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护士延续执业注册健康体检表体检医院名称:XX性别XX号工作单位出生地既往病史家族史身高厘米裸眼视力眼矫正视力左眼疾色觉听力耳疾左耳鼻及鼻窦鼻咽嗅觉喉咽喉粘膜口牙及牙龈腔舌呼吸次/分脉搏发育及营养神经及精神内肺及呼吸道科心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他体检日期:年月日出生日期近期二寸免冠正面民族婚否半身彩色照片体重千克(盖体检医院公章)医师意见:右签名:年月日右医师意见:签名:年月日医师意见:签名:年月日次/分血压/mmHg医师意见:签名:年月日皮肤淋巴结医师意见:头、颈甲状腺外脊柱四肢签名:科肛门生殖器其他年月日胸透或胸X片签名:辅助心电图签名:检查肝功能签名:附报血常规签名:告单尿常规签名:结果(请在以下项目序号前打“”表示体检结果):体1、良好2、一般3、有精神病史4、色盲5、色弱6、双耳听力障碍7、传染病传染期8、其他残疾或功能障碍检9、有慢性病:心血管病;脑血管病;慢性呼吸系统病;慢性消化系统病;慢性肾炎;结核病;糖尿病;其它慢性病(具体):结如属上述结果第6、7、8项之一者,请具体说明:果(体检医院盖章)主检医师签名:年月日(对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的

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