2022医学课件便-血-中-医-疾-病-查-房-3月

1、内二病区中医护理查房 便 血 中 医 疾 病 查 房第一页，共五十页。病史汇报床号：10姓名 ：姚小明性别：男年龄： 56岁民族:汉族籍贯：湖州长兴住址：雉城镇曹家桥供史者：本人病史可靠程度: 可靠 入院日期：2022-03-07 14:07:00记录日期：2022-03-13 10:26:00第二页，共五十页。病史主诉: 患者，男，56岁，因“反复黑便三年，再发半月由急诊以“上消化道出血收住入院。现病史：患者3个月来反复黑便在本院住院治疗，最近一次于2022-11-23日至2022-11-23日住院治疗。住院期间诊断为“1.上消化道出血食管胃底静脉曲张破裂出血首考2.肝硬化失代偿期3.重度贫

2、血失血性4.脾切除术后，住院期间给予“抑酸护胃、止血及输血治疗，病情好转后出院。患者于半个月前再次出现黑便，颜色呈柏油样，量中等，每日约1-2次左右，伴有乏力、纳差、头晕、胸闷，无恶寒、发热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无呕血，为进一步治疗来本院急诊就诊，查“血常规：血红蛋白48g/L，红细胞计数3.15*1012/L，红细胞比积20.5%，血小板计数484*109/L.电解质正常。生化全套：总胆红素38.3umol/L，直接胆红素14.8umol/L，间接胆红素23.5umol/L，胸片：两肺纹理增多增粗，请结合临床。后急诊给予“泮托拉唑80mg静脉抑酸、蛇毒血凝酶1ml静脉止血，急诊拟“上

3、消化道出血收住入院。既往10年前因“外伤行“脾脏切除时发现“乙肝，并给予输血。有“肝硬化病史3年，1年前在湖州中心医院行“食管静脉曲张套扎治疗。第三页，共五十页。自患病以来，神清，精神软，纳可，夜眠欠佳，小便尚调，大便如上述，近期无明显体重增减。既往史：既往体质良好，既往10年前因“外伤行“脾脏切除时发现“乙肝，并给予输血。有“肝硬化病史3年，1年前在湖州中心医院行“食管静脉曲张套扎治疗。否认糖尿病、高血压病等内科疾病病史，否认肺结核等传染性疾病病史，否认食物药物过敏史。无长期用药史；无可成瘾药物；疫苗接种史不详。个人史：出生生长于原籍，居住较长地区：长兴 时间55年。否认疫水疫源接触史，无疫

4、区居留史。否认冶游史，预防接种随社会。有饮酒习惯，酒类：白酒，每天100ml，已饮20余年，已戒。有吸烟习惯，种类：香烟，每天10支，已吸30余年，未戒。职业：退休婚育史：适龄结婚，育一子，配偶及儿子均体健。家族史：父母无重大病，已故。一兄一妹均体健，否认家族性遗传病史、传染病史。发病节气：惊蛰第四页，共五十页。辅助检查体格检查 ：T：37.3 P:87次/分 R:20次/分 BP:119/64mmHg实验室检查：实验室检查：2022-03-06本院急诊血常规：血红蛋白48g/L，红细胞计数3.15*1012/L，红细胞比积20.5%，血小板计数484*109/L.电解质正常。生化全套：总胆红

5、素38.3umol/L，直接胆红素14.8umol/L，间接胆红素23.5umol/L特殊检查：2022-03-06本院胸片：两肺纹理增多增粗，请结合临床。专科情况：平车入科。神志清，精神软，贫血貌，眼结膜苍白，皮肤巩膜无黄染，皮疹、斑点瘀斑，颈软，无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率87次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，腹部见2处手术疤痕，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未及包块，肝脾下未及，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出，双下肢无浮肿。舌淡苔薄白，脉弱。补充及专科情况第五页，共五十页。概述便血是指血从肛门排出体外

6、，或在大便前后，或单纯下血，或与粪便混杂而下的病证。常因饮食劳倦、情志所伤、感受湿热之邪等，导致胃肠积热，热伤脉络；或瘀阻脉络，血不循经；或气虚不摄，血液外溢下渗而成。【范围】西医学中消化系统疾病，如消化性溃疡、出血性糜烂性胃炎、胃粘膜脱垂、食管与胃底静脉曲张破裂、胃癌、应激性溃疡、结肠息肉、肠套叠等病，以及某些血液病、急性传染病、肠道寄生虫病等出现便血时，均可参照本篇辨证论治。第六页，共五十页。病因病机饮食所伤饮食不节，过食辛辣醇酒致热积于胃，胃络受损，或恣食肥甘厚味，酿湿生热，蕴结胃肠，灼伤胃肠血络，或饥饱无度，饮食不节，损伤脾胃，脾气虚弱，失于统摄。总之，热灼血络或气不摄血，均可致血溢脉

7、外，下渗大肠而成便血。 情志失调忧思恼怒，情志过极，肝之疏泄失司，肝气郁滞，久那么气滞血瘀，瘀血阻滞，脉络瘀阻，血不循经，下渗肠道而为便血；或气郁日久化热，横逆犯胃，灼伤胃络以致血溢肠中而为便血。 劳倦过度劳倦伤脾，或久病体虚，脾胃虚弱，气虚不能摄血，血无所归，离于脉道，溢于肠中而成便血；假设脾胃亏损较甚，或由气损及阳，那么不仅脾胃气虚，而且阳气虚弱以致成脾胃虚寒，统摄无权之便血。 感受外邪感受湿热之邪，或湿浊蕴积，日久化热，蕴结肠道，肠道脉络受损，血液外溢而致便血。第七页，共五十页。病因病机发病热邪灼伤胃肠脉络及瘀血阻络所致之便血，一般发病较急；因气虚、阳虚所致便血，那么发病多较缓慢。 病位

8、主要在胃肠，与肝、脾有关。 病性有实有虚。实证以胃中积热或肝胃郁热为多，瘀血阻络亦常见。虚证那么多为脾胃虚弱。也有虚实并见者。 病势 因实热或脾胃虚弱所致之便血，多呈急性过程，但均易反复发作。反复出血不止者，可导致气血亏虚，甚那么气随血脱之危候。 病机转化便血属实证、热证者，假设迁延不愈，耗血伤气，那么可成虚实夹杂之证。脾胃虚弱之便血，可因气损及阳，而致脾胃虚寒。诸因所致便血，日久不愈均可致瘀血阻络，从而致热、湿、虚、瘀相兼为犯，缠绵难愈。出血量大者，可导致气随血脱之危象。第八页，共五十页。回病房后点评和讨论护理评估：是否全面？如何评估护理措施符合率健康教育落实情况护理书写符合率病人满意度第九

9、页，共五十页。问题一：中医护理评估方法？第十页，共五十页。四 诊-望神?灵枢天年篇?“失神者死,得神者昌.藉由观察病人的精神,可以概括得知五脏精气的盛衰和疾病的轻重从而预知吉凶.得神:目光明亮,面色莹润,言语清亮,反响灵敏,意识清楚是精气充足神旺的表现.失神:眼神呆滞,面色枯萎,言语含混不清,反响迟钝是精气损耗, 患病或体弱.假神:病危患者突然出現精神短暂好转的假象,此为临终之兆.第十一页，共五十页。四 诊-望 色观察病人的气色,中医认为十二经脉,三百六十五络气血皆上注於面.面色:青紫:肝,惊风,气血阻滞. 萎黃:脾,寒湿,黃疸,脾胃虚弱. 红赤:心,虚弱,湿热. 苍白:肺,虚寒,气虚. 暗黑

10、:肾,肾亏,阳气不振. 第十二页，共五十页。四 诊-望舌 苔色 白苔 表证,寒证 黃苔 里证,热证 灰苔 湿.热证 黑苔 热盛,寒证苔质厚薄：疾病初起,舌苔多薄 病邪传里或內有痰湿食滞者,舌苔多厚润燥：燥苔或糙苔,津液不能上承所致,多见热盛伤津或阴液耗损的病证. 滑苔,是水湿內停所致.膩苔：多为湿重的证象. 白膩苔為寒湿,黃膩苔為湿热光苔：正气亏虚或脾胃薄弱的证象 淡白舌主虚症、寒证、气血缺乏或阳虚第十三页，共五十页。四诊-切 診正常脈象:一息(一呼一吸)四至(每分鐘60-80次). 不浮不沉,柔和有力,節律一致.切診部位:橈動脈處,分為寸.關.尺三部份左手:寸-心 關-肝 尺-腎 右手:寸-

11、肺 關-脾 尺-腎(命門)第十四页，共五十页。病态脉的种类.状态及常见病证浮脉浅浮,轻触即得 表证,外感病初期沉脉深沉,重按始得 里证,脏腑疾病,內伤数脉脉搏速率快,一息超过五次 ( 每分钟超过90次) 热证迟脉脉搏速率慢,一息缺乏四次 ( 每分钟少于60次) 寒证洪脉脉形粗大,充盛有力 热盛之证細脉脉形細小如线 久病虚证弦脉脉搏硬而有力,如按琴弦 肝阳亢盛或肝气郁結,疼痛涩脉脉搏艰涩不利 气滯血淤,血少或伤精滑脉脉搏流利,圆滑有力 痰盛,食滯,发热结代脉 脉搏或快或慢,时有停止搏动气血虚衰,血淤,气滞第十五页，共五十页。问题二如何进行中医辩证？第十六页，共五十页。实证体质第十七页，共五十页。

12、虚证体质第十八页，共五十页。中医辨证实证：形体壮实，脘腹胀满，大便秘结，舌质红，苔厚苍老，脉实有力等寒证：怕冷喜暖，手足不温，舌淡苔白，脉迟等热证：口渴喜冷，身热出汗，舌红苔黄，脉数病位在脾胃，病性属虚。患者因先天禀赋缺乏，加之饮食不节出现脾气受损，脾气亏虚，脾不摄血，血溢脉外，故而解黑便；气血生化乏源故而乏力，气血亏虚，胃肠失却濡润，不容那么痛，且气虚气机不畅均可见胃脘部不适，故辨证为“脾不摄血。舌淡苔薄白，脉弱，皆属此象。因无下痢赤白脓血、里急后重感，故与“痢疾有别。无呕血，故与“吐血有别。第十九页，共五十页。辨证要点辨便血的颜色及性状根据便血的颜色及性状，常可为区分便血病性、病位提供重要

13、依据。关于这方面，?证治汇补下窍门便血?所言甚详：“纯下清血者，风也；色如烟尘者，湿也；色黯者，寒也；鲜红者，热也；糟粕相混者，食积也；遇劳顿发者，内伤元气也；后重便溏者，湿毒蕴滞也；后重便增者，脾元下陷也；跌伤便黑者，瘀也。此外，便血颜色黯红，或黑而量多，与大便混杂而下，其病位多在胃及小肠；便血颜色鲜红，或大便中带有血液，病位多在大肠、直肠。 辨病位一般主要在胃、肠，与肝、脾有密切关系。便血色紫黯或黑色，口臭口苦，胃脘灼热，苔黄，病位在胃；便血黯黑甚或紫红，伴脘胁胀痛，心烦易怒，苔黄，脉弦数或脘腹胀痛，胁下癥块，脉弦细涩，病位在肝胃；便血鲜红，肛门灼热，大便干结，苔黄或黄腻，病位在大肠；便血

14、紫黯或黑如柏油样，伴神疲乏力，面色少华，怯寒肢冷，舌淡，脉细，病位在脾胃。 辨病性便血色黯或紫红或鲜红，伴胃脘灼痛或脘胁胀痛，口苦口干或心烦易怒，或大便干结，苔黄或黄腻，脉弦或弦数者，病性属实证、热证；便血紫黯，伴脘腹胀痛，面色晦黯，胁下瘕块，舌质紫黯，脉弦细而干涩者，病性属实证，为瘀血阻络；便血紫 黯或黑如柏油样，脘腹隐隐作痛或不适，喜温喜按，神疲乏力，面色少华，怯寒肢冷，舌淡，脉细者，病性属虚寒。 辨危急重症大量便血，倾盆盈碗，色紫红或鲜红，或色黑如柏油样，量多，次数多，兼见面色及口唇苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷，心悸气短甚或昏厥，脉细数无力或微细欲绝，为气衰血脱之象，属危重证候，当采取急救措

15、施；便血量多，呈赤豆样或黯 红、鲜红色，伴剧烈腹痛、发热、起病急骤者，应考虑可能为急性出血性坏死性肠炎，采取急救措施；患者中年以上，反复便鲜血或大便带血与粘液，或大便次数增多，或便秘腹泻交替，或有里急后重，除考虑痢疾及痔疮外，还应高度警惕结肠或直肠的癌肿。第二十页，共五十页。治那么治病求本、正治反治、標本緩急、扶正袪邪、因時因地制宜便血之治疗以止血为首要。引起便血的原因有“热与“虚之分。凡因热所致者，应以凉血止血为主；因虚引起者，以益气摄血为主，酌加温涩之品。凡出血者，多有留瘀，因此，在凉血止血或益气摄血同时，均应适当加用活血止血之品，以祛瘀生新，使血止而不留瘀。调补脾胃、补脾摄血为治那么，“

16、归脾汤加减，目前患者禁食故方药暂缓。第二十一页，共五十页。结合该病例辩证及施护过程报告第二十二页，共五十页。辨证分型l肠道湿热病症便血鲜红，大便不畅或稀溏，或有腹痛，口苦，苔黄腻，脉濡数。证候分析湿热蕴结肠道，肠道脉络受损，以致便血。肠道传化失常那么大便不畅或稀溏，肠道气机阻滞，那么腹痛。苔黄腻，脉濡数为内有湿热之象。治法清化湿热，凉血止血。方药地榆散或槐角丸加减。地榆散以地榆、茜草凉血止血；栀子、黄芩、黄连清热燥湿，泻火解毒；茯苓淡渗利湿。槐角丸以槐角、地榆凉血止血；黄芩清热燥湿；防风、枳壳、当归疏风利气活血。两方相比较，地榆散清化湿热之力较强，而槐角丸那么兼能补气活血，可酌情选用。第二十三

17、页，共五十页。辨证分型2脾胃虚寒病症便血紫黯，甚那么黑色，腹部隐痛，喜热饮，面色不华，神倦懒言，便溏，舌质淡，脉细。证候分析脾胃虚寒，中气缺乏，统血无力，血溢肠内，随大便而下，故血色紫黯，甚至色黑。中虚有寒，寒凝气滞，健运失司，故腹部隐痛，汗热饮，便溏。脾胃虚寒，气血缺乏，故血色不华，神倦懒言，舌淡，脉细。治法健脾温中，养血止血。方药黄土汤加减。方中以灶心土温中止血；白术、附子、甘草温中健脾；阿胶、地黄养血止血。黄芩苦寒坚阴，起反佐作用。可加白芨、乌贼骨收敛止血，三七、花蕊石活血止血。阳虚较甚，畏寒肢冷者，加鹿角霜、炮姜、艾叶等温阳止血。第二十四页，共五十页。辨证分型3气虚不摄脾不摄血病症：便

18、血色红或紫黯，食少，体倦，面色萎黄，心悸少寐，舌质淡，脉弱。病程较长，久治不愈，反复出血，血色淡红，神情倦怠，心悸气短，头晕目眩，面色苍白或萎黄，纳差，舌淡苔白，脉虚弱治法：益气摄血。例方：归脾汤。白术、当归、白茯苓、黄芪炒、远志、龙眼肉、酸枣仁炒、人参、木香、炙甘草益气补血，健脾养心。主治：心脾气血两虚证。心悸怔忡，健忘失眠，盗汗，体倦食少，面色萎黄，舌淡，苔薄白，脉细弱。2脾不统血证。第二十五页，共五十页。诊疗方案 二级护理，便血护理常规，流质饮食，测血压4/日，陪客一人 完善各项检查。西医以抑酸以及营养支持治疗，根据病情变化调整用药。中医治那么以调补脾胃、补脾摄血为治那么。 归脾汤加减，

19、目前患者禁食故方药暂缓 方药：白术3克当归3克白茯苓3克黄芪炒3克远志3克龙眼肉3克酸枣仁炒3克人参6克木香1.5克炙甘草1克 煎服方法：上方加水500ml，煎30分钟，取汁300ml，分两次口服，日一剂。治疗中存在出血加重，失血性休克，心源性猝死、恶性心律失常、心梗、重症肝炎、肝性脑病、肝肾综合征、肝肺综合征等并发症发生，必要时予内镜下介入治疗及手术治疗，家属表示理解。第二十六页，共五十页。诊疗经过治疗经过：3月8日血红蛋白48g/L,红细胞计数3.15*1012/L，输红细胞悬液2.5u改善贫血。3月9日查血常规 血红蛋白61g/L,红细胞计数3.39*1012/L，白细胞5.49*109

20、/L,中性粒38*109/L,淋巴细胞2.15*109/L,患者咽痛，予抗感染治疗。3月11日，归脾汤加减，共5贴，2次/日，上方加水400ml冲服，分两次口服，每日一剂。白蛋白29.5g/L，补充人血白蛋白。第二十七页，共五十页。护理评估出血的部位、方式、量、颜色、性质及伴随病症。有无不良生活习惯，有无机械损伤消化道、泌尿道、皮肤等情况。饮食习惯、卫生习惯、发病经过、病程长短。生活自理能力及心理社会状况。辩证分型：肠道湿热、气虚不摄、脾胃虚寒。第二十八页，共五十页。入院时的护理问题与措施第二十九页，共五十页。临证施护病室宜安静、整洁，定时开窗通风，便血量多且伴有头晕者，应卧床休息。站立起床动

21、作宜缓慢。观察并记录便血量、性质、颜色、时间、及时留取大便标本送检。假设经保守治疗24小时以上仍末止血，或合并其他疾病，考虑手术治疗者，应及时做好术前准备。1.胃肠积热证 卧床休息，减少活动，防止疲劳。 注意观察便血的时间、量、色、质。 第三十页，共五十页。临证施护2.脾胃虚寒证1患者素体虚弱应卧床休息，注意保暖，防止感受风寒之邪。2出血期间嘱患者平卧，在床上大小便，不要用力，便后用温水帮助擦洗干净，肛周涂以油脂以保护皮肤。3配合针刺中脘、百会、足三里、三阴交、脾俞、等穴位。也可选用耳穴压豆肾上腺、皮质下、神门等穴。以到达健脾止血。4出血初止不可大意，仍需加强观察。 3.脾不摄血证：吐血缠绵不

22、止者要注意卧床休息，不能过于劳累，以免加重吐血病症。平时可遵医嘱配合针刺疗法，取合谷、内关、足三里、涌泉、脾俞、梁门等穴，或耳针肾上腺、皮质下、神门等穴。第三十一页，共五十页。饮食指导如便血量较多者，应予禁食，血止或出血减少者给予清淡、易消化、少渣、富有营养的流质或半流质，少量多餐。忌煎炸、油腻、过热、生硬、辛辣、刺激性食物，戒烟、酒。1.便血实热证，平时常吃一些绿豆百合汤，鲜藕汁加食盐，各种果汁、菜汤、杏仁、茶、柿饼、黑木耳等具有清热、凉血、收敛止血之品2.大肠热结者，可服清热凉血通便药，平时多进食祛火的蔬菜，使大便软化易解、便血可止。脾虚者要加强营养，饮食上以高热量为主，不宜过凉，忌食生冷

23、瓜果。第三十二页，共五十页。情志护理 1.患者常因出血而感到紧张、忧虑、急躁，故需耐心抚慰和开导患者安心接受治疗和护理。2.从患者生活起居等方面多加照顾关心，告知本卷须知。第三十三页，共五十页。用药护理建立静脉通道，遵医嘱尽快补充血容量。作好配血、备血及输血准备,肝病出血者宜输新鲜血观察治疗效果及药物不良反响(血管加压素,奥曲肽三腔双气囊管压迫止血的护理第三十四页，共五十页。并发症的护理 休克(1)立即建立静脉通路，同时报告医师并做好抢救准备，遵医嘱采取相应的止血措施，如准备双气囊三腔管、止血药等。(2)绝对卧床休息，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止不必要的搬动。(3)密切观察生命体征及吐血的

24、色、质、量，并做好记录。第三十五页，共五十页。 相关知识【定义】上消化道出血是指屈氏Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及空肠吻合术后的空肠病变出血，是临床常见的急症。上消化道大量出血一般指在数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%。第三十六页，共五十页。护理诊断及合作性问题体液缺乏 与上消化道出血有关。活动无耐力 与失血后贫血、急性期禁食等因素有关。有窒息的危险 与血液或分泌物反流入气管有关。恐惧 与黑便等因素有关。潜在并发症 血容量缺乏。第三十七页，共五十页。一般护理休息与体位： 1活动性大出血时，绝对卧床休息2保持呼吸道通畅，呕吐时头

25、偏向一侧，及时给予吸氧。饮食护理少量出血可适当进冷流质。大量出血者暂时禁食，出血停止后2448h，给予温凉流质、半流质及易消化的软食，并应少量多餐。食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，止血后限制蛋白质和钠的摄入。平安防范 1当有活动性出血时，陪同入厕或暂时改为床上排泄 2床尾挂防跌倒等标识牌第三十八页，共五十页。病情观察观察生命体征、神志必要时行心电监护等；观察呕吐物、黑粪的色质量；观察皮肤和指甲的色泽，静脉充盈情况，肢体温度；记录出入量、每小时的尿量，尿量应30ml/h观察病人的全身病症，有无头昏、口渴、乏力、心悸等病症；定期抽血复查血象、血电解质、血气、大便隐血等估计出血量及速度： 大便隐血实

26、验+510ml 有黑便5070ml 呕血胃积血250300ml第三十九页，共五十页。中医养生保健【生活起居】生活起居有常，注意休息，防止过劳。养成良好的生活习惯，平素饮食宜清淡，多食新鲜水果，进食有规律，勿暴饮饱食。忌食辛辣生冷刺激之品，戒烟酒。注意个人卫生，保持大便通畅。防止外感邪气以耗伤正气，随季节气候变化及时增减衣被。第四十页，共五十页。中医养生保健【食疗康复】 血虚者 【黑豆塘虱鱼汤】 烹制：黑豆、陈皮洗净，稍浸泡；塘虱鱼挖去颈“花两侧均有和肠脏，洗净，置镬中慢火煎至两边微黄；猪瘦肉洗净，整块不用刀切，一起与生姜放进瓦煲内，参加清水2500毫升约10碗水量，武火煲沸后改文火煲2个半小时

27、，调入适量盐、油便可。此量可供34人用。第四十一页，共五十页。 气血亏虚 【黄芪红枣鳝鱼汤】 黄鳝250克，黄芪10克，陈皮3克，红枣3克，生姜5片。将黄鳝活杀，去内脏，洗净切段，再用开水除去血水，把黄芪、陈皮、红枣去核洗净；将全部用料放入锅内，加清水适量，武火煮沸后，文火炖1小时左右，调味即可服用。随量饮汤食肉。中医养生保健【食疗康复】第四十二页，共五十页。中医养生保健【饮食调护】 脾虚血亏 【 大枣羊胫骨糯米粥】 羊胫骨1-2根，大枣20枚，糯米100克将羊胫骨洗净，敲碎，加适量水煎取汤汁，去骨后与淘洗干净的糯米和去核的大枣一同入锅，用大火烧开后转用小火熬煮成稀粥，调味后即可。第四十三页，共五十页。中医养生保健【饮食调护】 气阴两虚 【冰糖炖海参】 水发海参50克 冰糖适量，将海参炖烂后，参加冰糖，再炖片刻即成第四十四页，共五十页。中医养生保健【针灸康复及自我按摩】对便血康复患者，可针刺或针灸足三里等穴，或采用北芪注射液、当归注射液等注射足三里等穴。病者可自行按摩，如擦丹田、搓肾俞等。第四十五页，共五十页。中医养生保健【疾病与饮食宜忌】【患病期间的饮食宜忌】 1生冷：脾胃虚寒腹泻患者所忌 2粘滑：脾虚纳呆，或外感初起患者所忌 3油腻：脾湿或痰湿患者所忌 4辛辣：内热证患者所忌 5腥膻：风热证