2022年医院医保办工作职责明细

1、第PAGE10页共NUMPAGES10页2022年医院医保办工作职责明细1.医保办在院领导和医院医保管理小组领导下开展工作，负责医院医保工作的日常事务，切实维护医患双方的利益，确保医保制度的规范、顺利的实施。2.医保办日常管理工作范围:医农保病人的门诊管理、住院管理、转院管理、医疗事故管理、药品管理、特殊检查(用药)审批、超定额非常规病人审批、财务核算、计算管理等及其他与医保工作有关的事务(如医保政策宣传、解释)。3.切实加强医农保病人的医疗管理，规范执行医农保政策，对医农保病人要避检查人、证、卡,相符，才可刷卡配药或住院，如有不符合则扣留医保IC卡，并通报市医保处。4.严格执行医保病人首诊负

2、责制，坚持因病施治，做到合理检查、合理治疗，杜绝人情方、大处方，坚决杜绝医保药品调换，严格掌握医保病人住院、转院指征。5.定期检查与平时抽查相结合，及时处理医保服务工作中的违规违纪现象，把医农保服务纳入科室或个人年度考核，采取奖优、罚劣。并根据违规事情造成的影响大小，实行一票否决。6.加强医农保政策宣传，积极营造良好的医保氛围，设置“大病医疗保险政策宣传栏”和大病医疗保险投诉箱”及时刊出医保政策信息动向，强化规范医务人员对医保西策和“三目录”知识的理解和执行，注重社会效益和经济效益双丰收，使医农保病人满意在我院。7.加强与市医保处的协商沟通工作，及时传达市医保处的相关文件和信息动态，收集上报医

3、农保病人的想法和疑惑，做到让政府满意、群众满意、医院满意。2022年医院医保办工作职责明细（二）一、自觉遵守国家法律、法规，认真学习中华人民共和国社会保险法、新工伤保险条例及本区域医保规定，时刻牢记:以参保人员的利益为重，全心全意为参保人员服务。二、负责医保政策、医保规定宣传，定期组织科室人员学习医保政策及本区域医保通知精神。三、负责监管门诊、住院参保人员用药治疗情况，住院参保人员的病历、医嘱及费用清单要求一致性，及时提醒、督促科室医师合理用药，合理检查，合理治疗。四、参加医务处组织每周一次医疗查房工作，查看住院医保病人合理用药及检查治疗情况，并负责对住院医保病人进行身份、医疗卡、病历本对照抽

4、查工作。五、负责医保诊疗目录的代码匹配上传工作、医保药品目录代码匹配上传帮带工作、每日医保数据上传对账工作以及医保相关事项。六、负责我院参保病员医疗费用个人支付、统筹金支付和公补金支付核查对照工作，每月向各区域医疗保险机构申请核拨上月份医疗费用事项。七、按照我院医保管理规定，对各区域医疗保险剔除的部分医保费用，实行科室及人员责任制，以促进医保管理为断完善。八、负责与地方医疗保险机构的工作协调，组织指导科室开展地方参保病人的就医管理。医保及新农合人员在我院就医结报政策.一、城镇职工基本医疗(一)住院结报:1、起报线:_元，第二次住院起报线减半:_元;2、结报比例:3、一次性住院超过_天的，以_天

5、为一个结算周期。(二)普通门诊结报:参保病人门诊起报标准_元，发生医疗费累计_元以内，可报_%，超过_元至_万元部分，在即可报_%，退休可报_%，_周岁以上人员可报_%;_元万以上部分，以上人员均可报_%(三)特殊病种门诊结报:二、城镇居民基本医疗(一)住院结报:1、起报线:_元，第二次住院起报线为:_元;2、结报比例:3、一次性住院超过_元的，以_天为一个结算周期。(二)普通门诊结报:成年人、未成年人普通门诊首次参保结报_%，连续参保结报_%。(三)意外伤害门诊结报:未成年人意外伤害门诊医疗费用超过_元以支付_%，最高支付额以_元为限。(四)特殊病种门诊结报:成年人特殊病种门诊结报:_%;未

6、成年人特殊病种门诊结报:_%。三、新型渔农村合作医疗(一)住院结报1、起报线:_元，第二次住院起报线减半:_元;2、结报比例:3、一次性住院超过_元的，以_天为一个结算周期。(二)普通门诊结报:我院属新农合市级定点医院，暂不运行新农合普通门诊结算。(三)特殊病种门诊结报:1、起报线:_元，第二次特殊病种门诊费用结算取消起报线;2、一次性特殊病种结算周期不超过_天。2022年医院医保办工作职责明细（三）1.医保工作在医保办主任的领导由医保办专职工作人员负责各类医保患者的挂号、划价、收费、出入院结算、费用清单打印等工作。2.积极宣传和认真执行各类医疗保险政策及制度，宣讲有关规定。3.参保人员住院时

7、，会同住院部责任医师和护士审核就诊的医疗保险对象是否人、证、本(卡)相符，验证后方可办理住院手续。4.协助医保办主任定期或不定期对各类参保住院患者进行随访，严禁冒名顶替和挂床住院。5.审核医疗保险有关处方、检查、化验、住院诊治等医疗行为是否符合规定。6.定期对医院的医保运行情况进行检查，要求各类医保住院患者的护理等级、病程记录必须与疾病相符，结算清单与发票相符。7.严格控制平均住院床日和均次住院费用，不能超范围收取费用。8.负责各类医保患者转诊、转院、特殊检查、特殊治疗的初步审核，并提出意见，报医保办主任审批后上报。9.负责离退休干部医疗项目、药品的初审并提供优质服务。严格按规定管理离退休干部

8、的门诊和住院费用及诊疗项目的使用。10.及时接收、发送信息、文件，及时报送病历、门诊处方、报表等，定期与医院财务处核对帐目，及时收回各类参保人员的费用。11.每周定时开启门诊的医保患者投诉箱，如有投诉必须及时核查、处理。_支持和配合各科室的医保各项工作。13.完成院领导交办的其它工作。2022年医院医保办工作职责明细（四）一、认真贯彻执行医疗保险法律、法规及政策，建立健全本院医疗保险管理工作的规章制度。积极配合县社会医疗保险事业处和乡镇办事处人社所的工作，主动接受医疗保险监管员、人社所和县医保处的监督和检查，并结合医院实际运行情况提出工作意见或建议。二、主动学习、宣传医保有关政策及法律法规，提

9、高自身业务素质，热情接待前来办理事务的参保人员，耐心解答来电、来访咨询，解答有关政策、法规要清楚明确。三、建立并维护医疗保险业务的基础管理工作台帐、业务资料及内部档案管理资料，力争做到记录清晰，保存完整，存放有序，查阅方便。四、及时主动地向主管领导反馈医保工作运行情况，协调好本院各科室的医保工作。五、根据医疗保险工作的有关规定，了解各科室实际情况并指导医疗保险工作，核实、认定参保患者身份、对临床医师进行有关医保政策的指导、考核医疗服务质量等，规范医疗行为，确保医疗安全，树立医院良好的社会形象。六、认真执行医疗保险三个目录，指定专人负责管理和结算报销工作。做好计算机网络的管理和维护，保证系统正常

10、运行，及时向县医保处上传各类数据。七、每月向医保处和人社所上报监管员考勤记录和工作情况。八、认真履行曹县基本医疗保险定点医疗机构医疗保险服务协议，切实加强医疗保险服务管理。2022年医院医保办工作职责明细（五）1、配合各医保中心，加强医保病人的费用管理，做好医保病人医疗费用审核与控制工作，维护医院的正当经济利益。2、与医保中心建立良好的协作关系，热情接待各医保中心工作人员的来访及参保人员的咨询、投诉。3、上传下达医保政策及有关医保文件，根据医保政策的不断调整，进一步完善和制定医院内各岗位的医保管理规章制度。4、负责与选择我院为定点医疗服务机构的省内外各级医疗保险基金管理中心签定服务协议。5、配

11、合医院各部门做好信息反馈工作，做到发现问题及时，改正问题及时，总结经验及时，汇报问题及时，确保我院医疗保险工作健康发展。6、按照各医保中心特殊病种门诊和家庭病床的标准，做好各医保病人特殊病种门诊和家庭病床的初审工作。7、热情接待选择我院为定点医院的异地安置人员，并负责盖章。南苑医院医保办公室工作规范一、工作职责:1.根据北京市医保中心的相关政策，制定本院的相关制度和规定，并进行检查和监督。2.负责审核全院参保患者住院费用申报的审核。3.负责本院医保信息系统的监督、检查。4.负责全院医保费用定期对比增长的原因分析，并制定整改措施。5.负责下属社区站医保工作的检查、监督、指导。6.负责对全院科室进

12、行医保日常工作的检查及医保知识的培训。7.接受上级领导对我院医保工作的检查和指导。二、工作目标:控制我院医疗保险费用的不合理增长。三、服务宗旨:为全院各个科室、社区站和广大参保人员提供优质的服务、一流的工作质量，快捷的办事效率。南苑医院医保办公室工作人员行为规范一、职业道德规范:1.语言文明，态度和蔼，礼貌待人。2.热爱本职工作，努力进取，不断钻研业务。3.熟练掌握医保政策，并能够正确运用到工作中。4.遵纪守法，廉洁办公，接受监督和检查。二、行为规范:1.不断学习有关法律、法规及相关的业务知识，认真贯彻执行医保相关文件中的规定及精神。2.工作态度端正，注重工作效率及结果，作到优质服务，接受社会

13、监督，公示监督电话。3.严格按照医保工作流程办事，遇到特殊情况给予耐心的解释。4.严格执行院内的各项规章制度，作到衣帽整齐，礼貌待人，热情服务，解释耐心。5.保持办公室环境整洁，定期清洁，文件及各种办公用品摆放有序，树立良好形象。三、文明用语及服务禁语:1.文明用语:您好、请坐、对不起、请稍候、您还有不明白的吗?您明白了吗?您有不明白的可以随时咨询、您慢走、再见。2.服务禁语:不知道、不清楚、急什么、我就这样有意见找领导、下班了明天再来、为什么不早点来、外面等着、你问我、我问谁去。四、工作期间四不准:1.不准在上班期间打私人电话，半私事。2.不准在上班时间看报、看小说，杂志。3.不准在上班时间

14、聊天，吃零食、干与工作无关的事情。4.不准对来访患者态度蛮横，有问不答。五、处罚:凡违反上述规定者依照南苑医院的处罚条例给予通报批评及经济处罚。南苑医院医保办公室主任职责1.根据市医保中心的精神，制定南苑医院医保规定，并进行检查。2.负责参保患者住院费用及公费医疗患者门诊和住院费用的审核。3.负责我院参保患者住院费用定期对比增长的原因分析，并制定整改措施。4.负责社区站医保工作的检查、监督和指导。5.定期对各科室进行医保及公费医疗日常工作的检查及问题汇总，并制定整改措施。6.坚持因病施治，合理用药，合理检查，杜绝浪费。7.负责本院医保信息系统的监督、检查。8.积极协助上级领导来院检查指导工作。

15、南苑医院医保办公室科员职责1.负责我院所有医保患者住院费用的汇总和申报。2.负责我院所有公费医疗患者门诊及住院费用的汇总和申报。3.协助主任对全院进行医保日常工作的检查。4.认真执行医保办公室的工作职责。2022年医院医保办工作职责明细（六）一、根据城市职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议和离休干部医疗统筹定点医院服务协议负责拟定本院对市、县医保病人及离休干部医疗保险管理工作计划，经主管院长审批后组织实施。二、认真执行医保政策和各项管理标准，定期检查管理制度和协议执行情况，及时向主管领导汇报，并提出改进措施，不断完善各项医保管理制度和工作流程。三、负责医保政策的宣传、落实和管理工作，及时掌握新政策，做到上传下达。四、负责与市医保中心结算医院垫付的医保范围费用。五、负责离休干部专项工作的督导、检查、费用审查、建帐报销工作。六、负责每季度重症慢性病专项工作的审查、组织鉴定、费用申报工作。七、负责市级领导干部的医疗保健工作及相关手续的办理。八、每月对各相关科室进行考核并按奖惩制度执行。2022年医院医保办工作职责明细（七）1、落实基本医疗保险、公费医疗政策和相关规定，实施上级医保中心布置的各项工作。2、负责北京市卫生局的“总控”及单病种管理工作。3、负责北京市海淀区属公务员医保制度改革的贯彻实施。4、建立、健全本院医疗保险、“总控”工作的管理规章制度。5、负