诊所 病人安全管理概论

1、診所 病人平安管理概論台中安康暨管理學院許國敏 教授.大 綱前言古老醫療事故的法律現代醫療事故人皆會犯錯平安事件、事故系統觀病人平安體制實地查証與基層執業經驗診所病人平安課題與對應結語.關鍵語:醫療事故醫療事件警訊事件醫療過失、 疏失醫療糾紛事件(案件).前言(一)92年2月衛生署病人平安委員會成立。93年度推展病人平安五大目標94年度推展病人平安六大目標提昇用藥平安 、落實院內感染控制、提昇手術正確性、提昇病人辦識的正確性、預防病人跌倒。 鼓勵異常事件通報.前言(二)92年10日23日公告:診所平安作業參考指引93年4月29日公告:中醫醫療院所平安作業參考指引由醫院推廣至診所 醫院:體制全面

2、建構診所:作業面標準化 .病人平安定義病人在接受醫院診療過程中免於發生未預期的平安上遭致傷害的事件或事故，順利達成預期之醫療目標。.潛在之疾病傷害減輕、痊癒疾病傷害醫療殘廢死亡醫療之功能發病康復治療惡化正常安康疾病傷害不测.臨床醫療行為=必要之惡=危險之行為=Peril醫療環境=危機、風險(危險)四伏之狀況因子=Hazard事件(Incident)=未呵斥明顯傷害之行為過程與結果事故(Accident)=呵斥明顯傷害之行為過程與結果RISK醫療行為=危險行為.社會、文明種族生存生命維持思索、學習檢討養成平安習性构成平安文化建構平安體系平安文化.哈姆拉比Hammurabi憲法以牙還牙、以眼還眼典

3、故之由來公元前1750年(約三千餘年前)巴比倫(現伊拉克) Hammurabi國王頒訂法條共282條假设傷瞎他人兒子之眼，則傷其眼(196條)假设傷他人之牙，則傷其牙(200條).哈姆拉比Hammurabi憲法假设手術治療胜利，給銀10(西克)215條假设賤民，則給銀5(西克)216條假设奴隸，則給銀2(西克)-217條假设手術致死，或致瞎，則切其手-218條假设手術致奴隸死，應賠同格之奴隸219條有醫療即有醫療事故與刑罰、民事賠償.存於法國魯布列博物館之HAMMURABI石碑.美國病安三大事件 1、Betsy Lehaman事件37歲 1994年11月波士頓Dana Farber Cance

4、r Institute; Endoxan過量注射死亡。2、Willie King事件51歲 1995年2月佛州Tanpa市大學社區醫院Rolando Sanchez醫師誤切右下肢，11天後拔錯另一呼吸治療病人氣管插管致死。3、Ben Kolb事件7歲 1995年12月13日佛州Stuart市Martin Memorial Hospital, Epinephrin當成Lidocain致死。.IOM報告之震撼與影響1999年11月美國National Academy of Science所屬Institute of Medicine(IOM)提出“To Err is Human:Building

5、a Safe Health System報告書.2001年3月續提“Crossing the Quality Chasm:A New Health System for the 21st Century報告.呵斥醫界極大之衝擊.醫療事故何其多住院病人:2.93.7%藥物為因之死亡比例 住院:1854 門診:1131 可預防之事故:58%70%每年死於醫療事故:四萬四千人九萬八千人 車禍死亡:四萬三千四百人 乳癌死亡:四萬二千三百人 AIDS死亡:六千五百人.日本醫療事故1999年1月11日：橫濱市立醫科大學心臟瓣膜手 術及肺細胞切除術病人之誤換1999年2月：東京都立廣尾醫院整型外科在中指 滑

6、膜切除術後病人誤將去除鄰床傷 口之消毒劑注射而死亡.2000年日本媒體醫療事故報導事件(一)4/27東京都癌研讨會附屬醫院 3倍量抗癌劑致死(隔三週誤為連續三天)5/14東京醫科齒科大學醫院 安息藥量0.5mg誤指示為5mg6/8東海大學醫學部附屬醫院 心臟病人點滴輸液過量致死6/29市立豐橋市民醫院 注射器感染一女性病人敗血症死亡7/4國立筑波大學附屬醫院檢 檢體物誤換行肺癌切除手術7/6橫濱市立大學醫學部附屬醫院 腹腔內手術遺留紗布.8/11日本大學板橋醫院 誤將降血壓劑為葡萄糖液致死8/25城南福祉醫療協會大田醫院 接錯氣切管10/7琦玉醫科大學綜合醫療中心 醫師處方錯誤女高中生致死10

7、/17國立療養所高松醫院 腸阻塞病人，手術行不用要的小腸切除手術10/21神戶大學附屬醫院 手術中裝錯儀器缺氧死亡10/23三艰苦學醫學部附屬醫院 醫師誤將A型血液輸予O型病人致死2000年日本媒體醫療事故報導事件(二).11/1產業醫科大學醫院 手術病人誤將棉球留置腹腔再手術11/2公立學校共濟組合近畿中央醫院 出生第四天新生兒誤予10倍量之抗生素11/7新瀉縣之癌症中心醫院 誤切除另側無癌症之乳房11/19鹿兒島縣立大島醫院 因護士聯絡錯誤O型病人輸入B型血死亡11/22高岡市民醫院 PC操作錯誤，將肌鬆弛劑(Saxin)誤為(Saxizon)致死亡12/3新瀉大學醫學部附屬醫院 發現在過

8、去10年曾有5件手術將紗布遺留體內2000年日本媒體醫療事故報導事件(三).人皆會犯錯 .高低平恍 惚睡 眠.意識狀況新作業確認步驟熟习作業中間無意識意識集中SkillBaseRuleBaseKnowledgeBase任务(作業)情況與意識狀態之關係.平安(事件)事故系統觀 .事故(傷害)與事件理論1931年HEINRICH理論1:29:30055萬案例分析300件near miss 1969年 BIRD理論1:10:30:600175萬案例分析600件near miss 1975年JAMES&PIERSON理論1:3:50:80:400100萬案例分析400件near miss 129300

9、重傷害(死亡)輕傷害無傷害事件110600重傷害輕傷害無傷害損失事件30財物損失13400重傷害輕傷害事件80財物損失50緊急處理.平安事故發生的要因不平安狀態背景要因人的要因Man管理的要因Management設備機器的要因Machine環境的要因Media不平安行動傷害發生異常狀況無傷害現場的要因【 INCIDENT 】Near miss【根源】【根本缘由】 【直接缘由】【 ACCIDENT 】(平安事故)管理系統缺失.傷害風險人Man設備器材Machine 藥材衛材Material環境Environment管理制度ManagementSoft wareEnvironmentHard wa

10、reLive wareManagement.醫療事件及事故之處理事故發生事件發生系統缺失WHY為什麼會發生？處罰WHO誰呵斥？大事化小小事化無ACTION對策為何？責任導向缘由導向【YES】WHAT發生什麼事？ HOW該怎麼對應？改善防止【NO】.日本厚生省統計、年發生(事件)數約為病床數之四倍事件(Incident)(Near miss)之發掘與對應，重於事故(Accident)之事後檢討事件、事故之檢討分析.要因分析法(一)4M1E Man :教育訓練、平安認知、意識及作業技艺知識 Machine :儀器設備操作、維護保養 Material :藥材衛材管理舆运用 Method :作業處置方

11、法 Environment:醫療作業環境、消防、平安環境 Management:PDCA或TQM.SHEL Model S = SoftwareH = HardwareE = EnvironmentL = Liveware(M=Management)要因分析法(二)mHSLELSLELH.實地查證案例一、所見事況某以呼吸治療為中心業務之地區醫院外包清潔人員重複运用病房感染性及非感染性廢棄物渣滓筒之小渣滓袋，手部戴手套接觸內容物，手套成為散播病原菌之媒介病房任务人員視而不見習以為常。院內病人平安講習不同日期不同課程之紀錄照片，講員不同但黑板上之課程名稱皆一样。出席人員簽到多以印章簽之。查證確認該

12、院院內感染率高，已被列入主管機關輔導對象.實地查證案例二、省思與檢討 治標：洗手治本委外人員教育訓練委外契約招標規格之檢討平安文化之植根落實員工教育訓練經營者之理念、價值與管理制度之建立.診所執業的經驗62年代夏季手術後連續感染、錯怪護士消毒、刷手不佳之經驗(百密一疏亦無知)92年評審北部某參賽品質獎醫院新生兒ICU空調不符標準空氣標準:美國FED ST20913;0.5umP/ft3 1-10-100-1000-10000-100000以Class表示。IS0 FDIS14644以0.1umm3 18級表示7級=Class10000HEPA高效率過濾網:0.3um浮遊粒子過濾99.97% T

13、B菌0.3um正負壓及流向等.平安管理(風險管理)體系之建構組織：委員會組織(中央);小組 組織(各部科)人員：專任 ;兼任事件通報系統、事故通報系統、作業監察系統.資料分析、改善機制.作業規範、手冊、指引、標準書之修訂.資訊系統之運用、人員教育訓練、平安文化之培植相關委員會組織間之聯繫整合 .病人平安體制表示圖院務會議病人平安委員會醫療品質委員會執行小組Case AnalysisIncident Reporting System Risk ManagerTQMEBM醫療品質審查小組TQIP推動小組標準化管理委員會(對策研擬、作業改善)(異常訊息之傳遞)滿意度調查小組品管圈 推動小組提案審查小

14、組實證醫學推動小組實證臨床路徑審查小組Walk Round(巡迴輔導)Event Report事故報告醫行室申訴埋怨處理系統申訴埋怨處理系統訊息.Incident Report 系統操作說明.Incident Report 系統操作說明.四次項中任選一項點選其細項即可此項可提供您填寫藥物名稱或运用時間等,例如：Voren 1Amp qd但電腦卻點成Voren 1Amp qid.申訴埋怨顧客之聲 系統化蒐集多元窗口之訊息分析檢討、改善、說明 对比事件報告訊息處理(品質改善) 預防重於治療.診所病人平安之實務課題有限人力、財力、空間、時間。資訊情報缺乏。援助體系資源缺乏。對應之方:認知、共識、平安文化之培育(教育訓練、內部溝通,送訓參訓、回饋同仁)。管理制度化、作業標準化(合理、適用化);指引、手冊、標準書、規範之訂定與確實執行。發覺(掘)異常、通報共謀改善與修正制度標準方法。.診所平安作業參考指引內容:1.通則2.護理平安作業3.藥事服務平安作業4.病歷管理作業5.感染控制措施6.檢驗作業7.放射診斷平安作業8.手術室平安作業9.麻醉平安作業10.恢復室平安作業11.產房曁婴兒房平安作業督導(輔導)項目:1.普通環境2.醫療作業平安3.藥事作業平安4.感染控制平安5.檢驗平安作業6.產房暨婴兒室平安作業7.手術室平安作業8.放射平安作業.中醫醫療院所平安作