急性肾衰诊断思路

1、关于急性肾衰诊断思路第一张，PPT共五十一页，创作于2022年6月急性肾衰竭：以往的认识 是由多种病因引起的临床综合征。表现为肾功能在数日、数周内（ 2天 2周）急剧坏转，体内代谢产物潴留以及由此引起的水、电解质及酸硷平衡紊乱（多种临床表现）。 肾小球滤过率通常下降达正常值的50%以上，或在慢性肾衰竭的基础上又下降15%以上。 （Scr0.3 至 1mg/dl/d 或2.0mg/dl）第二张，PPT共五十一页，创作于2022年6月急性肾衰竭的常见病因急性肾衰1、血容量绝对不足 大出血 胃肠道丢失（呕吐、腹泻） 皮肤丢失（严重烧伤、大量出汗） 肾脏丢失（过度利尿、大量糖尿2、血容量相对不足 充血

2、性心力衰竭 败血症 肝衰竭 休克 心肺复苏或肾移植后3、肾血管阻力增加或闭塞 肾动脉栓塞 肾静脉血栓形成 药物性肾血流动力学障碍 肾前性肾实质性肾血管病双侧肾动脉狭窄或栓塞/肾静脉血栓恶性高血压溶血尿毒综合征原发或继发性肾小球疾病 急性感染后肾炎 急进性肾炎 恶性IgA肾病 狼疮性肾炎急性肾小管坏死肾后性双侧尿路梗阻 结石、肿瘤前列腺过度肥大急性肾间质疾病1、药物相关性 急性间质性肾炎2、感染性 肾皮质坏死 病毒感染缺血性 肾前性原因 持续存在 肾毒性败血症多脏器衰竭外源性肾毒素抗生素碘造影剂化疗药物重金属或化学毒素生物毒素内源性肾毒素血红蛋白尿肌红蛋白尿骨髓瘤蛋白尿酸结晶第三张，PPT共五十

3、一页，创作于2022年6月老年人常见的急性肾衰竭 应用ACEI/ARB时的危险因素 脱水或肾脏低灌注状态联合应用大剂量利尿剂或钙拮抗剂联合应用NSAID有明显的缺血性肾脏病有动脉粥样硬化性肾动脉狭窄第四张，PPT共五十一页，创作于2022年6月导致急性肾衰竭的药物类型常见药物类型各类抗生素解热镇痛药（NSAIDs）造影剂化疗药ACEI/ARB某些中草药不常见药物类型抗病毒药H2受体拮抗剂质子泵抑制剂调脂药物利尿剂/甘露醇/钙拮抗剂抗血小板药/抗凝药 第五张，PPT共五十一页，创作于2022年6月急性肾损伤（最新）定义48小时内血肌酐上升0.3mg/dl(25mmol/L）或较原先水平增高50%

4、；和/或尿量减少（0.5ml/kg/hr6小时，可排除梗阻性肾病或脱水状态） 第六张，PPT共五十一页，创作于2022年6月肾功能衰竭不可逆 4 周肾功能衰竭持续 3月高危阶段Risk损伤阶段Injury衰竭阶段Failure丢失阶段Loss终末期肾衰ESKDGFR下降 25% 或 Scr x 1.5倍 24 h尿量 50% 或 Scr x 2倍尿量 75% 或Scr 3 倍或 4mg/dl尿量 2周临床上无法用单一疾病解释ARF原因第二十一张，PPT共五十一页，创作于2022年6月急性肾衰竭肾活检的术前准备1、纠正贫血（Hb8g/L）2、纠正高血压（BP160/100mmHg）3、防止出血倾

5、向，术前可输新鲜血或血小板，术前、术后用止血药4、根据病情调节透析时数，尽量降低毒素水平 肾穿前24小时停止透析，鱼精蛋白中和肝素 肾穿后72小时不宜透析，特殊情况可作无肝素透析第二十二张，PPT共五十一页，创作于2022年6月急性肾衰竭诊断思路（4）有哪些影响预后的因素存在？急性肾衰竭少尿型或非少尿型？有无合并症或并发症存在？是否存在高分解状态？有无可治原发病因？第二十三张，PPT共五十一页，创作于2022年6月少尿与非少尿型ARF的不同特点 少尿型 非少尿型 常见病因 缺血 中毒、肾小球病尿量 400ml/d肾功能减退 严重 稍轻临床症状 严重 稍轻合并症 发生率高 发生率较低需透析治疗

6、多 少死亡率 50 30第二十四张，PPT共五十一页，创作于2022年6月急性肾衰竭常见合并症及并发症心功能衰竭肺部感染电解质紊乱（高血钾、低血钠低血钾、低血钠）代谢性酸中毒消化道出血、ARDS、DIC多脏器衰竭第二十五张，PPT共五十一页，创作于2022年6月ARF伴高分解代谢的临床特点 高分解代谢指征 BUN升高 ：每日 14.3mmol/L ( 40mg/dl) Scr升高： 每日 177 mmol/L ( 2mg/dl) 血钾升高： 每日 1-2 mmol/L 血HCO3-下降 ：每日 2-5 mmol/L高分解代谢常见原因 广泛组织创伤或严重感染 热量供给不足或伴有出血并发症 应用肾

7、上腺皮质激素第二十六张，PPT共五十一页，创作于2022年6月急性肾小管坏死的诊断及治疗第二十七张，PPT共五十一页，创作于2022年6月临床表现典型病程分三期：少尿期多尿期恢复期第二十八张，PPT共五十一页，创作于2022年6月临床表现（一）典型病程分三期： 少尿期： 典型:12周，长达6周少尿型（6.5mmol/L 低钠血症：稀释性多见(Na500ml始，可高达5000ml/d以上 持续13周 第三十四张，PPT共五十一页，创作于2022年6月临床表现（七）恢复期： 小管上皮细胞恢复长达数月 肾小球滤过功能多在3-6月内恢复第三十五张，PPT共五十一页，创作于2022年6月诊断（一）依据：

8、1.病史、临床表现、体征2.理化检查： 尿液：常规 pro+-+, 尿沉渣：肾小管上皮细胞、 上皮细胞管型、RBC、 WBC。 尿比重：1 滤过钠排泄分数： 1第三十七张，PPT共五十一页，创作于2022年6月诊断（三） 血液： 常规：轻、中度贫血 生化：Scr增长44.2umol/L.d, 高分解176.8 2umol/L.d, 钾5.5 2mmol/L.d, 钙、磷 血 ph1.5mm肾活检： 适应症无明显肾缺血、肾毒素导致 ATN的临床证据，需行肾活检。第三十九张，PPT共五十一页，创作于2022年6月治疗原则（一）纠正可逆的病因，预防额外的损伤 严重外伤 心衰 急性失血、体液丢失第四十

9、张，PPT共五十一页，创作于2022年6月治疗原则（二）维持体平衡 严格记每日出入量，入量前日尿量加 500ml/d，每日体重变化 第四十一张，PPT共五十一页，创作于2022年6月治疗原则（三）饮食和营养热量：147kJ/kg/d (1500kcal),脂肪、碳水 化合物蛋白质：0.8g/(kg.d) 优质蛋白尽量减少钠、钾、氯摄入第四十二张，PPT共五十一页，创作于2022年6月治疗原则（四）高钾血症处理 钾6.5 mmol/L 钙剂：10%葡萄糖酸钙10-20ml 纠酸：5%碳酸氢钠100-200ml 胰岛素：50%葡萄糖50ml+RI 10u 降钾树脂：15-30g/d 透析：第四十三张，PPT共五十一页，创作于2022年6月治疗原则（五）低钠血症：纠正过快可引起中枢神经脱 髓鞘、脑细胞损伤 纠正速度：急性：升高2.0-2.0mmol/L/h, 至 125mmol/L（135） 慢性：0.5mmol/L,不超过 125mmol/L第四十四张，PPT共五十一页，创作于2022年6月治疗原则（六）代谢性酸中毒处理 CO2-CP 6mmoL/L） 严重酸中毒(HCO3-21.4mmol/LScr442mol