 25 分。首次病程主治医师（成，未完成减 15 分。患者入院 8 小时内完成，未完成减 25 分。医师）首次查房患者入院 48 小时内完（4）一周内至少有一次主治医师查房和教授（或治疗组组长），未完成减 4 分。查房一级护理一次，三级护理新入院每天一次，二级护理至少每 3 天内至少每 5 天内一次，未完成减 2 分/次。、手术连续三天，未本、术前病例减 2 分/次。本、）危急值4、医师交班本、疑难病例病例本规范（2010 年 4 月以后情况。（2010 年 1）（张）未交班（含白、夜）减 2 分/日，项目不全减 1 分/日，无本院或医师签字减 1 分/日。疑

3、难、病例本、术前本：无减 5 分/例，书写不规范减 2 分/例。危急值5.麻醉科：（1）每月至少召开一次减 15 分/月（王）无减 20 分/次。工作会议（以为准）未召开（2品管理制度，特殊药品管理规定情况（现场查看），未减 20 分（潘）。（3）手术室品使用登记本规范（现场查看），不符合要求 20 分。（吕）（4）手术安全核查制度四、审核结果：（一）泌尿外科一情况未减 20 分（张）。（检查日期 7 月 19 日）1、2010 年第二次内审存在情况。（袁、王）减 15 分。情况（袁、王）工作会议情况，无（1）2010 年第二次内审存在问题验证内容：住院号 487864：手术预防用药时间超过

4、72 小时，术前小结、术后写“同意目前抗验证结果：（无预防应用抗菌药物治疗”。，主治医师查房仅老师检查）。验证内容：住院号 487864：3 月 25 日查房、3 月 28日主治医师查房、3 月 29 日术前小结、3 月 30 日术后、3签月 31 日主治医师查房字。本院医及时签字，仅有验证结果：住院号：499321：查房、主治医师查房、病程医师签字完整。验证内容：疑难病例本：2010.1.28病例未写住院号、科未及时签字。验证结果：（同张科长检查）。本（2）会议情况：上手术，故未找到。据医生介绍每 2 个月开一次2、抗菌药物应用是否规范（不符合要求会议。下单、以科为1 例在院病志/）。（潘）

5、：，住院号：496700，：左肾，入院时间：7 月 2 日，手术时间：7 月 9 日 9：10-11：40，左肾剖开取石术。7 月 2 日头孢替唑 2.0 Bid iv，7 月 5 日停用，改头孢地尼 200mg tidpo，7 月 9 日停用。7 月 8 日临时医嘱：头孢2.0 术前 1 小时iv，7 月 9 日术后医嘱：头孢2.0 Bid iv，7 月 16 日停用，7月 13 日头孢地尼 200mg tid po 至今。分级管理：泌尿外科手术预防应用头孢（头孢二代）属非限制性抗菌药物，符合要求。头孢地尼（头孢三代）属限制应用抗菌药物，用于泌尿系治疗，医嘱由鹏教授签字，符合要求。用药时间：

6、术前 1 小时开始应用。清洁-污染手术，预防用药时间超过 72 小时（静点 7 天），但病志中未延长使用的理由。术前应用抗菌药物依据：7 月 3 日尿常规 WBC 计数 373.8/ul。应用：7 月 2 日鹏代主治医师查房“予头孢地尼口服抗“应用药物抗菌治疗”。7 月 8 日治疗”。7 月 6 日病程术前小结“术后应用药物预防”。7 月 9 日术后“头孢酯抗”。更换、停用抗菌药物未。下单、-5 分3、三级医师查房时间符合要求 2 例/。(吕)患者：院，级护理。斋，住院号：441635，2010 年 6 月 28 日 10：51 入（1）住院病志 2010 年 6 月 28 日 10：51 患

7、者入院 24 小时内完成。（2）首次病程完成。2010 年 6 月 28 日 12：00 患者入院 8 小时内（3）2010 年 6 月 29 日，7 月 2、5、7 日主治医首次查房，7 月 8 日张日凯主治医查房，患者入院 48 小时内完成。7 月 9 日术前15、16 日有病程、术前小结， 7 月 12 日术后， 13、14、。（4）2010 年 6 月 30 日，7 月 1、6 日教授查房。二级护理新入院患者：院， 级护理。3 天内、手术一次符合要求，连续三天病程符合要求。，住院号：427147，2010 年 7 月 5 日 10：20 入（1）住院病志 2010 年 7 月 5 日

8、10：50 患者入院 24 小时内完成。（2）首次病程完成。2010 年 7 月 5 日 10：50 患者入院 8 小时内（3）2010 年 7 月 6、14 日，8：00，患者入院 48 小时内完成。（4）2010 年 7 月 7、13 日，鹏教授代主治医首次查房教授查房。7 月 12 日术前二级护理新入院、术前小结。7 月 8、15 日有病程。3 天内连续三天病程符合要求。符合要求。 本、术前病例2010 年 4 月以后4、医师交班本、疑难病例本、）危急值病例本规范（情况。（2010 年 1）（张）医师交班本：2010.4.1-7.19，偶发现 5.31 夜交，余符合要求。3 例，符合要疑

9、难危重病例：2010.7.1（2）、7.15求。病例手术前：2010.4.81 例，符合要求。：2010.4.29、5.6、5.13（3）、5.20、6.3（2）、6.10（2）、6.17、6.24、7.1、7.5（3）共14 例，符合要求。5、危急值：建立了危急值登记本，没有接到危急值的已请领新的医师交班本。通知，（二）泌尿外科二（检查日期 7 月 19 日）1、2010 年第二次内审存在情况。（袁、王）减 15 分。情况（袁、王）会议情况，无（1）2010 年第二次内审存在问题验证内容：住院号 487937：手术预防应用抗菌药物，术后记录仅写“术后注意：抗炎补液治疗”，无预防应用抗菌药物。

10、验证结果：（老师检查）。验证内容：住院号 488082：3 月 29 日住院病志、首次病程记录、3 月 30 日主治医师查房、3 月 31 日查房本院医及时签字，仅有培训医师签字。验证结果：住院号 411789：首程、病程签字完整。、主治医师及查房验证内容：疑难病例本：2010.1.28病例未写住院号、科未及时签字。验证结果：（同张科长检查）。（2）会议本情况：与一科共用一本。）。（潘）2、抗菌药物应用是否规范（不符合要求1 例在院病志/：，住院号：411789，：癌，入院时间：部分切除、右tid po，7 月 76 月 30 日，手术时间：7 月 7 日 8：45-12：00，输尿管移植、D

11、-J 管植入术。7 月 2 日头孢地尼 0.2日停用。7 月 6 日临时医嘱：头孢2.0 术前 2 小时 iv，7 月 7日术后医嘱：头孢地尼 0.2 tid po 至今。2.0 Bid iv，7 月 14 停用，7 月 14 日头孢分级管理：泌尿外科手术预防应用头孢（头孢二代）属非限制性抗菌药物，符合要求。头孢地尼（头孢三代）属限制应用抗菌药物，用于泌尿系治疗，医嘱由签字，符合要求。用药时间：术前 1 小时开始应用。清洁-污染手术，预防用药时间超过 72 小时（静点 7 天），但病志中未延长使用的理由。术前应用抗菌药物依据：7 月 1 尿常规 WBC 计数 82.9/ul。应用征”。未：7

12、月 7 日术后“术后注意：、生命体抗菌药物名称，停用、更换抗菌药物无。下单、-5 分3、三级医师查房时间符合要求 2 例/。(吕)患者：级护理。，住院号：439840，2010 年 7 月 6 日 11：00 入院，（1） 住院病志 2010 年 7 月 6 日 11：00 患者入院 24 小时内完成。（2）首次病程2010 年 7 月 6 日患者入院 8 小时内完成。（3）2010 年 7 月 7、15 日，院 48 小时内完成。7 月 9 日术前主治医首次查房、术前小结，患者入7 月 12 日术后， 13、16 日有病程。（4）2010 年 7 月 8、9、14 日，李泉林教授查房。二级护

13、理新入院患者：院， 级护理。3 天内、手术一次符合要求，连续三天病程符合要求。，住院号：496996，2010 年 7 月 13 日 10：30 入（1）住院病志 2010 年 7 月 13 日 10：45 患者入院 24 小时内完成。（2）首次病程2010 年 7 月 13 日 11：00 患者入院 8 小时内完成。（3）2010 年 7 月 14 日，9：00教授代主治医首次查房记录，患者入院 48 小时内完成。7 月 18 日有病程。（4）2010 年 7 月 15 日，教授查房符合要求。二级护理新入院3 天内连续三天病程符合要求。本、术前病例2010 年 4 月以后4、医师交班本、疑难

14、病例本、）危急值病例本规范（情况。（2010 年 1）（张）医师交班本：2010.4.1-7.19，偶发现 5.31 夜交，余符合要求。3 例，符合要疑难危重病例：2010.7.1（2）、7.15求。病例手术前：2010.4.81 例，符合要求。：2010.4.29、5.6、5.13（3）、5.20、6.3（2）、6.10（2）、6.17、6.24、7.1、7.5（3）共14 例，符合要求。5、危急值：建立了危急值登记本，没有接到危急值的已请领新的医师交班本。通知，（三）骨外科一（检查日期 7 月 19 日）1、2010 年第二次内审存在情况。（袁、王）减 15 分。情况（袁、王）会议情况，无

15、（1）2010 年第二次内审存在问题验证内容：住院号 487899：手术预防应用抗菌药物时间超过72 小时，术前及术后仅写“术后治疗：抗炎”，未预防应用抗菌药物及延长使用时间理由。验证结果：（老师检查）。验证内容：住院号 488120：3 月 30 日住院病志、首次病程记录、3 月 31 日查房本院医及时签字，仅有签字。验证结果：住院号 496967：住院中的初步无医师签字，）。下单、只有/-5 分签字，其他签字完整（医生：验证内容：住院号 431488：3 月 26 日请心内科会诊未写到时、分。时间验证结果：住院号 496967：7 月 16 日 23：25 急请普外科会诊；7月 16 日

16、23：35 普外科来会诊，时间均写到时、分，且未超过 10 分钟。验证内容：医师交班本：2009.12.1-2010.4.2期间有 7 个白班、4 个夜交班。验证结果：（同张科长检查）。本（2）会议情况：与骨科二共用一本。问题。医生说每月召开一次下单（骨科）2.抗菌药物应用是否规范（不符合要求会议，内容关于1 例在院病志/）。（潘）：新，住院号：496416，：腰椎管狭窄，入院时间：6 月 24 日，手术时间：7 月 8 日 9：00-14：00，腰 4-5 椎板切除、椎管扩大、根钉内固定、后外侧植骨融合术。7 月 7 日临时医嘱：美洛西林 3.0 术前 2 小时 iv，7 月 8 日术后医嘱

17、：美洛西林4.5 Bid iv，7 月 11 日停用。分级管理：应用人工植入物的骨科手术应用美洛西林属限制使用青霉素类抗菌药物，医嘱由签字，符合要求。预防用药：术前 2 小时开始应用。清洁手术（异物植入），预防用药时间约 72 小时。应用：7 月 8 日术后“术后予脱水、抗炎、保护胃粘膜治疗”。7 月 11 日病程名称。下单“今日停抗菌素静点”，未抗菌药物3、三级医师查房时间符合要求 2 例/。(吕)患者：级护理。，住院号：475766，2010 年 7 月 6 日 18：00 入院，（1）住院病志 2010 年 7 月 6 日 13：00 患者入院 24 小时内完成。（2）首次病程完成。20

18、10 年 7 月 6 日 18：50 患者入院 8 小时内（3）2010 年 7 月 7、13 日，入院 48 小时内完成。7 月 9 日术前主治医首次查房，患者、术前小结，7 月 11、14 日病程、7 月 12 日术后。（4）2010 年 7 月 8、15 日，教授查房一次符合要求。二级护理新入院3 天内、手术连续三天病程符合要求。患者：级护理。，住院号：744532，2010 年 7 月 1 日 13：25 入院，（1）住院病志 2010 年 7 月 1 日 13：30 患者入院 24 小时内完成。（2）首次病程完成。2010 年 7 月 1 日 14：00 患者入院 8 小时内（3）2

19、010 年 7 月 3、4、14 日，8：30患者入院 48 小时内完成。主治医首次查房，2010 年 7 月 8 日术前、术前小结，7 月 6、7、16 日病程，7 月 9 日术后，转心外科，（4）2010 年 7 月 2、5、12、19 日，教授查房。7 月10、11教授查房，7 月 12 日转入（5）二级护理3 天内符合要求。（6）新入院、手术连续三天病程符合要求。4、医师交班本、疑难病例本、术前病例2010 年 4 月以后本、）危急值病例本规范（情况。（2010 年 1）（张）医师交班本：2010.4.1-7.19，发现 7.5 夜、7.8 夜、7.11 夜、7.14白、7.16 白、

20、7.17 白、夜交；共有 7 个班次未交班，-14 分7.6 未写日期，-1 分.余符合要求。下单疑难危重病例符合要求。病例手术前5.8（2）、5.10（2）、：2010.4.3、5.10、6.12、6.25 共4 例，：2010.4.1-7.19 无病例。：2010.4.6、4.9、4.12、4.20、54.28（3）、5.1（2）、5.11（3）、5.12（3）、5.14、5.27（2）、5.3（3）、6.1、6.2、6.3、6.4、6.7、6.9、6.10、6.11、6.13、6.16、6.18、6.21、6.22、6.23、6.26、7.2、7.14 共42 例，符合要求。5、危急值：

21、建立了危急值登记本，没有接到危急值的已请领新的医师交班本。通知，（四）骨外科二（检查日期 7 月 19 日）1、2010 年第二次内审存在情况。（袁、王）减 15 分。情况（袁、王）会议情况，无（1）2010 年第二次内审存在问题验证内容：疑难病例有 3 例管床医生未签字、6 例科本：2009 年 12 月-2010 年 4 月未签字。验证结果：（同张科长检查验证内容：术前）。本：2009 年 12 月-2010 年 4 月有 8例管床医生、科未签字。验证结果：（同张科长检查）。：住院号 496534：7 月 5 日、7 月 15 日、7 月 16 日、7月 17 日病程日、7 月 14 日无

22、医师签字，仅有/签字；7 月 8签字；7 月签字；签字。（上查房无签字，仅有/医师签字，仅有/15 日、7 月 17 日长期医嘱无7 月 17 日临时医嘱无级医师：葛全胜，医师签字，仅有/：）。下单、乙级病志、-15 分住院号 497020：7 月 14 日、7 月 15 日临时医嘱无医师签字，仅医师签字，仅有/有/进修医生签字；7 月 16 日长期医嘱无进修医生签字；7 月 15 日、7 月 18 日查房无长条印，无主任签字，仅有/签字，仅有/下单进修医生签字；7 月 17 日教授查房无长条印，无进修医生签字。（医师：，：）。住院号：497014：住院；7 月 15 日中确诊医师只写“”两字

23、，不写查房无签字，仅有/签字；下单 病志中划痕不规范。（2）会议本情况：未找到，医生称在处。2、抗菌药物应用是否规范（不符合要求1 例在院病志/）。（潘）：桥，住院号：494710，：右膝前交叉韧带损伤、半月板损伤，入院时间：7 月 2 日，手术时间：7 月 13 日 9：00-10：40，右膝关节镜检、前交叉韧带重建、外侧半月板部分切除术。7 月12 日临时医嘱：美洛西林3.75 术前 2 小时 iv，7 月 13 日术后医嘱：美洛西林3.75 Bid iv 至今（19/7）。分级管理：一般骨科手术应用美洛西林属特殊使用青霉素类抗菌药物，医嘱由下单、-5 分主治医师签字，无科同意使用。用药时

24、间：术前 2 小时开始应用。清洁手术，预防用药时间超过72 小时（静点已 6 天仍在使用），病志中未延长使用的理由。下单应用称。下单：7 月 13 日术后7 月 15 日“预防查房”，未抗菌药物名“治疗同前”。(吕)3、三级医师查房时间符合要求 2 例/患者：院，级护理。，住院号：499615，2010 年 7 月 15 日 13：00 入（1）住院病志 2010 年 7 月 15 日 13：00 患者入院 24 小时内完成。（2）首次病程完成。2010 年 7 月 15 日 14：30 患者入院 8 小时内（3）2010 年 7 月 16 日 8：00，葛全胜主治医首次查房，患者入/院 48

25、 小时内完成。（未盖长条印，无医师签字，只有（签字）责任人：葛全胜（4）2010 年 7 月 17 日，下单、-5 分教授查房。二级护理新入院3 天内连续三天病程一次符合要求，符合要求。患者：院， 级护理。钧，住院号：496941，2010 年 7 月 12 日 10：48 入（1）住院病志 2010 年 7 月 12 日 10：48 入院 24 小时内完成。无医师签字，只有（2）首次病程/洋阳（签字）责任人：。下单2010 年 7 月 12 日 11：00 患者入院 8 小时内完成。无医师签字，只有 /（签字）责任人：生。下单、乙级病志、-15 分（3）2010 年 7 月 13 日，8：0

26、0，主治医首次查房，患者签字）入院 48 小时内完成。无医师签字，只有/（责任人：。下单（4）2010 年 7 月 14 日，教授查房，无医师签字，只有/（签字）责任人：。下单二级护理新入院3 天内连续三天病程符合要求。符合要求。 本、术前病例2010 年 4 月以后4、医师交班本、疑难病例本、）危急值病例本规范（情况。（2010 年 1）（张）医师交班本：2010.4.1-7.19，符合要求。疑难危重病例6 例，符合要求。：2010.4.6、4.8、6.18、6.23、7.6、7.16共病例手术前4.16、4.20（5）、：2010.4.1-7.19 无：2010.4.1、4.6（2）、4.

27、26（2）、4.29、5.5（2）、病例。4.9（3）、4.10（2）、4.11、5.9、5.11（3）、5.17、5.18（3）、5.24、5.25（3）、6.1（2）、6.5、6.6、6.7、6.18、6.21（3）、6.22、6.30（2）、7.2（2）、7.5、7.6（2）、7.12、7.15、7.16、共53 例，从 6.18-7.16 有 16 例科未签字，余符合要求。下单5、危急值：建立了危急值登记本，2010.6.15 护士接到危急值的通知：3 床患者：，右膝骨性关节炎，血钾：2.98MNOL/L,立即通知值班医师。（五）普外二科 1（检查日期 7 月 19 日）1、2010

28、年第二次内审存在情况。（袁、王）减 15 分。情况（袁、王）会议情况，无（1）2010 年第二次内审存在问题验证内容：住院号 487759：两次手术预防应用抗菌药物，停药时未。验证结果：（老师检查）。验证内容：住院号 488218：4 月 1 日请耳鼻喉科会诊未写到时、分。时间验证结果：未找到请会诊病志。验证内容：医师交班本：2009.12.1-2010.4.6 期间有 10 个白班、2 个夜交班。验证结果：（同张科长检查）。情况：每周术前处。下单（2）安全问题，会议本在本会同时强调医疗2、抗菌药物应用是否规范（符合要求1 例在院病志/）。（潘）：，住院号：496673，：胃癌，入院时间：6

29、月 30 日，手术时间：7 月 5 日 9：00-12：00，根治性远端胃切除术。7 月 4 日临时医嘱：头孢地嗪 3.0 术前 1 小时 iv，7 月 5 日术后医嘱：头孢地嗪 3.0 Bid iv，7 月 11 日停用。7 月 14 日莫西沙星 0.4 Qd iv，7 月 17 日停用。分级管理：头孢地嗪（三代头孢）属特殊使用抗菌药物，胃十二指肠手术预防用药应使用第一、二代头孢。莫西沙星（喹诺酮类）属特殊使用抗菌药物，应用头孢地嗪预防教授同意使用，医嘱由峰签字。、莫西沙星控制应有科同意用药时间：术前 1 小时开始用药。清洁-污染手术，预防用药时间超过 72 小时（5 天），但病志中未延长使

30、用的理由。应用月 11 日广教授查房：7 月 5 日术后峰主治医师查房 “ 术后第 9“术后应用三代头孢抗炎治疗”。7“今日停用抗菌素”。7 月 14 日谭日，左下肺少许湿罗音， 血常规示WBC8.2X109/L，N87.31%，考虑存在，患者较大，体质弱，。加用莫西沙星静点抗”。应用、停用抗菌药物有3、三级医师查房时间符合要求 2 例/。(吕)患者：级护理。，住院号：496499，2010 年 6 月 28 日 9：45 入院，（1）住院病志 2010 年 6 月 28 日 12：00 患者入院 24 小时内完成。（2）首次病程完成。2010 年 6 月 28 日 13：00 患者入院 8

31、小时内（3）2010 年 6 月 29 日，7 月 4、10、12、15 日，主治医、术前首次查房，患者入院 48 小时内完成。7 月 30 日术前小结，7 月 2 日术后。7 月 5、13、18 日病程、（4）2010 年 6 月 29 日，7 月 3、7、11、14、日王洪江教授查。房二级护理新入院患者：院， 级护理。3 天内、手术一次符合要求。连续三天病程符合要求。，住院号：497088，2010 年 7 月 15 日 14：27 入（1）住院病志 2010 年 7 月 15 日 15：00 患者入院 24 小时内完成。（2）首次病程完成。2010 年 7 月 15 日 15：15 患者

32、入院 8 小时内（3）2010 年 7 月 16小时内完成。（4）2010 年 7 月 17 日，峰主治医首次查房，患者入院 48教授查房符合要求。（5）二级护理3 天内（6）新入院病连续三天病程4、医师交班本、疑难病例符合要求。本、术前病例2010 年 4 月以后本、）危急值病例本规范（情况。（2010 年 1）（张）医师交班本：2010.4.1-7.19，符合要求。疑难危重病例：2010.5.5（2）、5.11、6.9（2）、7.14 共6 例，符合要求。病例例，符合要求。：2010.4.1、7.20，2010.5.5、6.23、7.73手术前6.30、7.7、共：2010.4.21、5.

33、5、5.12、5.19（2）、5.26、6.9（2）、10 例，符合要求。5、危急值：建立了危急值登记本，无危急值通知。（六）普外二科 2（检查日期 7 月 19 日）1、2010 年第二次内审存在情况。（袁、王）减 15 分。情况（袁、王）会议情况，无（1）2010 年第二次内审存在问题验证内容：住院号 478458：3 月 30 日住院病志、首次病程记录、3 月 31 日签字，仅有查房签字。、请耳鼻喉科会诊医及时验证结果：住院号 494300：病志签字完整，无缺项。验证内容：医师交班本：2010.4.5、1.16 白交班，医生未签字。交班；4.5 夜验证结果：（同张科长检查验证内容：及时签

34、字。验证结果：（同张科长检查）。本：2009.12.27病例科未）。部签字。（2）：住院号、496548 四个病志全会议本情况：在存放，由于出差未找到。护士长说每月均召开会议并有。）。（潘）2、抗菌药物应用是否规范（符合要求1 例在院病志/：，住院号：497054，：癌，入院时间：7 月 4 日，手术时间：7 月 16 日 9：10-11：25，癌根治术。7 月15 日临时医嘱：萘夫西林 2.0 术前 1 小时 iv，7 月 16 日术后医嘱：萘夫西林 2.0 Bid iv，7 月 19 日停用。分级管理：乳腺手术应用萘夫西林（广谱青霉素），医嘱由教授同意、开主治医师签字，符合要求。预防用药：

35、术前 1 小时开始用药，预防用药时间约 72 小时。应用：7 月 15 日术前小结“术后积极预防”，7 月 16 日术后“术后处理及注意：预防：萘夫西林”。7 月 17 日代主治医师查房“继续抗治疗”。应用抗菌药物有。3、三级医师查房时间符合要求 2 例/。(吕)患者：戴臣安，住院号：494300，2010 年 7 月 7 日 9：45 入院，级护理。（1）住院病志 2010 年 7 月 7 日 9：50 患者入院 24 小时内完成。（2）首次病程完成。2010 年 7 月 7 日 10：00 患者入院 8 小时内（3）2010 年 7 月 8、10、14 日，患者入院 48 小时内完成。7

36、月 11 日术前主治医首次查房，、术前小结，7 月 12 日术后。7 月 17 日病程、（4）2010 年 7 月 9、13 日，教授查房一次符合要求。二级护理新入院患者：院， 级护理。3 天内、手术连续三天病程符合要求。，住院号：496752，2010 年 7 月 5 日 13：25 入（1）住院病志 2010 年 7 月 5 日 14：30 患者入院 24 小时内完成。（2）首次病程完成。2010 年 7 月 5 日 15：00 患者入院 8 小时内（3）2010 年 7 月 6、10、15院 48 小时内完成。主治医首次查房，患者入2010 年 7 月 7 日术前、术前小结，7 月 8

37、日术后。（4）2010 年 7 月 9、12 日，教授查房符合要求。二级护理新入院3 天内、手术连续三天病程符合要求。4、医师交班本、疑难病例本、术前病例2010 年 4 月以后本、）危急值病例本规范（情况。（2010 年 1）（张）医师交班本：2010.4.1-7.19，偶发现 4.16 白班医未交，余符合要求。下单、-3 分签字；6.18 夜班疑难危重病例6 例，符合要求。病例例，符合要求。：2010.5.5（2）、5.11、6.9（2）、7.14 共：2010.4.1、7.20，2010.5.5、6.23、7.73手术前6.30、7.7、共：2010.4.21、5.5、5.12、5.19

38、（2）、5.26、6.9（2）、10 例，符合要求。5、危急值：建立了危急值登记本，2010.6.24 护士接到通知：26 床患者：班医师。（未写住院号）尿素：19.3mmol/L,立即通知值（七）普外一科 1（检查日期 7 月 20 日）1、2010 年第二次内审存在情况。（袁、王）减 15 分。情况（袁、王）会议情况，无（1）2010 年第二次内审存在问题验证内容：住院号 488130：4 月 3 日主治医师查房、4 月4 日教授查房本院医及时签字，仅有签字。医师验证结果：住院号 429274：7 月 9 日、7 月 15 日病程未签字，仅有/王彬彬签字，仅有/王彬彬病志、-15 分签字；

39、7 月 6 日、7 月 12 日主治医师查签字（医师：）。下单、乙级验证内容：住院号 463010：3 月 25 日请心内科会诊时间未写到时、分，3 月 28-30 日病程有时间、有医生名字、无内容。验证结果：住院号 429274：6 月 19 日 15：40 急请介入科会诊；6 月19 日 15：50 介入科来会诊，时间均写到时、分，且未超时。验证内容：医师交班本：2009.12.1-2010.4.6 期间有 10 个白班、5 个夜交班。验证结果：（同张科长检查验证内容：疑难病例）。本、本、术前本：部分病例管床医生未签字或科未签字。验证结果：（同张科长检查）。建议：1、医务部建立医疗事故2、

40、抗菌药物到医疗组责任人。（2）会议本本。下单情况：不在，未找到。医生不确定是否有此2.抗菌药物应用是否规范（符合要求1 例在院病志/）。（潘）：，住院号：496787，：，入院时间：癌改良根治术。7 月 5 日，手术时间：7 月 7 日 12：20-15：00，7 月 6 日临时医嘱：头孢替唑 2.0 术前 30 分钟 iv，7 月 7 日术后医嘱：头孢替唑 2.0 Bid iv，7 月 9 日 8：00 停用。分级管理：乳腺手术应用头孢替唑（头孢一代）属非限制性抗菌药物，医嘱由教授签字，符合要求。用药时间：清洁手术，预防用药时间小于 48 小时。应用：7 月 6 日术前小结“术后避免等并发症

41、”。7 月 7日术后“术后注意：应用抗生素”。7 月 9 日主治医师查房“停用静点抗生素，继续支持、对症治疗”。应用、停用均有记录，但未应用抗菌药物的名称。教授：“作为一名临床医生，就应该懂得如何应用抗菌素，应该从基础做起，不用检查就应该做到。检查时医生和应该跟着看问题好及时纠正”。3、三级医师查房时间符合要求 2 例/。(吕)患者：级护理。，住院号：496827，2010 年 7 月 12 日 7：56 入院，（1）住院病志 2010 年 7 月 12 日 10：00 患者入院 24 小时内完成。（2）首次病程完成。2010 年 7 月 12 日 10：00 患者入院 8 小时内（3）201

42、0 年 7 月 13、15、19教授代主治医首次查房，患者入院 48 小时内完成。7 月 13 日术前、术前小结，7 月 14 日术后。7 月 16、20 日病程、（4）2010 年 7 月 13、17 日教授查房一次符合要求。二级护理新入院3 天内、术后连续三天病程符合要求。患者：于新香，住院号：488352，2010 年 6 月 25 日 14：20 入院， 级护理。（1）住院病志 2010 年 6 月 25 日 15：00 患者入院 24 小时内完成。（2）首次病程完成。2010 年 6 月 25 日 15：00 患者入院 8 小时内（3）2010 年 6 月 26 日、7 月 7、15

43、 日主治医首次查房，患者入院 48 小时内完成。6 月 28、29、30 请会诊、7 月 2、4、9 日病程月 13 日术后， 2010 年 7 月 11 日术前。、7 月 12 日术前小结，7（4）2010 年 6 月 27 日，清教授查房。7 月 14 日清教授查房未盖长条印。二级护理新入院3 天内、手术符合要求。连续三天病程符合要求。4、医师交班本、疑难病例本、术前病例2010 年 4 月以后本、）危急值病例本规范（情况。（2010 年 1）（张）医师交班本：2010.4.1-7.20，偶发现 2010.5.21 未写时间，余符合要求。下单、-1 分疑难危重病例马医生）病例手术前：201

44、0.4.1-7.20 无。（。：2010.4.1、7.20，无病例。：2010.4.1-7.20，2010.7.6（6）、7.20 共7例，科均未签字。（2010.4.1-7.5 未找到本） 下单5、危急值：未建立危急值登记本。通知护士长请领新的医师交班本。（八）普外一科 2（检查日期 7 月 20 日）1、2010 年第二次内审存在情况。（袁、王）减 15 分。情况（袁、王）会议情况，无（1）2010 年第二次内审存在问题验证内容：住院号 429476：手术预防应用抗菌药物头孢，4 月 4 日更改为氨曲南，未见病程，未说明理由。验证结果：（老师检查）。验证内容：住院号 429476：3 月

45、29 日临时医嘱医及时签字，仅有签字。验证结果：住院号 728259：临时医嘱医师已签字。验证内容：住院号 487516：3 月 24 日请内科会诊无请会诊的标题。验证结果：住院号 496884：7 月 8 日 请心内科会诊（）；7 月 9日 心内科来会诊（），会诊都有标题，但是两个时间均没有写到时、分。下单、-2 分验证内容：医师交班本：2009.12.1-2010.4.6 期间有 25 个白班、8 个夜交班。验证结果：（同张科长检查验证内容：疑难病例）。本、本、术前本：部分病例管床医生未签字或科未签字。验证结果：（同张科长检查）。（2）下单会议本情况：在普一1 白处存放。2、抗菌药物应用是

46、否规范（不符合要求1 例在院病志/）。（潘）：，住院号：496892，：，入院时间：7 月 7 日，手术时间：7 月 9 日，癌改良根治术。7 月 8 日临时医嘱：哌拉西林5.0 术前 30 分钟 iv，7 月 9 日术后医嘱：哌拉西林5.0 Bid iv，7 月 14 日停用，改为头孢500mg tidpo 至今（20/7）。分级管理：乳腺手术预防应使用第一代头孢。应用哌拉西林属特殊使用抗菌药物，头孢（头孢二代）属限制应用抗菌药物，医嘱由本院医师下单签字，未见和科同意。用药时间：术前 30 分钟开始用药。清洁手术，预防用药时间超过 72 小时（静点 5 天、口服 6 天仍在使用），但病志中未

47、延长使用的理由（医师介绍说该患者术后术区持续有渗血，有，所以延长应用抗菌药物）。应用：术前小结、术后及其他病程中未见应用抗菌药物的。下单、-5 分3、三级医师查房时间符合要求 2 例/。(吕)患者：院，级护理。，住院号：497017，2010 年 7 月 13 日 14：32 入（1）住院病志 2010 年 7 月 13 日 16：00 患者入院 24 小时内完成。（2）首次病程完成。2010 年 7 月 13 日 16：00 患者入院 8 小时内（3）2010 年 7 月 14 沈忠义教授代主治医首次查房，患者入院 48 小时内完成。7 月 16 日术前、术前小结，7 月 19 日术后。7

48、月 20 日病程、（4）2010 年 7 月 15 日沈忠义教授查房。二级护理新入院3 天内连续三天病程一次符合要求。符合要求。患者：赵全新，住院号：496964，2010 年 7 月 12 日 14：58 入院， 级护理。（1）住院病志 2010 年 7 月 12 日 16：00 患者入院 24 小时内完成。（2）首次病程完成。2010 年 7 月 12 日 16：00 患者入院 8 小时内（3）2010 年 7 月 13 日沈忠义教授代主治医首次查房，患者入院 48 小时内完成。7 月 14、20 日病程， 2010 年 7 月 16 日术前、术前小结，7 月 19 日术后。（4）2010

49、 年 7 月 15、日，沈忠义教授查房。（5）二级护理3 天内符合要求。（6）新入院、手术连续三天病程符合要求。4、医师交班本、疑难病例本、术前病例2010 年 4 月以后本、）危急值病例本规范（情况。（2010 年 1）（张）医师交班本：2010.4.1-7.20，偶发现 2010.7.7、7.8 未写时间，余符合要求。疑难危重病例马医生）病例手术前：2010.4.1-7.20 无。（。：2010.4.1、7.20，无病例。：2010.4.1-7.20，2010.7.6（6）、7.20 共7例，科均未签字。（2010.4.1-7.5 未找到本） 下单5、危急值：未建立危急值登记本。通知护士长

50、请领新的医师交班本。（九）神外科一（检查日期 7 月 20 日）1、2010 年第二次内审存在情况。（袁、王）减 15 分。情况（袁、王）会议情况，无（1）2010 年第二次内审存在问题验证内容：住院号 482148：手术预防应用抗菌药物头孢匹胺属限制使用，医嘱是由主治医师签字而不是副以上医师签字。验证结果：（2）老师检查会议）。本情况：出诊，未找到。白医生称不知道是否有此本，会将文件精神及安全会议本要求向转达。下单2、抗菌药物应用是否规范（不符合要求1 例在院病志/）。（潘）：谷建国，住院号：497175，：凹底脑膜瘤，入院时间：7 月 9 日，手术时间：7 月 15 日 9：10-12：5

51、0，凹底脑膜瘤切除术。7 月 14 日临时医嘱：头孢匹胺 2.0 术前 1 小时iv，7 月 15 日术后医嘱：头孢匹胺 2.0 Bid iv 至今（20/7）。分级管理：颅脑手术应用头孢匹胺（头孢三代）属限制应用抗菌药物，应该用头孢 1-2 代或头孢曲松，由同意使用，医嘱由签字，符合要求。下单用药时间：术前 1 小时开始用药。颅内清洁手术，预防用药时间超过 72 小时（静点 5 天仍在使用），但病志中未下单、-5 分延长使用的理由。应用16 日。：7 月 14 日术前小结“注意事项：术后抗”。7 月查房“给与头孢匹胺抗”。应用抗菌药物有3、三级医师查房时间符合要求 2 例/。(吕)患者：级护

52、理。，住院号：444773，2010 年 7 月 9 日 15：09 入院，（1）住院病志 2010 年 7 月 9 日 15：20 患者入院 24 小时内完成。（2）首次病程完成。（3）7 月 12 日病程2010 年 7 月 9 日 16：30 患者入院 8 小时内，7 月 13 日术前、术前小结，7 月14 日术后。（4）2010 年 7 月 11存在问题：教授查房。1、新入院2、术后缺 7 月 10 日 1 天病程减 2 分。下单减 分。（未盖长条印）。下缺 7 月月 11、日两天病程教授查房、单、-0.5 分患者：年，住院号：496964，2010 年 7 月 6 日 10：31 入

53、院， 级护理。（1）住院病志 2010 年 7 月 6 日 11：30 患者入院 24 小时内完成。（2）首次病程完成。2010 年 7 月 6 日 11：30 患者入院 8 小时内（3）2010 年 7 月 7、14 日 8：30主治医首次查房，患者入院 48 小时内完成。7 月 9、11、15、16 日病程，2010 年 7月 16 日术前、术前小结，7 月 19 日术后。（4）2010 年 7 月 8、17教授查房符合要求。符合要求。 本、术前病例2010 年 4 月以后。二级护理新入院3 天内连续三天病程4、医师交班本、疑难病例本、）危急值病例本规范（情况。（2010 年 1）（张）医

54、师交班本：2010.4.1-7.20，发现 2010.5.5 医签字；5.28 白、夜、6.18 白、6.25 白、夜 7.4 白未写时间。下单、-14 分交班；共有 6 个班次未交班，5.21疑难危重病例病例手术前：2010.3.28：2010.4.1-7.20，无1 例，符合要求。病例。：2010.4.1-7.20，2010.4.6、4.7、4.8、4.9、4.10、4.12、4.14、4.15（2）、4.16、4.17、4.29、4.30（3）、5.8、5.？（6）、6？（3）共29 例，其中有 9 例未写到日。下单5、危急值：未建立危急值登记本。通知护士长请领新的医师交班本。（十）胸外

55、科（检查日期 7 月 20 日）1、2010 年第二次内审存在情况。（袁、王）减 15 分。会议情况，无（1）2010 年第二次内审存在问题情况（袁、王）验证内容：住院号 487977：手术预防应用抗菌药物时间超过72 小时，头孢甲肟属限制使用，医嘱由培训医师签字，术前、术前小结、术后验证结果：（及病程老师检查中未见应用抗菌药物）。验证内容：住院号 482162：3 月日主治医师查房、月日查房月日术前月日术后签字，上及 4 月 1 日病程本院医及时签字，仅有级医师查盖长条印。验证结果：住院号 497211：主治医师查房、查房、术前、术后及病程医师已签字。验证内容：医师交班本：2009.12.1

56、-2010.4.7期间有 3 个白班、1 个夜交班。验证结果：（同张科长检查验证内容：术前）。本：2009.12.1-2010.4.7 期间 26 例科未及时签字。验证结果：（同张科长检查）。验证内容：住院号 468075、485465：2 月 1 日 11:00 重症医学科请胸外科会诊、3 月 6 日 9：00时间未写到时、分。科请胸外科会诊，胸外科会诊验证结果：住院号 497211:7 月 19 日 8：00 请介入科会诊；7 月 19日 11：00 介入科来会诊，时间均写到时、分。（2）组会议本情况：09 年 12 月，10 年 1 月、2月、5 月、6 月有会议。内容大体如下：1 月

57、6 日：科内组会议：大外科年会、科内总结及表奖2 月 25 日：有关医生年度考核评分的5 月 5 日：关于医疗护理等级评定的情况；下一步治疗组工作安排的条件6 月 9 日详细如下：关于胸外科学科建设的设想，今后的打算：1、肺癌的规范化治疗，专设一个，其他病种收治到另一个2、与其他科室进行整合，横向联合 3、下一季度安排 4、关于夜班二叫没有到位受到院里批评，因为个人对此问题认识较深，故继续留用。2、抗菌药物应用是否规范（不符合要求1 例在院病志/）。（潘）：仪开太，住院号：496571，：食管癌、胃癌，入院时间：6 月 29 日，手术时间：7 月 8 日 9：20-17：00，上腹、右胸二切口

58、、胃癌、食管癌切除、胃代食管胸膜顶吻合术。7 月 7 日临时医嘱：头孢哌酮他唑3.375 术中 iv，7 月 8 日术后医嘱：头孢哌酮他唑3.375 Bid iv，7 月 16 日 8：00 停用，7 月 8300mg Qd iv，7 月 15 日停用，改为头孢516mg tid po 至今。分级管理：胸外科手术应使用第一、二代头孢、头孢曲松预防感染，头孢哌酮他唑属特殊应用抗菌药物，医嘱由主治医师签字，未见科同意使用。下单、-5 分用药时间：术中开始应用。清洁-污染手术，预防用药时间超过72 小时（静点 8 天、口服第 5 天），但病志中未延长使用的理由。下单应用： 7 月 8 日术后“术后注

59、意：头孢哌酮他唑预防”。更换、停用抗菌药物未。3、三级医师查房时间符合要求 2 例/。(吕)患者：张英豪，住院号：496318，2010 年 6 月 22 日入院，级护理。（1）住院病志 2010 年 6 月 22 日患者入院 24 小时内完成。（2）首次病程完成。2010 年 6 月 22 日 13：00 患者入院 8 小时内（3）2010 年 6 月 28 日，7 月 7、12 日，患者入院 48 小时内完成。6 月 23 日术前主治医首次查房、术前小结，6月 24 日术后。6 月 25、27 日，7 月 1、10、15、18 日病程、（4）2010 年 6 月 23、25 日，7 月 4

60、 日教授查房。二级护理新入院3 天内连续三天病程一次符合要求。符合要求。存在1、术后分。下单：缺 1 天（应连续3 天）6 月 26 日病程减 22、7 月 10 病程签字。下单、-5 分7 月 15、18 日病程签字。减 15 分。下单无医师签字只有/（）无医师签字只有/）患者：院， 级护理。，住院号：497129，2010 年 7 月 7 日 16：40 入（1）住院病志 2010 年 7 月 7 日 16：40 患者入院 24 小时内完成。（2）首次病程完成。2010 年 7 月 7 日 16：40 患者入院 8 小时内（3）2010 年 7 月 8、12、日主治医首次查房，患者入院 4