医疗机构各项管理制度大全5篇

1、第 PAGE15 页 共 NUMPAGES15 页医疗机构各项管理制度大全5篇 医疗机构各项管理制度篇1 医院医疗安全(不良)事件的报告与管理是发现安全隐患、防范医疗事故、保障患者安全、保护患者利益的重要措施。为实现卫健委提出的患者安全目标，落实医疗安全(不良)事件主动报告机制的建立与完善，依据医疗质量管理办法(国家卫生和计划生育委员会令第10号)、医疗质量安全事件报告暂行规定(卫医管发20_)4号)、医疗纠纷预防和处理条例(国务院令第701号)、关于进一步加强患者安全管理工作的通知(国卫办医发(20_)5号)、中国医院协会团体标准中国医院质量安全管理(T/CHAS 10-4-6-20_)的相

2、关要求，特制定本制度。 一、目的 建立健全医疗安全(不良)事件报告和预警制度，完善医疗安全(不良)事件的主动报告机制，及时发现医疗不良事件、安全隐患，对医疗安全信息、不良事件进行分析、反馈，促进医院管理体系、运行机制与规章制度的集成创新，以推动我院医院管理质量持续改进，切实保障医疗安全。 二、定义 医疗安全(不良)事件是指临床诊疗活动和医疗机构运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 三、等级划分 根据中国医院协会发布的团体标准中国医院质量安全管理第4-6部分：医疗管理医疗安全(不良)事件

3、管理的要求，结合我院质量与安全工作实际，将医疗安全(不良)事件分为以下四个等级。 I级事件(警讯/警告事件)：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成的永久性功能丧失。包括但不限于中华人民共和国侵权责任法、国务院医疗事故处理条例中界定的一、二级医疗事故，原卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定中规定的特大医疗质量安全事件、重大医疗质量安全事件以及医院内部相关管理文件规定的事件。 II级事件(不良后果事件、差错事件)：在医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的集体与功能损害。包括但不限于中华人民共和国侵权责任法、国务院医疗事故处理条例中界定的三、四级医疗事故，原卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定中规

4、定的一般医疗质量安全事件以及医院内部相关管理文件规定的事件。 III级事件(无后果事件、临界差错)：虽然发生了错误事实，但未给机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复的事件。 IV级事件(隐患事件、未遂事件)：由于及时发现，错误在实施之前被发现并得到纠正，未造成危害的事件。 四、事件分类 共分为11类(详见附件1),包括医疗管理类事件、护理管理类事件、药品管理类事件、医技管理类事件、输血管理类事件、器械管理类事件、院内感染管理类事件、职业防护管理类事件、信息管理类事件、后勤管理类事件、治安管理类事件。 五、报告原则 (一)强制性：I、II级不良事件属于强制性报告范畴，报告

5、原则应遵照国务院医疗纠纷预防和处理条例(国务院令第701号)、卫健委重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定执行。 (二)自愿性：IILIV级不良事件属鼓励报告的范畴，医院各科室、部门和个人有自愿参与(或退出)的权利，提供信息和报告是报告人(部门)的自愿行为。 (三)保密性：本制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密，报告人(部门)可通过系统选择匿名上报，相关科室与职能部门将严格保密。 (四)非处罚性：报告内容不作为对报告人、被报告人(部门)或其他相关部门的违规处罚依据。 (五)公开性：对事件信息及其结果在医院内定期通过相关职能部门进行分析、讨论、共享，用于医院和科室质量持续改进

6、。但对报告人、被报告人及其单位信息保密。 六、报告方式 电话报告、面对面报告、信息网络报告。 七、报告时限 应遵循早发现、早报告的原则，ITI级事件应立即电话报告，24小时内通过不良事件管理系统报告;III-IV级事件应在发生后48小时内通过不良事件管理系统报告。 八、适用范围 适用于在医院发生的与患者、职工安全相关的不良事件与隐患，含药品(化妆品)不良反应/药物滥用事件、医疗器械不良反应、输血不良反应、院内感染个案报告及非计划再次手术等。凡医院内与患者、职工安全相关的部门、科室、人员均适用，医院鼓励全院职工主动、自愿报告院内发生的医疗安全(不良)事件。 九、奖惩措施 (一)鼓励自愿报告，对及

7、时阻止I、II级医疗安全(不良)事件发生的报告者，经调查核实后给予报告人500元现金奖励。 (二)主动报告I、II级不良事件者给予报告人40元/例的奖励，主动报告III、IV级不良事件者给予报告人20元/例的奖励;虽主动报告但仍引起纠纷造成赔偿者，视情节轻重在医院相关规定要求当事人赔偿比例的基础上减少其赔偿比例。 (三)对于I、II级不良事件隐瞒不报者，一经查实视情节轻重给予300-500元/例的处罚，若因此造成医疗纠纷引起赔偿，视情节轻重在医院相关规定要求当事人赔偿比例的基础上增加其赔偿比例。 (四)科室不良事件年上报例数每百张床位不低于20例，年不良事件上报例数排名前三的科室给予1000元

8、/科的奖励，年上报例数不足每百张床位20例的科室分别扣除科主任、护士长安全奖500元/人。 十、组织管理 (一)医院医院质量与安全管理委员会全面负责医院安全(不良)事件的管理与监督工作。下设办公室在质量控制办公室，质量控制办公室除负责不良事件管理系统的维护工作外，应定期对全院职工进行不良事件相关知识培训，监督全院各临床科室、职能科室对医疗安全(不良)事件管理的落实情况，每季度对发生率高或情节严重的不良事件，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，必要时提交医院质量与安全管理委员会或院办公会讨论。 (二)职能科室应设专人负责医疗安全(不良)事件的管理工作，每月对不良事件上报的质量及内容进行审核并将

9、不良事件上报人员奖励的名单上报至质量控制办公室。运用质量管理工具对已上报不良事件的成因进行分析讨论、制定整改措施并对事件的结果及整改情况进行追踪评价。 (三)各科室应按要求上报不良事件发生的时间、地点、经过、结果并记录发生原因、处理情况、改进措施等。每月组织科室人员召开医院安全(不良)事件讨论会(格式见附件2),针对严重的不良事件(I、II级不良事件)进行讨论，分析事件发生的根本原因、制定整改措施并严格落实，科主任为科室医疗安全(不良)事件管理的第一责任人。 (四)本制度自下发之日起执行，既往相关制度作废，质量控制办公室负责对本制度解释。 医疗机构各项管理制度篇2 为更好的控制医院感染，提高医

10、务人员预防与控制医院感染工作的积极性，实现医院感染工作过程监控，提升我院感染预防与控制工作的质量，经感染管理委员会研究决定，特制定本考核办法。 一、考核对象主要为各临床科室监控小组，尤以监控医师与护士为侧重。 二、考核细化，每季度汇总向各科反馈结果，年终进行全年考核汇总。 三、功能科室考核与设备科、药事办的索证检查结果将以书面形式通报相关科室并呈送相关领导处。 四、坚持质量持续改进的方式，每季度感染管理科必须提出改进措施。 五、根据考核资料年终的汇总结果，评出感染监控优秀科室三名，同时评出优秀感染监控医师与护师各三名。 六、优秀科室第一名奖励2000元，第二名1500元，第三名1000元。优秀

11、监控医师、护师各三个等级为第一名奖励800元，第二名奖励600元，第三名400元。 七、对于得分未到各自总分一半的予以全院通报批评。 八、各科考核由感染管理科具体实施。 医疗机构各项管理制度篇3 为使我院控烟活动深入开展，给广大患者和医务人员营造一个无烟、清洁、健康的工作和就医环境，特制定本制度，请全院职工严格遵照执行。 一、本院员工应自觉拒绝烟草，积极控烟。对自愿戒烟的员工，由医院免费提供戒烟服务和戒烟药品。对成功戒烟的员工，由支部提出申请，经控烟办公室审核后，医院给予全院表彰和一定金额的奖励，同时发放证书，并在院内网站上进行宣传。 二、本院员工应自觉遵守控烟相关规定，进入医院后不得在院内非

12、吸烟区吸烟。如经发现，首次予以批评教育，第二次给予严重警告，以后每发现一次扣罚当事人50元，并在全院通报批评，同时扣除所在科室当月控烟奖励款，取消科室、科主任及其本人年度评优资格。 三、凡本院员工发现本科室或其它科室的.员工在院内非吸烟区吸烟并劝阻无效时，可向控烟办巡视督导组报告，督导组经现场察看属实，即对吸烟者进行处罚。对报告人予以一定金额的奖励，奖励款由罚款中支出。 四、进行无烟科室评比。 1.控烟办公室每周一次对医院各科室进行控烟情况检查，并记录。 2.支部控烟工作小组每周不定期对科室进行控烟情况检查，并记录。 3.控烟巡视员每天不定期对所属包干区域进行控烟情况检查，并记录。 4.所有的

13、检查情况每月1次汇总到控烟办公室，控烟办公室对检查情况进行分析，并对控烟工作做得出色的科室给予全院公开表扬，授予“无烟科室”流动红旗，该评比与年终考核和中层干部绩效挂钩。获得年度“无烟科室”流动红旗的科室年终评先时优先。 五、科室管辖范围内发生吸烟现象或发现烟蒂，或本科室员工违反控烟规定，由该科主任负监管失察之责，对该科室公开批评，扣除该科当月的控烟奖，并要求在规定时间内予以整改。 医疗机构各项管理制度篇4 一、奖励 科室医院感染管理工作认真，各项医院感染控制措施落实到位，完成下列医院感染管理工作要求的给予奖励(奖励金额50500元，具体奖励方法见详细方案)。 1、认真执行医院感染管理工作制度

14、，严格按规范进行操作，医院感染病例24小时之内报院感科,无漏报。 2、认真执行手卫生规范，手卫生依从性95%，正确洗手率95%。 3、配合院感科进行每年的医院感染现患率调查，现患率10%。外科清洁手术切口部位感染率0.5%。抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率30%，合理使用抗菌药物。 4、医院感染管理小组每季度召开一次会议，组织学习医院感染相关知识，研究本科室消毒隔离、医院感染控制、抗菌药物合理使用等工作，有记录。每月对本科室医院感染控制工作进行自查(内容：无菌技术操作、手卫生、院感病例漏报、医疗废物分类、环境卫生等)，有记录。 5、监控医师每周检查医院感染病例漏报情况;监测护士每周检查各种

15、感染管理登记本，要求登记和监测项目齐全、合格、有效。 6、医疗废物管理按医院制定的医疗废物管理制度及措施执行，符合要求。 二、罚则 科室医院感染管理出现下列问题，作为质控考核扣分依据，根据医院相关规定给予经济处罚(扣款50500元，具体奖励方法见详细方案。) 1、医院感染病例每漏报1例扣个人奖金50元。 2、按卫生部多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)的要求，出现多重耐药菌不报告或不采取相应措施的;使用抗菌药物前不留标本送检。 3、感染管理小组不能发挥监、控、管作用：每周不做院感质控自查、每月不进行院感内容知识学习、每季不开会讨论总结本科室院感管理问题的。(查记录) 4、未执行医务人员

16、手卫生规范;洗手方法不正确的。 5、医疗废物分类不清、利器盒复用或对利器不采取防损伤措施以及因此造成保洁员利器损伤的。 6、病区卫生差(监管不到位)。 7、医生进行外科换药时不戴口罩、帽子、无菌手套。 8、接受上级检查时出现问题，并给医院造成不良影响的，示情形给予处罚。 医疗机构各项管理制度篇5 一、总则： 1、为确保医院工作质量和正常工作秩序，强化医院管理，健全内部监督约束机制，在职工中牢固树立“以病人为中心，以医疗质量为核心”的服务宗旨，以经济杠杆为手段，从严治院，充分调动全院职工的积极性和创造性，全心全意为人民健康服务。结合医院实际，特制定本制度。 2、本制度适用于各部门、科室及全体员工

17、。 4、本制度面前，人人平等。 二、奖则： 奖励对象：各部门、科室及个人。 奖励方式：以精神奖励为主(通报表扬、授予先进工作者、文明科室称号等)，适当给予奖金或奖品。 奖励时间：随时奖励和年终奖励相结合。 1、在工作中能顾全大局，能正确对待各种复杂事件，并能及时采取应变措施，使事件得到妥善处理的给予奖励。 2、维护医院利益，勇于揭露损坏医院利益行为，除为揭发人保密外，给予相应奖励。 3、提出合理化建议，采纳后给医院带来显著经济效益，根据效益情况给以一次性奖励。 4、科室或个人得到新闻媒体正面报道表扬，分别给予200元奖励。 5、收到患者书面表扬信或锦旗给予50100元。 6、爱护医院财产，精心

18、维护设备，勤俭节约，有突出表现者给予奖励。 7、工作中及时发现重大事故苗头，阻止了事故或严重差错的发生，使医院或病员免受重大损失、给予相应奖励。 8、敢于管理、善于管理，在提高医院或科室服务质量，成绩突出者给予奖励。 9、在突发事件及重大医疗抢救工作中，能服从命令、忠于职守、临危不惧、救死扶伤，取得较好社会效益的科室或个人给予奖励。 10、为维护医院形象，能正确对待个别病人或家属的偏激行为，忍受委屈，经院务会讨论后给予奖励。 11、全年工作中成绩突出，被评为先进工作者，给予表彰和奖励。 12、参加医院组织的各种竞赛等活动获得前三名者，分别给予奖励。 13、坚持财经制度，维护财经纪律，敢于抵制歪风邪气，避免较大资金流失，给予奖励。 14、在后勤服务工作中认真、热情、及时为临床服务，在节支方面做出较大成绩给予奖励。 15、凡在正式报刊、杂志发表论文的，市级奖励100元、省级奖励200元国家级奖励300元。 16、在医疗服务中，坚持优质服务，尊重服务对象，乐于助人，甘于奉献，深受群众表扬的或拒收红包的科室和个人给予奖励。 三、罚责： 1、不遵守劳动纪律，上班迟到、早退、矿工、串岗、干私活、会私客、吃东西、喝酒、输液、看电视、听音乐、睡觉、聊天、拿科室电话聊天