医保计算讲义QQ

1、医保住院病人费用计算方法广东省中医院财务处财务审计知识系列讲座之七目录213医保相关政策具体操作流程转科计算原理4小结一、医保相关政策名词解释1.医保日期医保年度是指当年的7月1日至次年的6月30日。如2009社保年度为2009年7月1日至2010年6月30日。医保月度是指自然月。如医保的10月是指10月01日至10月31日。返回目录一、医保相关政策名词解释2.平均定额结算标准是定点医疗机构与市医保中心双方协商确定的，一个社保年度内所有住院医疗保险参保病人平均医疗费用结算限额值。它不是每个住院参保病人每次的医疗费用定额，参保病人在住院诊治中，小病可能达不到平均定额结算标准，大病可能超过平均定额

2、结算标准，定点医疗机构应根据参保人病情需要进行合理检查、合理治疗、合理用药。以下简称“定额”一、医保相关政策名词解释3.基本医疗费用基本医疗费用是指符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准及基本医疗保险的其他规定的医疗费用。参保人总医疗费用 = 自费费用 + 乙类个人先自付费用 + 起付标准费用 + 共付段（个人支付 + 统筹基金支付）费用其中：起付标准费用 + 共付段（个人支付 + 统筹基金支付）费用 = 基本医疗费用通常在计算基本医疗费时，我们用：参保人总医疗费用 自费费用 乙类个人先自付费用 得到 基本医疗费用以下简称“基本医疗费”一、医保相关政策名词解释下面以

3、饼图来表示病人的住院总费用：基本医疗费一、医保相关政策名词解释注意：1.定额约束的是基本医疗费用，而不仅仅是统筹记账金额。2.基本医疗费包括了起付线和统筹自付金额。一、医保相关政策结算方式医保住院病人结算方式：住院病人按服务项目结算单病种结算定额结算一、医保相关政策结算方式1.按服务项目结算的情况在转出（入）医院发生的实际基本医疗费用，超过该院住院平均费用定（限）额结算标准70%（含70%）的，按1个住院人次费用标准结算；低于70%的，按医疗服务项目结算。按服务项目结算：实报实销。一、医保相关政策结算方式2.单病种指定病种或治疗项目（以下统称“单病种”）医疗费用按年度或周期人次平均费用限额方式

4、结算。定点医疗机构申报结算的单病种医疗费用，按单病种平均费用限额标准支付相应的统筹费用。超限额部分统筹基金不予支付。 我们医院现有单病种：恶性肿瘤限额结算项目、骨科特定手术、PCI手术、内镜手术四种。恶性肿瘤限额结算项目：以下简称“肿瘤”，定额为：18000元。骨科特定手术：以下简称“骨科”，定额为33000元。PCI手术：以下简称“PCI”，平均支架定额为15000元。内镜手速：一下简称“内镜”，定额为13000一、医保相关政策结算方式3.定额结算：定额结算不计定额大额普通定额一、医保相关政策结算方式3.1.不计定额的情况参保人员出院后15日内因同一疾病重复在同一定点医疗机构住院的，对定点医

5、疗机构只按1个住院人次标准结算医疗费用。参保人只需支付1次起付标准。参保人员出院后15日内，因同一疾病复发需再次在同一定点医疗机构住院的，经同一定点医疗机构副主任医师以上的专家诊断，并报市医疗保险经办机构确认同意的，其医疗费用另按1个住院人次。参保人需再支付一次起付标准。一、医保相关政策结算方式3.2.大额参保人普通疾病住院（或疗程）每结算人次基本医疗费用超过定点医疗机构年度人次平均费用定额结算标准4倍（以下简称“大额医疗费用”）的，由市医疗保险经办机构组织医疗专家对其病例及医疗费用进行审核，符合医疗保险规定的基本医疗费用，超过平均费用定额结算标准4倍以上的部分，按医疗服务项目方式结算并支付统

6、筹费用；平均费用定额结算标准4倍以内的部分，纳入普通疾病平均费用定额结算标准费用范围结算并支付统筹费用。超过平均费用定额结算标准4倍以上的基本医疗费用不计入定点医疗机构的普通疾病定额结算标准费用范围。一、医保相关政策结算方式某大额病人基本医疗费示意图： 一倍定额 四倍定额 超四倍定额 大额纳入基本医疗费 不计入基本医疗费 （定额结算） （按服务项目结算）一、医保相关政策结算方式综合ICU试行时间：2011年9月1日至2012年6月30日结算范围：参保病人行机械通气（呼吸机）或连续肾替代治疗（CRRT）的，当次住院一个住院结算周期（90日）内，下同发生的基本医疗费用超过该试点的定点医疗机构普通住

7、院年度人次平均费用定额（以下简称“普通住院定额”）结算标准4倍以上的病例，所发生的住院基本医疗费用，纳入综合ICU单项目结算范围。结算方式：符合医疗保险规定的基本医疗费用，超过普通住院定额结算标准4倍以上的部分，按医疗服务项目方式结算。普通住院定额结算标准4倍以内的部分，按3个普通住院定额结算人次，纳入普通住院定额结算标准费用范围结算并支付统筹费用，实行月度结算、年终清算。一、医保相关政策结算方式3.3.普通定额定额中除大额和不计定额以外的，都统称为普通定额。二、转科计算原理1.关于人次转科病人的人次是以病人在不同的科室实际发生的基本医疗费的比例来分摊的。例：张三在A科室住院，然后转到B科室。

8、费用如下： （单位：元）张三在住院的基本医疗费合计为：6000+4000=10000所以张三在A科室的人次=6000/10000=0.6 B科室的人次=4000/10000=0.4住院总费用全自费乙类自费基本医疗费A科室11000300020006000B科室7000200010004000合计180005000300010000二、转科计算原理2.关于超4倍判断转科病人是否超4倍，不能只看病人在单个科室的基本医疗费，应该看病人在所有住过的科室的总的基本医疗费是否超过4倍定额。例：李四在C科室住院，后转入D科室。费用如下： （单位：元）人次住院总费用全自费乙类自费基本医疗费C科室0.21300

9、0300020008000D科室0.8430006000500032000合计1560009000700040000二、转科计算原理为方便计算，假设定额都以9000元计算。单从C科室来看，基本医疗费为8000元9000元，但是，李四总的基本医疗费=40000元9000元4=36000元，说明李四应归为大额计算，大额纳入基本医疗费直接计36000元。那么李四在C科室应计算大额纳入基本医疗费，为：36000元0.2人次=7200元同理，D科室的大额纳入基本医疗费为： 36000元0.8人次=28800元。 （单位：元）人次基本医疗费大额纳入基本医疗费C科室0.280007200D科室0.83200

10、028800合、转科计算原理基本医疗费基本医疗费 = 住院总费用全自费乙类自付我们所说的超标，指的就是基本医疗费超标，不是住院总费用。基本医疗费大于定额就属于超标，小于则不超。大额纳入基本医疗费人次定额4大额病人不用计算基本医疗费，直接用人次乘以4倍定额，再与普通定额的基本医疗费合并在一起计算。大额纳入基本医疗费二、转科计算原理3.关于超四倍的判定对于人次为1的病人，科室可以直接用基本医疗费和4倍的定额相比较，大于四倍定额即作为大额计算，小于或等于四倍定额的，作普通定额计算。对于人次小于1的病人，即说明该病人曾经转过科。可以用该病人在本科室的基本医疗费该病人在本科室的

11、人次，得出该病人的总的基本医疗费后，再判断。二、转科计算原理还是以李四为例： （单位：元）C科室：8000元0.2人次40000元D科室：32000元0.8人次=40000元人次住院总费用全自费乙类自费基本医疗费C科室0.213000300020008000D科室0.8430006000500032000合计1560009000700040000三、具体操作流程导出数据筛选数据计算数据三、具体操作流程数据的导出1，打开“电子病历系统”（医生工作站）2，点“综合查询”下面的“临床综合查询”三、具体操作流程数据的导出显示界面Excel表显示界面注意事项： 费用查询出院病人费用查询（明细） 显示界面

12、注意事项： 科室自己的科室 分类广州医保显示界面注意事项： 日期清帐日期（非出院日期） 从每个月的1号开始，截止到每个月的月底31号 。 三、具体操作流程数据的导出3，点击“查询”，等待数据显示完全 。4，点击“导出”，保存为EXCEL格式。 三、具体操作流程数据的筛选导出的Excel表：三、具体操作流程数据的筛选筛选后数据格式：三、具体操作流程数据的计算例1，定额计算现假设，我院平均定额结算标准为9000元。我院某科室的科室定额为17000元。该科室在10年10月份医保病人情况如下：三、具体操作流程数据的计算例三、具体操作流程数据的计算例1.1.剔除单病种：可以根据“科室医保人均定额”的值，

13、来判断该病人是否属于单病种。“科室医保人均定额”中，15000为PCI手术，18000为肿瘤，28000为骨科手术， 13000为内镜手术。其他的是自己科室的院内定额。三、具体操作流程数据的计算例三、具体操作流程数据的计算例1.2.挑出大额：公式：住院总费用全自费乙类自付基本医疗费 基本医疗费/人次实际基本医疗费如果，实际基本医疗费定额4，则该病人为大额病人。注意：公式中的定额为医院定额，不是科室定额。三、具体操作流程数据的计算例三、具体操作流程数据的计算例1.3.剔除按服务项目、挑出不计定额的病人。按服务项目结算的病人不用计算。不计定额的病人，费用与定额病人一样计算，但是最后的人次改为0。三

14、、具体操作流程数据的计算例三、具体操作流程数据的计算例三、具体操作流程数据的计算例1.4.定额计算公式：(定额基本医疗费大额纳入基本医疗费)（定额人次大额人次）人均定额人均定额大于科室定额的即为超标。三、具体操作流程数据的计算例三、具体操作流程数据的计算例根据上面的表格可以计算：人均定额(定额基本医疗费大额纳入基本医疗费)（定额人次大额人次） ( 86911.73 2.2890004) (7.55 2.28) 17191.43该科室的定额为17000元。17191.43元17000元，所以该科室超标。三、具体操作流程数据的计算例2.1.挑出单病种三、具体操作流程数据的计算例2.2.分别计算各类单病种的总人次和基本医疗费三、具体操作流程数据的计算例2.3.单病种计算公式：基本医疗费人次人均定额肿瘤人均定额大于18000的即为超标。骨科人均定额大于28000的即为超标。肿瘤人均定额基本医疗费人次 57734.41 3.30 17495.28元18000元 未超标骨