无创通气课件

1、无创机械通气(NIPPV)首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所曹 志 新2005-6近10余年来NIPPV成功用于治疗急性呼吸衰竭用面（鼻）罩压力支持辅助通气治疗慢性呼吸衰竭急性加重患者陈荣昌，曾运祥，黎毅敏，等中华结核和呼吸杂志，1992，15：285-287成功应用NIPPV无创-有创通气的关系问题无创通气的指征问题无创通气的操作问题无创通气时的特殊问题无创-有创通气的关系无创、有创通气具有相同的正压通气原理肺内压正 0 负吸气 吸气 吸气呼气 呼气 呼气肺内压吸气 吸气 吸气呼气 呼气 呼气正 0 负无创、有创通气的区别 呼吸机与患者的连接方式两者的根本区别： 呼吸机与患者的连

2、接方式不同 无创通气：以口/鼻面罩和患者相连有创通气：需建立有创人工气道（气管插管或气管切开）这是正确理解和掌握无创通气的基本点无创通气和有创通气优劣的比较无创通气不建立有创人工气道呼吸机相关肺炎等严重并 发症明显减少患方易于接受上、停呼吸机调节余地大无法提供有效的气道管理不能确保高度的、精确的 通气支持水平无创通气的指征问题无创通气应用时机的把握（1）患者需要正压通气不太需要有创人工气道的保护和支持时 应用无创通气无创通气应用时机的把握（2）无创通气有创通气非机械通气行无创通气的基本条件行无创通气时要求患者具备一些基本条件神志清楚，合作治疗无需人工气道保护（气道分泌物、误吸）血流动力学稳定无

3、影响使用鼻/面罩的面部损伤无创通气在急性呼吸衰竭中的应用对COPD急性加重的治疗最富于成功经验在支气管哮喘急性发作中的应用 在ALI / ARDS中的应用 早期有限使用在充血性心力衰竭合并呼吸衰竭中的应用 是较好的适应证COPD急性加重应用无创通气COPD并呼吸衰竭的原因根本原因：气流受限可 导 致：肺过度充盈、PEEPi常 并 存：呼吸肌疲劳-耗竭常见诱因：支气管肺部感染-痰液引流不畅何时使用无创通气？COPD急性加重早期插管上机后行序贯通气策略早期应用无创正压通气治疗急性加重期慢性阻塞性肺疾病的多中心前瞻性随机对照研究中华医学会呼吸病学分会全国无创机械通气协作组Control group(

4、n=155)NIPPV group(n=155)P Age (yr)70.37.669.29.60.272COPD history (yr)21.811.519.911.10.134RR (bpm)23.64.124.44.50.091HR (bpm)96.712.599.115.70.135pH7.3490.0567.3380.0540.082PaCO2 (mmHg)64.911.467.213.70.113PaO2 (mmHg)55.618.558.621.30.198PaO2/FiO2 ratio25375252670.810FVC (ml)128361012585830.741FEV1

5、 (ml)6284326224260.911APACHE II10.73.511.23.80.236无创通气组与对照组患者的基础状况早期应用无创正压通气治疗急性加重期慢性阻塞性肺疾病的多中心前瞻性随机对照研究中华医学会呼吸病学分会全国无创机械通气协作组气管插管率在A组和B组之间的比较A组（对照组）B组（无创组） P值汇总分析15.2%(26/171) 4.7%(8/171) 0.002分层分析pH7.3026.7%(8/30) 7.0%(3/43) 0.042pH7.3012.8%(18/141) 3.9%(5/128) 0.015序贯机械通气的理论序贯机械通气的概念概念以两种方式实施正压通气

6、缩短有创通气时间无创向有创的切换点是关键欲行序贯通气，需有无创通气Invasive MVPositive pressure ventilationNoninvasive MV序贯通气的应用范围在慢性呼吸衰竭急性加重，特别是COPD中取得良好效果Nava S, Ambrosino N, Clini E, et al. Noninvasive mechanical ventilation in the weaning of patients with respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease. Ann Inte

7、rn Med, 1998,128:721-728.Girault C, Daudenthun I, Chevron V, et al. Noninvasive ventilation as a systemic extubation and weaning technique in acute-on-chronic respiratory failure. A prospective randomized controlled study. Am J Respir Cri Care Med, 1999,160:86-92.中华医学会呼吸病学分会全国无创机械通气协作组.以“肺部感染控制窗”为切换

8、点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的多中心前瞻性随机对照研究.Ferrer M, Esquinas A, Arancibia F, et al. Noninvasive ventilation during persistent weaning failure: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:7076.序贯通气在其他急性呼吸衰竭中的应用研究较少两项RCT得出不利结论Noninvasive positive-pressure ventilation for poste

9、xtubation respiratory distress: a randomized controlled trial. Keenan SP , et al. JAMA. 2002 , 287:3238-44. Noninvasive positive-pressure ventilation for respiratory failure after extubation. Esteban A, et al. N Engl J Med. 2004,350:2452-60.无创通气不能降低再插管率及死亡率COPD呼衰及心源性肺水肿病例比例较低拔管后出现病情恶化才应用无创通气序贯通气在COP

10、D中的实施序贯通气在COPD更具必要性及可能性COPD急性加重行有创通气的患者需要逐步撤机(weaning)的比例达3567逐步撤机使“带管”时间延长无创通气在COPD急性加重期取得良好疗效“肺部感染控制窗”作为序贯通气切换点肺部感染控制窗 pulmonary infection control window，PIC window出现“PIC窗”时痰液引流问题已得到较好解决严重呼吸衰竭得以纠正仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常出窗后继续有创通气可能招致VAPPICVAPPulmonary Infection肺部感染控制窗的判断标准支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影痰量较前明显减少，痰

11、色转白或变浅，黏度降低并在II度*以下同时至少伴有下述指征中的1项外周血白细胞计数低于10000个/mm3 或较前下降2000个/mm3以上 体温较前下降并低于38C*姜超美, 白淑玲, 孙继红,等. 建立人工气道后痰液粘稠度的判别方法及临床意义. 中华护理杂志, 1994,29:434. 以肺部感染控制窗为切换点行序贯通气的要点合理应用抗生素、有效的气道管理“朝思暮想”地去发现PIC窗细致的临床观察在“窗”出现的早期拔管拔管后立即使用无创通气规范的无创通气操作以“肺部感染控制窗”为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的多中心前瞻性随机对照研究中华医学会呼吸病学分

12、会全国无创机械通气协作组组别例数年龄 （岁）性别（男/女）COPD病程（年）体温 （。C）心率（次/分）呼吸频率（次/分）序贯通气组4767.610.428/1920.510.037.00.910816268常规通气组4369.77.532/1121.012.237.00.810818265P值0.2770.9720.8420.8720.9320.984组别平均动脉压（mmHg）pHPaCO2 （mmHg）PaO2 （mmHg）外周血白细胞计数（个/mm3）APACHE序贯通气组94187.200.1103227867109234537217常规通气组94147.200.11002870741

13值0.9530.9030.5880.9720.4500.057序贯通气组与对照组患者基础情况以“肺部感染控制窗”为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的多中心前瞻性随机对照研究中华医学会呼吸病学分会全国无创机械通气协作组序贯通气组和常规通气组的有关医疗指标对比组别例数有创通气天数总机械通气天数VAP发生例数院内死亡例数住ICU天数序贯通气组476.44.413.37.631128常规通气组4311.36.211.36.21271611P值0.0000.1010.0060.0190.047无创机械通气的操作 成功操作的原则循序渐进床旁监测充分

14、交流行无创通气前的准备工作维护保养好呼吸机，保证其处于备用状态滤网的清洗，更换 呼吸机、管路、鼻/面罩配套 人员培训面 罩面罩是否合用是无创通气治疗成败的关键因素之一呼气装置及漏气孔平台型呼气阀漏气孔常用的呼气装置选择合适的病人适合行无创通气的患者可以尝试无创通气的患者不宜行无创通气的患者患者教育接受无创通气的必要性行无创通气后可能出现的问题及相应措施 强调：尽可能长时间行无创通气 不能因无创通气而影响排痰 教会患者和家属如何迅速摘下面罩适应性连接准备工作 患者半卧位、选择合适的鼻/面罩和呼吸机三个步骤 1、将面罩正确置于患者面部 2、连接、开动呼吸机 3、正确地用固定带固定鼻/面罩 三个步骤

15、间紧密配合，勿使鼻/面罩漏气参数调节 低 高、逐步调节初始EPAP 4cmH2O IPAP8-12cmH2O， 经过5-20分钟逐步增加至合适的水平通气效果判断呼吸困难症状缓解辅助呼吸肌动用消失/减少可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰呼吸频率及心率减慢SpO2及血气指标改善床旁监测鼻/面罩与面颊接触部位是否漏气人-机协调性判断主要是指患者呼吸气时相与呼吸机高低压力转换是否一致望、闻、问、切通气效果及时调整、与患者交流终止无创通气的标准出现如下情况需加用有创人工气道的保护和支持行无创通气后2小时内呼吸困难症状无缓解，指标无改善出现呕吐、严重上消化道出血气道分泌物增多，排痰困难出现低血压、严重心律失

16、常等循环系统异常表现无创通气的撤机较有创通气更为灵活无创通气时的特殊问题漏 气 问 题动力系统控制系统Expiratory port无创呼吸机的结构特点漏气是无创通气时的固有问题可允许漏气+非允许漏气=总漏气无创呼吸机的漏气补偿流速补偿基线补偿00初始基线调整后基线漏气量增加BiPAP VisionDrager Evita 4没有漏气补偿机制的呼吸机不适用于无创通气关于BiPAP是通气模式的名称是一个注册商标BiPAPS、BILEVEL等与之同义BiPAP=PSV+PEEPBiPAPBIPAP患者不能耐受鼻/面罩所致的不适感IPAP水平不合适 EPAP水平不合适 触发及切换不灵敏排痰不畅 误吸血流动力学不稳定 意识状态、基础肺功能等过差调整还是停用与无创通气操作有关的几个问题给氧 温湿化 重复呼吸：100-200ml 镇静剂的使用CO2潴留所致意识障碍无创通气应用中的“模糊性”无创通气给予患者更多的自主权要求医-患间在短时间内建立相互尊重、相互信任的关系无创