麻疹预防与诊断

1、麻 疹measles概述麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病。其传染性很强。临床上以发热、上呼吸道炎、结膜炎、口腔麻疹粘膜斑、全身斑丘疹及疹退后遗留色素沉着伴糠麸样脱屑为特征。病后大多可获得终身免疫。 etiology麻疹病毒(measles virus)属副粘液病毒，为RNA病毒只有一个血清型，抗原性稳定。人是唯一的宿主.病后可产生持久的免疫力，大多可达到终身免疫。 麻疹病毒不耐热，对日光和消毒剂均敏感，但在低温中能长期保存。流行病学 (epidemiology)传染源：患者（眼鼻咽分泌物、血、尿） 出疹前5天-出疹后5天 并发肺炎：出疹后10天传播途径：飞沫 间接：日用品、玩具 易感者和

2、流行特征： 9y多见(90%) 普种疫苗后发病率和病死率； 流行周期性消失 发病年龄两端上升(8m; 15y)； 疫苗接种前后麻疹流行变迁接种前接种后流行周期 2-3年大流行一次周期消失、散发为主好发年龄6月-5岁发病年龄向前、后推移临床类型典型病例为主轻型病例增多重型病例也多重型病例减少并发症多并发症少病死率高病死率极低发病机制pathology 病变部位广泛的单核细胞浸润、增生及形成多核巨细胞(multinucleate giant cell)是麻疹的病理特征。 多核巨细胞（multinucleate giant cell）多核巨细胞(multinucleate giant cell)pa

3、thology麻疹皮疹的病理改变：真皮毛细血管内皮增生、血浆渗出、红细胞相对增多形成淡红色斑丘疹。疹退后，表皮细胞坏死、角化形成脱屑。皮疹处红细胞裂解，疹退后形成棕色色素沉着。麻疹粘膜斑(kopliks spots)：颊粘膜下层的微小分泌腺发炎，其病变内有浆液性渗出及内皮细胞增殖形成。pathology麻疹病毒引起的间质性肺炎为Hecht巨细胞肺炎；继发细菌感染则引起支气管肺炎。麻疹病毒性脑炎的病理改变包括灶性出血、充血和血管周围的脱髓鞘。亚急性硬化性全脑炎患者有皮质和白质的变性，细胞核及细胞浆内均见到包涵体。clinical manifestation 典型麻疹病人的病程可分为潜伏期、前驱期

4、、发疹期及恢复期4个阶段。1、潜伏期(latent period )： 大多为6-18天，平均为10天左右。2、前驱期(prodromal period )： 也称为出疹前期，常持续3-4天。此期最显著的症状是发热（可达39-40），上呼吸道和眼结合膜炎及麻疹粘膜斑。麻疹面容：由上呼吸道炎及眼结合膜炎所致, 是本病特点。麻疹粘膜斑(koplik spots)：时间：发疹前1-2天出现。典型部位是颊粘膜沿第二磨牙的部位。形态：直径约0.5-1mm 的灰白色小点，周围有红晕。发展：12天内很快增多，皮疹出现后逐渐消失。本病特有体征，具早期诊断价值麻疹粘膜斑（Kopliks spots）麻疹粘膜斑（

5、Kopliks spots）3、出疹期(eruption stage )发热34天后出现皮疹，持续35天。出疹顺序：耳后、发际额、面部颈自上而下渐及躯干四肢，达手掌、足底。2-3天遍及全身。皮疹性质：皮疹初为稀疏淡红色斑丘疹，直径2-4mm，逐渐皮疹增多，融合呈卵园形或不规则形，疹间可见正常皮肤，皮疹出透后转为暗棕色。出疹时体温更高，体温高达4040.5，全身中毒症状加重。麻 疹 皮 疹麻疹颈部皮疹麻疹躯干皮疹麻疹手部皮疹麻疹足部皮疹4、恢复期 convalescence皮疹出现后3至5天，体温开始下降。如此时体温不降低，可能提示有并发症。同时，皮疹开始按照出现的顺序消退，疹退后皮肤留有棕色色

6、素以及糠麸样脱屑，一般7-10天痊愈。麻疹恢复期色素沉着非典型麻疹(atypical measles )轻型麻疹： 有部分免疫力者；潜伏期长，前驱期短、轻，常无麻疹黏膜斑；皮疹稀疏，无脱屑及色素沉着；无并发症重型麻疹 多见于全身状况差，免疫力低下或继发严重感染者。起病急骤，持续高热，全身中毒症状重，可出现中毒性麻疹、出血性麻疹、休克型麻疹、疱疹性麻疹。此型病情危重，病死率高。非典型麻疹异型麻疹（非典型麻疹综合征） 多见于接种麻疹灭活疫苗或减毒活疫苗后4-6年，再次感染麻疹者。表现为高热、头痛、肌痛、乏力等，多无麻疹粘膜斑，2-3天后出疹，但从四肢远端开始，渐及躯干及面部。皮疹为多形性，有斑丘疹

7、、疱疹、紫癜或荨麻疹等。无皮疹型麻疹 多见于应用免疫抑制剂者。全病程无皮疹，不出现麻疹粘膜斑，呼吸道症状可有可无、可轻可重。因此，临床诊断较困难，主要依据流行病学及实验室检查诊断。complication 肺炎是麻疹最常见的并发症，可发生于麻疹过程中各个时期，是引起麻疹死亡的主要原因之一。多见于5岁以下患儿。1）原发性肺炎 由麻疹病毒侵犯肺部引起。 2）继发性肺炎 继发细菌或其它病毒感染。complication 2. 喉炎3. 心肌炎4. 神经系统1）麻疹脑炎2） 亚急性硬化性全脑炎（SSPE）5. 结核病恶化 6. 营养不良与维生素A缺乏症亚急性硬化性全脑炎（subacute sclero

8、sing panencephalitis SSPE）发病率百万分之一5-15岁起病智力和情绪改变，学习成绩忽然落后阵挛性肌肉抽搐晚期共济失调、昏迷、去大脑强直多在1-3年内死亡机制：病毒M基因超突变病毒装配和 释放障碍病毒持续感染Lab Examination 1、血常规： 2、多核巨细胞检查： 3、血清学检查： 4、病毒抗原检测： 5、病毒分离：diagnosis 流行病学史：了解当地麻疹流行史，与麻疹病人接触，和本身的免疫接种史。临床表现：下列各期典型表现有诊断意义，如：1、前驱期的上呼吸道炎和麻疹粘膜斑2、出疹期出疹与发热的关系（疹出热高），出疹顺序和皮疹形态3、恢复期疹退后麦麸样脱屑和

9、褐色色素沉着特异性检查：在前驱期末和出疹期初，从鼻咽拭子涂片找到多核巨细胞。麻疹病毒分离和血清学检查阳性。treatment一般治疗：卧床休息，保持室内适当的温度、湿度和空气流通，避免强光刺激。注意皮肤和眼、鼻、口腔清洁。鼓励多饮水，给予易消化和营养丰富的食物。注意补充维生素，尤其维生素A。对症治疗：高热时可酌情使用小量退热剂；烦躁可适当给予镇静剂。频繁剧咳可用镇咳剂或雾化吸入。继发细菌感染可给抗生素。并发症的治疗：有并发症者给予相应治疗。prevention1.管理传染源：对麻疹患者要做到早发现、早报告、早隔离、早治疗。一般隔离至出疹后5天，合并肺炎者要延长至出疹后10天。对接触麻疹的易感儿

10、应隔离检疫3周，并给予被动免疫。2.切断传播途径：3.保护易感人群主动免疫：采用麻疹减毒活疫苗预防接种。被动免疫：接触麻疹后5天内立即给予免疫血清球蛋白0.25ml/kg可预防发病。4、加强麻疹的监测管理风 疹rubella概述是由风疹病毒引起的一种急性呼吸道传染病，临床以低热、皮疹及耳后、枕部淋巴结肿大和全身症状轻微为特征。主要经飞沫传播，以春季多见。妊娠早期感染风疹后，病毒可通过胎盘传给胎儿而导致各种先天畸形，称之为先天性风疹综合征。epidermiology and etiology 病因-风疹病毒(rubella virus)；人类是风疹病毒的唯一宿主，病人从出疹前5天到出疹后2天均具

11、有传染性；主要通过空气飞沫经呼吸道传播；多见于1-5岁儿童；一年四季均可发生，但以冬春季发病最高；病后可获持久免疫力；先天性风疹患儿在生后数月内仍有病毒排出，具有传染性。clinical manifestation acquired rubella 潜伏期：一般为14-21天。前驱期：约1-2天，症状多较轻微，低热和卡他症状，耳后、枕部及后颈部淋巴结稍大。出疹期：多于发热1-2天后出疹，最早见于面颊部，迅速扩展至躯干和四肢，1天内布满全身，但手掌及足底常无皮疹。皮疹初为稀疏红色斑疹、斑丘疹，面部及四肢远端皮疹较稀疏，以后躯干、背部皮疹融合。皮疹多于3天内迅速消退，疹退后不留有色素沉着。此期患儿

12、耳后、枕部及后颈部淋巴结肿大明显。风疹皮疹clinical manifestation congenital rubella 妊娠早期患风疹的妇女，风疹病毒可传递至胎儿，使胎儿发生严重的全身感染，引起多种畸形，称之为“先天性风疹综合征”。先天畸形为先天性心脏病、白内障、耳聋、头小畸形及骨发育障碍等。出生感染可持续存在，并可引起多器官的损害，如血小板减少性紫癜、进行性脑炎及肝脾肿大等。 Lab Examination 1.血象：白细胞总数正常或降低，淋巴细胞相对增多。2.病毒分离：鼻咽部3.血清学： 特异性IgM是近期感染的指标， 双份血清特异性IgG抗体滴度4倍升高 新生儿特异性IgM抗体增高

13、胎盘传播diagnosis诊断依据：1、流行病学史：发病具有季节性，病儿常有接触史。2、临床特点：前驱期短，出疹多在24小时内遍及全身。耳后、枕部及颈后淋巴结肿大。3、实验室检查：取病人鼻咽部分泌物做组织培养，可分离出风疹病毒血清特异性抗体测定：特异性IgM是近期感染的指标， 双份血清特异性IgG抗体滴度4倍升高。treatment 目前尚无特效的治疗方法。主要是对症治疗，如退热、止咳等，加强护理和适当的支持治疗。prevention隔离传染源：至出疹后5天主动免疫：95%有效，保护期7-10年 风疹减毒活疫苗（单独和风疹-麻疹-流行性腮腺炎三联疫苗） 被动免疫：妊娠3个月内接触风疹病人后5天

14、内注射丙种球蛋白幼 儿 急 疹roseola infantum概述 主要由人疱疹病毒6、7型的婴幼儿出疹性疾病 临床特征：持续高热3-5天，热退疹出。 好发年龄：3岁以内（6-18月） 春秋季多见，无性别区别 clinical manifestation 潜伏期：515天，平均10天 发热期： 突起高热，持续性3-5天，初期可伴惊厥 全身症状轻：精神、食欲好， 体征轻：仅咽/扁桃体轻充血， 颈部淋巴结轻度肿大 表现为高热与轻微的症状体征不相称 clinical manifestation 出疹期：热退疹出 红色斑疹或斑丘疹， 分布于面部及躯干； 1-2天消退，无脱屑及色素沉着 diagosis

15、年龄: 3yrs（6-18 m）高热：3-5 days一般情况良好热退疹出 treament对症治疗：退热；加强营养供给等。抗病毒治疗：更昔洛韦、膦甲酸钠猩 红 热scarlet fever 概述猩红热是一种由A组溶血性链球菌所致的急性呼吸道传染病。临床以发热、咽峡炎、全身弥漫性红色皮疹及疹退后皮肤脱屑为特征。多见于3-7岁的儿童。少数患儿于病后2-3周可发生风湿热或急性肾小球肾炎。病因及流行病学病原菌为A组型溶血性链球菌 传染源：猩红热病人，链球菌性咽峡炎病人和健康带菌者。猩红热病人自发病前24小时至疾病高峰时期的传染性最强，脱皮时期的皮屑无传染性。传播途径：主要是空气飞沫传播。个别情况下，

16、病菌可由皮肤伤口或产妇产道侵入，而引起“外科猩红热”或“产科猩红热”。人群易感性：普遍易感 流行特征：冬春季为发病高峰。临床表现1.潜伏期：通常为2-3天，短者1天，长者5-6天。外科性猩红热潜伏期较短，一般为1-2天。2.前驱期：从发病到出疹为前驱期，一般不超过24小时，少数病例可达2天。起病多急骤，有畏寒，高热伴有头痛、恶心、呕吐、咽痛等。婴儿在起病时烦躁或惊厥。检查时可见咽部炎症，轻者仅有咽部或扁桃体充血，重者咽及软腭有脓性渗出物和点状红疹或出血性红疹，或可有假膜形成。颈及颌下淋巴结肿大及压痛。临床表现 3.出疹期：多见于发病后1-2天出疹。皮疹从耳后，颈及上胸部，然后迅速波及躯干及上肢

17、，最后到下肢。皮疹特点是全身皮肤弥漫性发红，其上有点状红色皮疹，高出皮面，扪之有粗糙感，压之褪色，有痒感，疹间无正常皮肤可见。临床表现贫血性皮肤划痕：以手按压则红色可暂时消退数秒钟，出现苍白的手印。此为猩红热的特征之一。帕氏线：在皮肤皱褶处，如腋窝、肘弯和腹股沟等处，皮疹密集成线，压之不退。此为猩红热的特征之二。杨梅舌：前驱期或发疹初期，舌质淡红，其上被覆灰白色苔，边缘充血浮肿，舌刺突起，2-3天后舌苔由边缘消退，舌面呈牛肉样深红色，舌刺红肿明显，突出于舌面上，形成杨梅舌。此为猩红热特征之三。口周苍白圈：系口周皮肤与面颊部发红的皮肤比较相对苍白。临床表现4、恢复期： 皮疹于3-5天后颜色转暗，

18、逐渐隐退。并按出疹先后顺序脱皮，皮疹愈多，脱屑愈明显。轻症患者呈细屑状或片状屑。重症患者有时呈大片脱皮，以指、趾部最显。此时全身中毒症状及局部炎症也很快消退。此期约1周左右。猩红热扁桃体化脓猩红热草莓舌猩红热口周苍白圈猩红热帕氏线猩红热躯干皮疹猩红热手掌脱皮猩红热下肢脱皮辅助检查1、血常规：WBC总数增加，约在10-20109/L ，NEUT可达80%以上。严重者可出现中毒颗粒。2、血清学检查：可用免疫荧光法检测咽拭涂片进行快速诊断。3、细菌培养：从鼻咽拭子或其他病灶内取标本作细菌培养。诊断1、接触史 有与猩红热或咽峡炎病人接触史者，有助于诊断。2、临床表现 骤起发热、咽峡炎、典型的皮疹、口周

19、苍白、杨莓舌、帕氏线、恢复期脱皮等，为猩红热的特点。3、实验室检查白细胞数增高达1020109/L，嗜中性粒细胞占80%以上。红疹毒素试验早期为阳性。咽试子、脓液培养可获得A组链球菌。治疗1、一般治疗：呼吸道隔离。供给充分的营养、热量。在发热，咽痛期间可给予流质或半流质饮食，保持口腔的清洁。高热者，应物理降温或用退热剂。2、抗菌治疗：青霉素能迅速消灭病原菌，预防和治疗脓毒并发症，是治疗猩红热的首选药物。更主要的在于预防并发症如急性肾小球肾炎和急性风湿热的发生。治疗开始愈早，预防效果愈好。青霉素剂量：5万U/kg.d，分2次肌注。严重感染者，剂量可加大到10-20万U/kg，静脉滴注。对青霉素过

20、敏者可用红霉素，剂量3040mg/kg/日，分34次口服，疗程710天。预防1、早期隔离病人：明确诊断后将患儿进行隔离治疗，由于早期使用抗生素，病原菌很快消失，隔离期限缩短为1周。病情不需要住院者，尽可能在家隔离治疗。最好咽培养3次阴性后解除隔离。2、接触者的处理：儿童机构发生猩红热时，应严密观察接触者。认真进行晨间检查，有条件可做咽拭子培养。对可疑猩红热、咽峡炎患者及带菌者，都应给予隔离治疗。 水痘 (varicella, chickenpox) 概要：由水痘-带状疱疹病毒(varicella-zoster，VZV) 经空气传播、直接接触及胎盘传播初次感染的传染病。临床特征是：皮肤黏膜相继出

21、现斑丘疹、疱疹及结痂等，而全身症状轻微。 临床特点及诊断四种皮疹成批出现：斑疹、斑丘疹、水疱疹、痂疹。高峰时：“四世同堂”向心性分布，四肢末端少，头皮内可有重症水痘：高热、离心分布四肢多、有脐眼、 出血性先天性水痘：皮肤斑痕、眼、脑畸形新生儿水痘：母产前/后1周内患病或水平传播 生后510d发生严重致死性出血性水痘，伴发热并常累及肺和肝脏，病死率高达30% 并发症（免疫抑制者或新生儿 多见）继发皮肤细菌感染 （5%）脑炎：出疹后第26天/出疹前或病愈后肺炎：出疹后16天 其他：轻度水痘肝炎相当常见 轻度血小板减少（1%2%） 小脑共济失调、横贯性脊髓炎、周围神 经炎、肾炎、肾病综合征、溶血-尿

22、毒 综合征、关节炎、心肌炎、心包炎、 胰腺炎和睾丸炎 预防隔离病人至全部皮疹结痂易感免疫抑制儿童和孕妇避免接触水痘减毒活疫苗(VZV Oka株) 70%85%预防水痘，100%预防严重水痘 VZV免疫球蛋白(VZIG)：接触后4天内用 治 疗对症：止痒、退热等抗病毒： acyclovir 30mg/kg/d,q8h,静滴, ； 80mg/kg/d,分4次口服 (最大800mg/次), 5d 最好在出疹后48h内开始用 foscarnet 适于ACV耐药者皮疹局部可涂搽3%ACV霜剂或软膏 出疹性疾病的鉴别诊断麻 疹Measles（麻疹病毒）风 疹Rubella(风疹病毒)猩红热Scarlet fever(溶血性链球菌)前驱期前驱症柯氏斑皮疹色沉着脱屑杨梅舌血象3天（24天）发热较高卡他症状严重有耳后发际面部自上而下3d（25d）出齐红色斑丘疹疹间皮肤正常有麦麸样脱屑无白细胞减少，出疹期淋巴细胞减少约1天或无低热或无热卡他症状轻无先面部，24h内遍布全身较小浅红色斑丘疹无细小皮屑/无无白细胞多出疹期淋巴细胞较多约1天常见高热咽痛明显无先颈胸部，23d遍布全身，口周苍白圈皮肤