关节镜下陈旧性胫骨髁间棘骨折的治疗

1、关节镜下陈旧性胫骨髁间棘骨折的治疗【摘要】探究关节镜辅助下陈旧性胫骨髁间棘骨折的治疗。方法15例陈旧性胫骨髁间棘骨折患者，15个膝，分为两组。一组采用关节镜下钢丝固定；一组采用关节镜下胫骨髁间棘骨折清理并重建前穿插韧带。观察骨折愈合情况和膝关节稳定性并行Lyshl膝关节评分评价疗效。结果钢丝固定组有6例型3例，型3例，胫骨髁间棘骨折清理并重建前穿插韧带组有9例型2例，型5例，型2例，随访时间：1038个月平均18个月。钢丝固定组有1例术后3个月发生固定钢丝断裂，其余5例均于术后68周愈合，膝关节稳定性两组无差异。术后6个月Lyshl膝关节功能评分：钢丝固定组为90.93.2，胫骨髁间棘骨折清理

2、并重建前穿插韧带组为96.23.5，两组比拟有统计学差异P0.05。结论陈旧性胫骨棘骨折多由新颖骨折治疗不及时或治疗不当演变而来；对于型以上的陈旧性胫骨髁间棘骨折或者受伤后时间较长的陈旧性胫骨髁间棘骨折患者，采用关节镜下胫骨髁间棘骨折清理并一期施行前穿插韧带重建手术，具有治疗时间短、膝关节功能恢复快、临床疗效好等优点。【关键词】胫骨髁间棘骨折陈旧性骨折关节镜治疗Keyrds：Tibialeinenefrature;ldfrature;Arthrspy;TreatentPringle在1907年首先描绘了胫骨髁间棘骨折，由于运动伤和交通事故伤的不断增多，该类骨折的发生率呈不断增高的趋势，占整个前

3、穿插韧带anterirruiateligaent，AL损伤的14%。胫骨髁间棘骨折多因外固定不当，治疗不及时或漏诊等延误治疗而演变成陈旧性骨折。随着关节镜技术的日益成熟及完善，微创条件下采用钢丝、不可吸收尼龙线、克氏针和空心螺钉等内固定受到推崇1,2，并获得了很好的效果。但对于陈旧性胫骨髁间棘骨折采用以上治疗方法却存在着较高的不愈合率。作者于2022年5月2022年11月对egers型、型及型陈旧性胫骨髁间棘骨折患者15例，分别采用关节镜下钢丝固定和关节镜下胫骨髁间棘骨折清理并重建前穿插韧带。现报告如下：1资料与方法1.1一般资料1.2治疗方法本组病例采用两种方法治疗。第1组为关节镜下钢丝固定

4、组，共6例型3例，型3例。治疗方法：1关节腔清理，膝前常规置关节镜及进水管，去除膝关节内外侧沟黏连束带及髁间窝和髌上囊增生纤维组织。让髁间棘骨折充分暴露在关节镜的视野下，并彻底松解黏连的膝关节，使之伸屈达正常位；2骨折的处理，陈旧性胫骨髁间棘骨折其骨折断端间均有大量纤维结缔组织。用髓核钳和刨刀清理纤维结缔组织和骨折断端的硬化骨，直至显露出正常骨组织。尽量保存前穿插韧带附丽处(髁间棘)的骨质；3骨折固定，将膝屈曲60用探钩或持物钳于镜下试行复位，假设复位良好，那么将AL胫骨定位器自膝前内侧入口送入关节腔，分别于骨床的前内、外侧边缘，钻直径为1.5的骨隧道，并用硬膜外穿刺针沿骨隧道穿入关节内。拔出

5、内芯后将钢丝套沿针管引入关节腔，两隧道分别引入钢丝套后，将固定用钢丝分别套入钢丝套头内，自关节内引向胫前皮肤外，镜下骨折复位并调整固定钢丝位置尽量使其位于骨折块前方。拉紧钢丝，随后在胫骨内侧，钢丝尾端处作一个约2长的纵行皮肤切口，将钢丝两尾部挑入切口内，拉紧伸膝，检查骨折块位置良好，固定可靠后，将钢丝拧紧打结固定。第2组为关节镜下胫骨髁间棘骨折清理并腘绳肌肌腱重建前穿插韧带组，共9例型2例，型5例，型2例。治疗方法：1关节腔清理，同上法并且将挛缩或吸收的AL及骨折块去除；(2)取半腱肌肌腱制备移植物，屈曲膝关节约90。自胫骨结节内侧1.5、远侧0.5开场，向远侧作一个23长的纵行切口，浅筋膜下

6、钝性别离，显露鹅足。顺缝匠肌走行切开缝匠肌腱膜约3，在该腱膜内侧面探及股薄肌和半腱肌肌腱，用直角钳将半腱肌肌腱钩出，将扩展成为膜状的半腱肌肌腱止点端连同骨膜切下。向近侧游离半腱肌肌腱至肌腱肌腹交界处，用肌腱剥离器切取肌腱。将取下的肌腱剔除附着的肌肉组织，等张状态下编织缝合成四股，测量其总直径。并将其预牵张；3胫骨隧道的建立，屈膝90，AL瞄准器放入关节内，瞄准器臂平行于胫骨平台，尖端固定于AL残端前方纤维上，尽可能使导针的出点位置位于AL残端中心处稍偏后内，在胫骨结节内侧1.5，胫骨平台下3.5左右向AL瞄准器尖端钻入导针，再根据移植物的粗细程度选定适宜的环钻沿导针向髁间棘钻入，制作胫骨隧道；

7、4股骨隧道的建立，膝关节屈曲90，导针经胫骨隧道打入股骨端，在股骨髁间窝(左膝1点，右膝11点处)打入导针，股骨髁间窝的进点位置尽可能向后接近过顶处，根据移植物的粗细程度选定适宜的环钻沿导针经胫骨隧道在髁间窝底部钻制股骨侧骨道，从股骨髁干交界处的前外上方直至穿透骨皮质使骨道贯穿于软组织；5重建AL，引入制备的半腱肌腱，放置于适宜位置后，于膝关节屈曲45位，将半腱肌腱在骨隧道外打结固定，缝合加强。1.3术后处理和随访所有患者术后应用镇痛泵。患膝弹力绷带包扎2d，长腿夹板固定，根据引流液情况12d拔除引流管。术后第1周，鼓励患者主动伸屈关节，股四头饥腘绳肌等长收缩训练以及髌骨推移训练，休息时用夹板

8、固定在伸膝位；第24周渐进的膝关节活动度训练，活动范围要求到达090，可以伸直位局部负重下地行走，第3周开场本体感觉训练；第56周去除保护支具，按照穿插韧带重建后的康复方法开场各种灵敏性训练。粉碎性骨折或术中固定不很可靠的，各种活动度训练及下地负重时间适当推延。1.4统计学处理采用t检验，对术后6个月随访时两组患者的膝关节Lyshl评分进展统计学分析。P0.05为差异有统计学意义。转贴于论文联盟.ll.2结果所有患者术后无伤口、关节感染，无皮肤坏死或创口延期愈合，无小腿骨筋膜室综合征出现。住院时间614d，平均10d。术后随访1038个月，平均18个月。2.1骨折愈合情况根据X线片判断骨折愈合

9、情况，钢丝固定组6例中5例均于68周愈合，愈合率为83.33%。例术后个月发生固定钢丝断裂，骨折仍未愈合图1。2.2膝关节稳定性术后6个月，钢丝固定组除钢丝断裂的外，另5例Lahan试验，ADT试验均阴性，KT-1000测量仪检测2例患者有+1、+3向前移位增加。胫骨髁间棘骨折清理并重建前穿插韧带组9例Lahan试验，ADT试验均阴性，KT-1000测量仪检测2例患者有+3向前移位增加。2.3膝关节整体功能术后6个月，钢丝固定组和胫骨髁间棘骨折清理并重建前穿插韧带组Lyshl评分分别为90.93.2分和96.23.5分。统计学分析显示两组评分比拟，差异有统计学意义P0.05。3讨论陈旧性髁间棘

10、骨折多由新颖骨折治疗不及时或治疗不当演变而来。本组病人中仅有1例女性患者是由于认识不当及恐惧手术，直到伤后6年才行手术治疗。以往对、型骨折都倾向于保守治疗，闭合复位失败或移位明显的型骨折才考虑手术复位。胫骨髁间棘撕脱骨折非手术治疗常导致膝关节内两种病理改变：(1)骨折块移位致前叉韧带松驰；(2)止点抬高移位畸形愈合。临床上出现膝关节的不稳定和膝关节反复积液，关节疼痛及伸膝障碍等称之为股骨髁间窝前叉韧带撞击现象。再者由于石膏固定时间长而产生关节僵硬、关节內黏连、股四头肌萎缩，最终影响关节功能。图1钢丝固定组例患者术后个月发生固定钢丝断裂图1a、1b为该例患者关节镜下钢丝内固定术后X线片；图1、1

11、d为个月复查X线片发生固定钢丝断裂，胫骨髁间棘骨折未愈合。对于闭合复位成功与否只能从影像学资料得到证实，而关节镜探查结果与此存在差异，这是产生髁间棘骨折治疗不当的主要原因。Kher3等治疗80例青少年胫骨棘骨折，其中内侧半月板前角嵌入在骨折块下36例，膝横韧带嵌入6例，外侧半月板前角嵌入1例；在型骨折中半月板嵌入的发生率为26%(6/23)，而型骨折到达65%(37/57)，这是以往闭合复位失败或发生骨不连的原因，如不及时治疗，其结果终将演变成陈旧性骨折。因此目前的观点，对此类骨折应尽早行关节镜探查、骨折复位固定，同时处理创伤所导致的关节内合并伤4，即便型骨折，经关节镜探查，血肿清理，将更有利

12、于关节功能的恢复，防止陈旧性骨折的发生。既往切开手术创伤大，制动及康复时间较长，关节黏连发生率高。而通过关节镜手术具有手术创伤孝术后康复快、并发症少等优点，还可同时探查合并伤5。目前膝关节镜下胫骨髁间棘骨折的固定多采用缝线、克氏针和螺丝钉等方法。缝线在通过骨隧道及打结过程中有出现断裂及拉紧程度有限的缺点。空心拉力螺钉操作简便，力学固定较为合理，可产生无骨痂生成的骨性愈合，骨折端的加压作用使骨折端接触面间产生摩擦力，这种摩擦力具有一定抗旋转作用，同时有不易损伤骨骺板的优点。但螺钉不能施力过大，否那么会引起骨折块的迸裂，适于骨折块较大情况下，同时必须有器械的配合。钢丝固定那么能有效控制拧紧的程度，

13、且简单易行，使内固定更为可靠6，但不能选择过细的钢丝。本组病例中陈旧性胫骨髁间棘骨折经关节镜下钢丝固定有6例患者，5例均于术后68周愈合，愈合率为83.33%。其中1例型术后个月发生固定钢丝断裂，骨折仍未愈合，并再次行关节镜下清理前穿插韧带重建手术。作者考虑由于陈旧性胫骨髁间棘骨折块小，关节镜下骨折端清理有限；骨折复位内固定后，在膝关节的功能活动中假如骨折未完全愈合，内固定的钢丝承受较大的生物力学作用，容易发生断裂。另外，作者考虑到陈旧性胫骨髁间棘骨折，即使复位内固定后，愈合仍具有一定的困难。尤其对于粉碎性骨折，极有可能在骨折的同时已造成韧带实体的严重损伤，镜下可发现髁间窝内充满纤维条索状物，

14、此时即使骨折复位愈合，韧带纤维已无功能，后期需要行前穿插韧带重建手术，才能保持膝关节的稳定性1。对这类病人应当主张去除骨折块及损伤的韧带组织，并一期施行前穿插韧带重建手术，术后进展早期功能锻炼，这样有利于膝关节功能更全面的恢复，也为患者缩短了治疗时间，减少了屡次手术的痛苦。本组病例中钢丝固定组和胫骨髁间棘骨折清理并重建前穿插韧带组术后6个月Lyshl评分分别为90.93.2分和96.23.5分。两组评分比拟，差异有统计学意义P0.05。说明对于本组病例中采用关节镜下胫骨髁间棘骨折清理并重建前穿插韧带术，更促进膝关节功能恢复。综合以上，作者认为对于型以上的陈旧性胫骨髁间棘骨折或者受伤后时间较长的

15、陈旧性胫骨髁间棘骨折患者，采用关节镜下胫骨髁间棘骨折清理并一期施行前穿插韧带重建手术，具有手术创伤孝临床疗效好、膝关节功能恢复快、治疗时间短等优点。【参考文献】1ReyndersP，ReyndersK，BrsP.Pediatriandadlesenttibialeinenefratures:arthrspiannulatedsrefixatinJ.JTraua，2002,53(1):49-54.2常青，黄迅悟，关长勇，等.胫骨髁间嵴撕脱骨折关节镜下内固定治疗J.中国矫形外科杂志，2022,12(5):73-74.3KherS，iheliLJ，GerbinP,etal.Tibialeinenefraturesinhildren:prevalenefenisalentrapentJ.AJSprtsed，2022,31(3):404-407.4LubitzJH，ElsnS，GuttannD.PartII:arthrspitreatentftibialplateaufratures:interndylareineneavulsinfraturesJ.Arthrspy，2022,21(1):86-92